Evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal en edad pediátrica en nuestro medio; cambios epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos
- Autores: Javier Martín
- Directores de la Tesis: Vicente Varea Calderón (dir. tes.), Gerardo Rodríguez Martínez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jesús María Garagorri Otero (presid.), Juan José Díaz Martín (secret.), Elena Ricart Gomez (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Bajo el término Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) se engloban una serie de entidades caracterizadas por una inflamación crónica del tracto digestivo, de etiología desconocida y probablemente multifactorial, que cursa con fases de reactivaciones y de remisión, con una alta morbilidad y con posible afectación de otros órganos y sistemas. Básicamente en este grupo de enfermedades se incluyen la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa. Ambas comparten una serie de características comunes en cuanto a presentación, síntomas, y complicaciones, si bien pueden diferir en cuanto a extensión, segmentos afectados y respuesta a algunos tratamientos. Existe una tercera entidad que comparte características de ambas enfermedades, lo que en ocasiones impide la diferenciación estricta entre uno u otro grupo, denominada EII no clasificada, y que en ocasiones puede constituir una fase previa a la definitiva clasificación en alguna de las anteriores entidades.
Si bien la EII puede debutar a cualquier edad de la vida, clásicamente se ha descrito un pico de incidencia en torno a la edad de adulto joven (tercera-cuarta década de la vida), siendo excepcional hasta hace pocos años el diagnóstico de las mismas en la edad pediátrica. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes procedentes de diferentes áreas geográficas describen un aumento importante de su presentación en niños y adolescentes.
La EII pediátrica presenta una serie de características diferenciales que van a condicionar un manejo diferente en muchos aspectos al de la enfermedad del adulto. En primer lugar, al debutar en fases críticas del desarrollo y crecimiento, será prioritario alcanzar el diagnóstico de estas enfermedades de manera precoz, rápida y de manera segura, de cara a instaurar tratamientos efectivos que logren controlar el proceso inflamatorio para evitar así las complicaciones derivadas del efecto deletéreo del mismo sobre dichos procesos. Por otro lado, las formas pediátricas de EII presentan un comportamiento en cuanto a extensión, gravedad y respuesta a los tratamientos diferente a las formas del adulto; en general, la EII pediátrica se manifiesta de manera más extensa, más grave y con mayores tasas de fracaso de los tratamientos habituales (salicilatos, esteroides, inmunosupresores). El diagnóstico precoz de seguridad y el tratamiento efectivo y mantenido constituirán pues una prioridad en el manejo de estos pacientes.
Con el fin de alcanzar un diagnóstico de certeza de la enfermedad que permita una correcta clasificación, el grupo de trabajo de EII de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) estableció en el año 2005 los denominados criterios de Oporto, a cumplimentar en todo paciente pediátrico en el que se sospeche una EII. Dichos criterios, que definen cuál debe ser el correcto esquema diagnóstico, han sido recientemente revisados con el fin de incluir los aspectos más novedosos y los conocimientos más actualizados en la EII pediátrica.
El tratamiento de la EII del niño y adolescente se basa fundamentalmente en las mismas terapias utilizadas en el paciente adulto, si bien viene condicionada por la necesidad de lograr, de manera precoz, la remisión lo más completa (a nivel clínico, bioquímico, endoscópico e histológico) y duradera posible, con el menor número de efectos adversos, especialmente todos aquellos que puedan interferir en el crecimiento y desarrollo del paciente.
Objetivos: 1. Confirmar la tendencia epidemiológica descrita en otras áreas geográficas del aumento de incidencia de la EII pediátrica en nuestro país a lo largo de un periodo de 25 años (1985-2009) 2. Comprobar si existen diferencias en la presentación de la enfermedad entre dos fases diferenciadas dentro de dicho periodo (1985-1995 y 1996-2009) 3. Obtener los primeros datos fiables de incidencia de dicha EII en nuestro entorno 4. Conocer la distribución por edad, sexo y formas de estas enfermedades (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn) en la población pediátrica de nuestro país 5. Confirmar si dicha distribución se corresponde con la comunicada en la literatura a nivel internacional 6. Comparar la evolución del diagnóstico de EII pediátrica en un centro terciario de referencia para Gastroenterología Pediátrica del área geográfica de Barcelona y su provincia (Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona), con los datos globales obtenidos en el territorio nacional 7. Valorar la evolución en nuestro centro a lo largo del tiempo de la aplicación de los criterios diagnósticos de EII pediátrica (Criterios de Oporto, 2005), postulados por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica), como índice de calidad del esquema diagnóstico de esta enfermedad 8. Valorar el efecto de dicha aplicación sobre las tasas de diagnóstico de certeza de la enfermedad y la reducción de los diagnósticos transitorios o de incerteza.
9. Evaluar el efecto de las diferentes terapias médicas utilizadas en la inducción de la remisión en pacientes con Crohn pediátrico en la remisión basada en criterios clínicos, biológicos (marcadores inflamatorios) y combinados (remisión clínica y marcadores biológicos). 10. Valorar si existe algún parámetro relacionado con la terapia instaurada que pueda predecir la remisión mantenida a lo largo del seguimiento del paciente.
Material y métodos: Se realiza un estudio multicéntrico colaborativo retrospectivo de los casos de pacientes diagnosticados de EII por debajo de los 18 años de edad en España en el periodo 1985-2009. El diagnóstico de EII se realizó según los criterios clínicos, endoscópicos, histológicos y radiológicos comúnmente aceptados. Los datos de los pacientes al diagnóstico se obtienen de los propios registros de los centros participantes. Con dichos datos se estudia la tendencia del diagnóstico de EII a lo largo del periodo estudiado. Al no existir en España datos fiables de distribución por edad individualizada por años en el censo previamente al año 1996, no es posible obtener datos fiables de incidencia anual con anterioridad a dicha fecha. Por ello se diferencian dos sub-periodos dentro del periodo estudiado, siendo sus resultados comparados. Con los datos obtenidos se obtiene la distribución por edad, sexo y formas de estas enfermedades (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn) en la población pediátrica de nuestro país y se estudia si dicha distribución se corresponde con la comunicada en la literatura a nivel internacional. En base a los datos de nuestro centro, hospital pediátrico terciario de referencia para la patología gastrointestinal de la población pediátrica, se estudia si los cambios en el diagnóstico en nuestra área de referencia se corresponden con los observados en nuestro país a nivel global. En los pacientes diagnosticados en nuestro centro se valora el grado de cumplimentación de los denominados Criterios de Oporto por medio de la revisión retrospectiva de las historias clínicas de los mismos, comparándose además dos periodos diferenciados, antes y después de la publicación de dichos criterios.
Así mismo, y con los datos prospectivos de una cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn reclutados en un estudio multicéntrico europeo y obtenidos desde el momento del diagnóstico, se compara el efecto de las diferentes terapias médicas utilizadas en la inducción de la remisión basada en criterios clínicos, biológicos (marcadores inflamatorios) y combinados (remisión clínica y marcadores biológicos). Por otro lado, y en base a dichos datos prospectivos se valora si existe algún parámetro relacionado con la terapia instaurada que pueda predecir la remisión mantenida a lo largo del seguimiento del paciente.
Conclusiones 1. Se confirma la tendencia epidemiológica ya descrita en otras áreas geográficas del aumento de incidencia de la EII pediátrica en nuestro país a lo largo de un periodo de 25 años.
2. Existen diferencias en la presentación de la EII entre las dos fases diferenciadas del periodo de estudio (1985-1995 y 1996-2009) 3. La distribución por edad, sexo y formas clínicas de EII (Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, EII no clasificada) en la población pediátrica de nuestro país en el periodo estudiado (1985-2009) se corresponde con la de otras áreas geográficas.
4. Se observa un aumento progresivo del diagnóstico de EII pediátrica en nuestro medio, en base a los datos procedentes de un centro terciario de referencia para Gastroenterología Pediátrica del área geográfica de Barcelona y su provincia, similar al observado a nivel nacional.
5. Se observa un aumento progresivo en la aplicación completa de los Criterios de Oporto para el diagnóstico de EII en nuestro medio a lo largo de los años 6. La mejoría en la aplicación de dichos criterios repercute en unas tasas de diagnóstico de formas no clasificadas menor a la comunicada en otras series de nuestro entorno europeo, con una baja tasa de cambios en el diagnóstico a lo largo de los años de seguimiento de los pacientes.
7. En el caso de pacientes pediátricos con EC que reciben tratamiento al debut de su enfermedad, la remisión clínica a la semana 12 se alcanza en el 73% de los mismos.
8. Tanto la NEE como los esteroides se asocian a remisión con PCR normal en la semana 12, si bien la NEE muestra superioridad para los casos leve-moderados.
9. La remisión clínica con PCR normal y con calprotectina baja se consigue sólo en una minoría de pacientes pediátricos con EC lo que puede tener un valor pronóstico importante.
10. La presencia de remisión clínica libre de esteroides y con PCR normal a la semana 12 se asocia a una tendencia a menos recaídas y con una mayor probabilidad de mantenerse en remisión libre de esteroides en la semana 52.
11. Pese a que el 60% de los pacientes alcanzan una PCR normal a la semana 8, sólo un 33% mantienen la remisión con PCR normal a la semana 12. Esta situación parece estar influida por el tratamiento elegido como terapia de inducción, sin que guarde aparente relación con la gravedad basal de la enfermedad, ni con el uso precoz de terapia inmunomoduladora
