Resumen de Elaboración de un perfil pronóstico de éxito de parto vaginal en pacientes con un parto previo mediante cesárea
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN:
En 1985, la Organización Mundial de la Salud recomendaba una tasa de cesárea ideal entre el 10% y el 15%. Desde entonces, y por diversos motivos, la tasa de cesáreas ha ido aumentando tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario.
En España, el porcentaje de cesáreas supera la recomendación de la OMS de 1985, siendo la tasa de cesárea muy variable entre las Comunidades Autónomas, entre la sanidad privada y los hospitales del Sistema Nacional de Salud, y entre estos últimos hospitales. Esta tasa ha ido aumentando a lo largo de los años y desde el año 2006 se ha mantenido estable alrededor del 25%, para el conjunto de hospitales.
En el año 2013 se publicó un estudio transversal descriptivo cuyo objetivo fue determinar la variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles. La presencia de una cesárea previa fue la causa que justificó un mayor porcentaje de cesáreas en el grupo de gestantes con este antecedente. De esto se deduce que el incremento en el número de cesáreas conlleva de manera automática la elevación de su tasa como consecuencia del aumento de cesáreas iterativas por cesárea previa, de manera que una estrategia posible para la reducción de la tasa de cesáreas sería el intento de parto vaginal después de una cesárea.
La mayoría de las series publicadas indican que aproximadamente el 60 ¿ 80% de los intentos de parto vaginal tras cesárea son exitosos. Sin embargo, estas tasas de éxito a menudo proceden de una población seleccionada, de manera que las gestantes consideradas como candidatas inapropiadas para el intento de parto habían sido previamente excluidas. El porcentaje de gestantes en las que se intenta el parto vaginal varía en los diferentes estudios entre un 39% y un 57-61%.
Diversos trabajos han mostrado un aumento del riesgo materno en el intento de parto vaginal tras cesárea, y abogan por la cesárea electiva como una opción más segura dado que la cesárea intraparto, cuando el intento de parto fracasa, conlleva una mayor morbilidad materna y fetal que en el caso de la cesárea electiva. Por otro lado, un parto vaginal exitoso parece ser más seguro para la madre y el neonato, y además supone un coste económico menor. Por lo tanto, sería beneficioso ser capaces de predecir qué gestantes tienen mayores probabilidades de tener un intento de parto vaginal exitoso y cuáles tienen mayor riesgo de fracaso.
Múltiples estudios han analizado los factores que están asociados con el aumento de las probabilidades de éxito del intento de parto vaginal tras cesárea. Aunque la identificación de estos factores permite al clínico tener una idea general de la probabilidad de éxito del parto vaginal en función de una serie de datos clínicos, no permite el establecer un riesgo único e individualizado para cada gestante. Por lo tanto, la predicción de la probabilidad individual de éxito del intento de parto vaginal tras cesárea es una herramienta potencialmente útil en el proceso de toma de decisiones.
Aunque se han publicado diferentes modelos de predicción de éxito de parto vaginal tras cesárea en las últimas dos décadas, sólo unos pocos de ellos han sido validados externamente en otras cohortes. Hay que destacar que la mayoría de los modelos predictivos o baremos han sido elaborados sobre cohortes de población no europea. En cualquier caso, estos modelos son poco aplicables para la población española porque las variables que incluyen tienen que ser ajustadas para este tipo de gestantes, y habría que validarlos previamente a su utilización.
En este contexto, se decidió plantear un estudio que determinara las posibles variables asociadas con el éxito del intento de parto vaginal en el ámbito de la población asistida en el Hospital Maternal Universitario Miguel Servet, elaborando un modelo predictivo que permitiera establecer la probabilidad individualizada de éxito para estas gestantes basada en las variables previamente demostradas como predictivas y también en otras variables no asociadas con el éxito o no incluidas en otros modelos publicados.
Además, se planteó examinar la seguridad del intento de parto vaginal comparado con la realización de una cesárea electiva, examinando los resultados maternofetales para ambos grupos y para las gestantes que tuvieron un parto vaginal exitoso comparadas con las que tuvieron un fracaso del intento de parto.
OBJETIVOS: Analizar las diferentes variables que influyen positiva o negativamente en la finalización del parto por vía vaginal en gestantes con un parto previo mediante cesárea, y establecer el efecto relativo de cada una de ellas, con el fin de determinar los factores pronósticos de éxito del intento de parto vaginal y elaborar un modelo predictivo de éxito de parto vaginal en gestantes con una cesárea previa.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico observacional de cohortes retrospectivo no aleatorizado. Se seleccionaron todos los casos de gestantes con antecedente de cesárea anterior cuyo parto actual fue asistido en el Hospital Maternal Universitario Miguel Servet, desde el 1 de enero del 2012 hasta el 30 de Junio del 2014, ambos inclusive.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
1. El intento de parto vaginal es una opción segura para las gestantes con antecedente de una cesárea anterior, a término y con un feto único en cefálica. La morbilidad materna global y menor, es superior para la cesárea electiva comparada con el intento de parto vaginal, con unas OR de 2.11 y 4.25 respectivamente. No hubo diferencias en la morbilidad materna mayor ni en la morbilidad fetal.
2. El fracaso del intento de parto vaginal se asocia con mayor morbilidad materna global, menor y mayor respecto al grupo de éxito, con unas OR de 5.943, 6.50 y 5.248 respectivamente. No hubo diferencias en la morbilidad fetal.
3. El antecedente de parto vaginal, la indicación de la cesárea previa de tipo no recurrente y el inicio espontáneo del trabajo de parto se asocian de forma directa y significativa con el éxito del intento de parto vaginal tras cesárea en el estudio multivariante.
4. El peso fetal estimado ecográficamente en el tercer trimestre se asocia de forma inversa y significativa con el éxito del intento de parto vaginal tras cesárea en el estudio multivariante.
5. El intervalo de tiempo transcurrido desde la cesárea previa hasta el parto actual no se asocia de modo significativo con el éxito de parto vaginal, pero mejora la capacidad predictiva del modelo elaborado.
6. El modelo predictivo desarrollado con las variables asociadas significativamente con el éxito del intento de parto vaginal y con el intervalo de tiempo desde la cesárea previa tiene un valor del área bajo la curva de 0.727 (p < 0.0001).
7. Con un punto de corte en 0.8, este modelo clasifica correctamente a las gestantes con antecedente de cesárea anterior en un 65.2% de los casos, tiene una sensibilidad del 61.3% y una especificidad del 77.2%, con un porcentaje de falsos positivos de 5.6%.
8. El método de bootstrap obtuvo unos coeficientes ajustados incluidos en los intervalos de confianza de los coeficientes del modelo final, confirmando la significación del modelo predictivo y por lo tanto, su validación interna.
