Resumen de Epidemiología de la toxoplasmosis en Aragón (1998-2013)
Toxoplama gondii (Tg) es un protozoo parásito intracelular obligado como todos los miembros del phylum Apicomplexa. Es de distribución universal y, probablemente, el agente más frecuente de infección protozoaria en el hombre. Tg puede producir infección aguda en personas sanas, graves en el paciente inmunodeprimido e infección congénita cuando se adquiere durante la gestación. Esta transmisión vertical es consecuencia de una infección primaria de la madre o, más rara vez, de la reactivación de la infección por una inmunosupresión sobrevenida durante el embarazo.
La posibilidad de transmisión vertical de la toxoplasmosis se estima entre un 20-40%. Esta posibilidad es mayor a final del embarazo, pero la gravedad de las consecuencias es inversamente proporcional al tiempo de gestación. La infección fetal en los primeros meses de embarazo puede causar una infección grave con coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. La infección en el último trimestre puede originar una infección subclínica, que será el origen de una coriorretinitis en la segunda década de la vida. Por este motivo, la determinación de IgG específica forma parte de las pruebas de cribado que se realizan durante el embarazo para detectar a las mujeres susceptibles sobre las que realizar recomendaciones higiénico-sanitarias con el objeto de prevenir la infección congénita. La prevalencia de la infección por T. gondii en la mujer embarazada varía de unos países a otros. En España, la prevalencia de la infección en mujeres en edad fértil ha disminuido en los últimos años, estimándose inferior al 40%.
Hay pocas publicaciones sobre la incidencia de la toxoplasmosis congénita. En un estudio realizado durante 1999 en el área de Barcelona sobre 16000 mujeres embarazadas, con una prevalencia del 28,6%, se describe un porcentaje de primoinfección en el embarazo del 1,02¿, con una incidencia de toxoplasmosis congénita del 0,4¿ (3). En países con baja prevalencia de toxoplasmosis como Dinamarca, Suecia y Finlandia existe una incidencia de infección primaria en gestantes del 0,5-3¿; sin embargo, en países con una mayor prevalencia como Bélgica, Francia o Austria, es del 8-9¿ (2).
La prevención primaria de la toxoplasmosis congénita se basa en evitar la infección en la gestante. La prevención secundaria de la toxoplasmosis congénita se dirige al diagnóstico precoz de la primoinfección en la embarazada, mediante la realización de pruebas de cribado durante la gestación para detectar a las mujeres susceptibles, sobre las que realizar recomendaciones higiénico-sanitarias con el objeto de prevenir la infección congénita. La prevención terciaria está todavía en evaluación. Se basa en la detección de IgM específica en sangre del talón del recién nacido, obtenida sobre papel secante para el cribado sistemático de enfermedades metabólicas.
La serología posibilita la detección de las gestantes susceptibles a la infección por T. gondii y la detección precoz de la infección primaria, mediante la demostración de la IgM positiva, seroconversión o aumento significativo del título de IgG entre dos muestras obtenidas con un intervalo de 2 a 4 semanas y analizadas de forma simultánea.
Todas estas circunstancias explican el programa serológico de cribado durante el embarazo.
En caso de sospecha de infección durante la gestación, se deberán aplicar protocolos específicos de diagnóstico de la infección fetal. El estudio de sangre fetal obtenida por cordocentesis no suele ser definitivo y supone un riesgo de pérdida fetal entre el 1-2%.
Actualmente, no hay acuerdo sobre la necesidad del cribado prenatal de la toxoplasmosis, debido a las dudas sobre su impacto sanitario, el coste del mismo y los problemas diagnósticos adicionales que plantea la realización de pruebas serológicas para descartar una primoinfección en las mujeres con serología positiva, fundamentado, principalmente, en los siguientes hechos: 1. No hay ninguna prueba serológica que, sola o asociada a otras, practicada en una o dos muestras, diferencie una infección aguda/reciente de una infección pasada o permita precisar el momento de inicio de la infección.
2. La presencia de IgM específica no significa necesariamente infección reciente, ya que puede persistir hasta varios años después de producirse la primoinfección (4-9), lo que obliga a la realización de pruebas serológicas adicionales para intentar precisar el momento de la infección.
3. La determinación de IgA específica, como marcador de infección reciente, tampoco aclara la situación, ya que puede persistir hasta un año después de la infección y su ausencia no la excluye, debido a que en el 5-15% de los casos no se detecta nunca.
4. El estudio de la avidez de las IgG, para diferenciar la infección primaria aguda de la persistencia de IgM tampoco soluciona el problema. En teoría la avidez permitiría precisar el tiempo de evolución de la infección con una sola muestra, pero tampoco suministra datos concluyentes ya que los anticuerpos de baja avidez pueden persistir más de cinco meses, e incluso un año después de haberse producido la infección. Igualmente, en una proporción considerable de sueros, los resultados de la avidez de IgG son indeterminados y, por tanto, no son interpretables. Por otra parte, en más del 15% de los casos, existe simultáneamente baja avidez de IgG asociada a IgM negativa.
5. La recomendación de efectuar la determinación en paralelo de IgG en las gestantes en dos muestras para valorar su cinética, puede dar lugar a problemas de interpretación y hay que tener en cuenta, que sólo se detectará aumento significativo de IgG en aquellas mujeres cuya primera muestra se haya obtenido en la fase inicial de la infección. En caso contrario, el mantenimiento del título de IgG no descarta la infección durante el embarazo.
Hay que tener en cuenta que nunca se ha demostrado satisfactoriamente, mediante un estudio controlado, que el tratamiento especifico en la mujer gestante prevenga con eficacia los problemas asociados a la infección fetal (1).
OBJETIVOS 1. Averiguar la prevalencia de la toxoplasmosis en Aragón y su evolución.
2. Averiguar la prevalencia de la toxoplasmosis en la población inmigrante en Aragón, su evolución y su relación con el país de origen.
3. Averiguar la prevalencia de la toxoplasmosis y evolución de la misma en mujeres embarazadas de forma global, en españolas y en inmigrantes en Aragón.
4. Averiguar la incidencia de la toxoplasmosis primaria en mujeres gestantes.
5. Averiguar la prevalencia de la toxoplasmosis en pacientes VIH positivo.
6. Analizar la evolución y persistencia de IgM e IgG específica.
MATERIAL Y MÉTODOS -Realizar un estudio retrospectivo de los resultados obtenidos en sueros de pacientes del Hospital Clínico Universitario ¿Lozano Blesa¿ en el periodo comprendido entre octubre de 1998 y febrero de 2013.
-Todos los pacientes incluidos en el estudio habían sido asistidos en el mencionado hospital o en centros asistenciales del Área III del Salud, cuyo hospital de referencia es el HCU ¿Lozano Blesa¿.
-La serología de toxoplasmosis había sido solicitada por diversos motivos: cribado de gestantes, protocolo relacionado con el programa de trasplante de órganos, diagnóstico de adenopatías, pacientes VIH positivos, diagnóstico y seguimiento en pacientes inmunocomprometidos, etc.
-Para realizar el análisis de la información obtenida se ha generado una base de datos, mediante la exportación de los datos demográficos de los pacientes y de los resultados de todas las pruebas serológicas realizadas a todas las muestras en las que se había solicitado IgG de toxoplasmosis.
-La IgG anti-Tg fue analizada por MEIA (AxSYM, Abbott) o CMIA (Architect, Abbott).
-Revisión de las historias clínicas de las gestantes que cumplen criterios de infección cierta, probable o posible de la red Europea para la Investigación de la Toxoplasmosis Congénita (ERNCT).
CONCLUSIONES 1. Confirmamos que la prevalencia de la infección por Toxoplasma gondii lleva una tendencia descendente, tras el estudio en los últimos 15 años y es significativamente mayor en la población inmigrante que en la autóctona y en varones que en mujeres.
2. La prevalencia en Aragón en superior a la detectada en otras Comunidades Autónomas de España.
3. La mayor prevalencia de infección por Toxoplasma gondii en inmigrantes está relacionada con el continente de procedencia, fundamentalmente si es de África o América. La prevalencia en europeos es superponible a la población española.
4. La prevalencia de IgG anti-Toxoplasma gondii en las mujeres gestantes es menor en las españolas que en las inmigrantes y en las primeras, significativamente inferior a la de la población general. 5. La frecuencia de infección reciente por toxoplasma ha sido baja, pero mayor en mujeres inmigrantes que en españolas.
6. La frecuencia de toxoplasmosis congénita también ha sido baja.
7. El método de detección de infección reciente por toxoplasmosis durante la gestación ha sido la seroconversión a IgG y el más frecuentemente relacionado con toxoplasmosis congénita. Esto habla a favor del seguimiento periódico de las embarazadas seronegativas.
8. La infección por T. gondii ha sido más elevada en pacientes VIH positivos.
9. La evolución de la serología de toxoplasmosis en los pacientes con infección activa ha mostrado una lenta tendencia a la negativización, siendo más evidente en el caso de las IgG.
10. Nuestros datos avalan las recomendaciones del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Gineología y Obstetricia que considera que el cribado prenatal de la toxoplasmosis no cumple los criterios necesarios para ser aplicado rutinariamente.
