Resumen de Incidencia, factores de riesgo y consecuencias del síndrome de reperfusión el trasplante ortotópico de hígado
INTRODUCCIÓN El síndrome post-reperfusión es una complicación mayor del trasplante hepático (TH). Se define como una disminución de la presión arterial media superior al 30 % durante más de un minuto en los primeros cinco minutos tras la revascularización del injerto respecto a la presión arterial media previa a la revascularización(1--2). La introducción en la circulación sistémica de sustancias procedentes del injerto y de la circulación portal condiciona un súbito descenso de la temperatura en un grado centígrado, un incremento del valor de potasio plasmático y la generación de acidosis mixta por consumo de bases y por el incremento de dióxido de carbono. Adicionalmente, se produce un secuestro de volumen a nivel del terrritorio esplácnico y por el propio injerto, manifestándose clínicamente en el contexto de una disfunción severa cardiovascular, bradiarritimia, disminución de presión arterial, resistencias vasculares sistémicas, presión capilar pulmonar y presión venosa central ( 2-3). Este síndrome descrito por Aggarwal en 1987 1 ha permanecido invariable en su presentación, constituyendo uno de los momentos de mayor inestabilidad hemodinámica de la intervención cuyo manejo supone un gran reto para el anestesiólogo.
La incidencia de SPR reflejada en la literatura es alta y variable según el estudio analizado, 29-55%(2,4,5,6,7), dependiendo esta variabilidad, entre otros factores, de la época considerada y de la técnica utilizada en el trasplante. La intensidad del SRP es variable así como sus consecuencias, y su aparición se ha correlacionado con mayor disfunción hepática y pérdida del injerto en el postoperatorio11 Desde el primer artículo escrito describiendo el síndrome, han sido muchos los estudios publicados sobre los posibles factores de riesgo asociados al SPR(8-11). A pesar de la amplia investigación, los factores implicados en este fenómeno y sus consecuencias siguen sin estar totalmente definidos12. Una de las razones pudiera ser que la mayoría de los estudios realizados hasta el momento son retrospectivos e incluyen gran diversidad en las muestras comparadas: trasplantes hepáticos realizados con técnicas quirúrgicas diferentes (clásica y técnica de piggyback), donante vivo y cadáver, diferentes solución de preservación del injerto.
HIPÓTESIS “La determinación de posibles factores predictivos del síndrome de reperfusión en el trasplante hepático podría minimizar o evitar su aparición y por lo tanto, sus consecuencias, lo cual podría traducirse en una menor morbilidad y en una mayor supervivencia de los pacientes”.
OBJETIVOS • Principales: 1. Determinar la incidencia del SPR en nuestra población.
2. Identificar los factores de riesgo o circunstancias que preceden a la reperfusión del injerto y que puedan constituir indicadores de predicción o alerta.
3. Evaluar las consecuencias a corto y medio plazo del SPR.
• Secundarios: 1. Comparar la incidencia del SPR en cohortes procedentes de diferentes períodos de tiempo.
2. Identificar diferencias entre la cohorte del primer período de tiempo y el segundo en relación con las características del donante, del receptor, variables intraoperatorias y consecuencias.
MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio clínico retrospectivo, observacional y analítico de 210 pacientes TH llevados a cabo en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza durante dos períodos de tiempo diferentes: el primero de ellos desde 2001 a 2004 y el segundo período desde 2010 a 2013. Estos 210 casos se dividieron en dos grupos según la presencia de SPR (grupo sí-SPR, N=34) o ausencia de SPR (grupo no-SPR, N=176) durante el período intraoperatorio del implante del injerto hepático Se analizaron diferentes variables demográficas en donante y receptor, parámetros hemodinámicos y metabólicos en 3 momentos intraoperatorios (basal, 5 minutos previo a la reperfusión y 10 minutos post-reperfusión) y parámetros postoperatorios en los 5 días posteriores a la intervención. Por último, se realizó un análisis de supervivencia a 24 meses de pacientes e injertos.
El análisis descriptivo de las variables categóricas se realizó mediante frecuencia y porcentaje y Las variables continuas se describieron con el mínimo, mediana, media, máximo y desviación típica. Se estudió la asociación estadística entre variables categóricas, utilizando prueba Chi-Cuadrado. En el caso de variables continuas se utilizó el Test de Mann Whitney en el caso de variables no normales o el test de la t-Student en el caso de variables normales. Para analizar la relación estadística entre la variable SPR después y un subconjunto de covariables y factores independientes relevantes se obtuvo un modelo multivariante a través de la técnica de regresión logística con el método de introducir hacia delante. El análisis de la función de supervivencia se realizó a través del método de Kaplan-Meier, utilizando como prueba estadística para el contraste de hipótesis el contraste de Mantel-Haenszel (también llamado test Log-Rank) cuya hipótesis nula es que la supervivencia entre ambos grupos es igual. El análisis estadístico fue realizado con R versión 3.1.2 (2014-10-31). El nivel de significación empleado fue de 0.05.
RESULTADOS De los 210 TH, que integran el estudio, en 34 (16,19%) tuvo lugar el SPR (sí-SPR). De las 12 variables analizadas en relación con las características del donante, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en tres de ellas: edad, sexo y líquido de preservación. El análisis comparativo de las variables demográficas analizadas en los receptores en el grupo sí-SPR respecto al grupo no-SPR no mostraron diferencias estadísticamente significativas salvo la presencia de Carcinoma hepatocelular en el grupo no-SPR respecto al sí-SPR (26,1% versus 8.8%) que mostró diferencias significativas (p=0.0496). En relación a los parámetros intraoperatorios, los únicos que mostraron diferencias significativas fueron la presión arterial sistólica, el ph, el bicarbonato, menores en el grupo sí-SPR y el potasio prereperfusión, más elevado en el grupo sí-SPR. Respecto a las consecuencias, la única que mostró diferencias fue la estancia en UCI, más prolongada en el grupo sí-SPR. El análisis de supervivencia a 6, 12,18 y 24 meses no mostró diferencias entre ambos grupos ni en pacientes ni en injertos.
DISCUSIÓN El SPR se describe por primera vez en la literatura en el año 1987. constituyendo uno de los momentos de mayor inestabilidad hemodinámica del TH. Se trata de una complicación mayor cuyo manejo supone un gran reto para el anestesiólogo por lo que, a día de hoy, sigue suscitando interés en la comunidad científica. Nuestro estudio surgió de la necesidad de corroborar e identificar nuevos factores de riesgo relacionados con la aparición de dicho síndrome y de evaluar sus consecuencias postoperatorias a medio-largo plazo. En varios estudios, los donantes de mayor edad se han relacionado con mayor incidencia del SPR. Nuestro estudio corrobora estos resultados mostrando una asociación estadísticamente significativa (p=0.03) con un promedio mayor de edad en el grupo sí-SPR que en el grupo no-SPR (58.1±17.9 años vs 51.3±26.5). El análisis multivariante reafirma este hallazgo reflejando un aumento de riesgo de aparición del SPR del 2.9% por cada año que aumenta la edad del donante. Una posible teoría que explicaría la asociación entre la mayor edad del donante y el SPR es la mayor susceptibilidad de las células endoteliales de injertos añosos a la isquemia fría, así como una menor capacidad de generar ATP después de la reperfusión lo que podría tener una influencia negativa en la capacidad de regeneración y en la función hepática. Nanashima et al. apuntan como posible causa a una mayor cantidad de factores vasoactivos (calicreína, acetilcolina, prostaglandinas, endotoxinas, bradiquinina…) El análisis bivariante mostró una mayor incidencia de SPR en los receptores cuyo donante fue mujer (55.9% vs 44.1%) y en el análisis multivariante se observó que aquellos TH cuyos donantes eran mujeres tenían 3.21 veces más riesgo de sufrir SPR que los hombres (OR: 2.47, IC: 95%: 1.266-8.158). Este resultado no ha sido corroborado por ninguno de los escasos estudios publicados que analizan el género del donante en relación al SPR s hígados de donantes mayores lo cual podría inducir mayor colapso cardiovascular .
En el análisis multivariante se observa un riesgo 3.71 veces mayor de sufrir SPR en los pacientes en los que se usó UW que en aquellos con SC (OR: 3.71, IC: 1.46- 9.38). Por tanto, nuestros resultados son consistentes con los publicados por García Gil et al.En todos los casos, previamente a la reperfusión, se realizó un lavado del injerto con 1200 ml de Ringer Lactato a través de la cánula portal. Sin embargo, este lavado no asegura la eliminación total de toda la solución por lo que el volumen de solución de preservación residual es incierto y dado el elevado contenido basal de potasio y de adenosina de la UW, el desclampaje de la vena cava podría suponer el paso repentino de estos iones a la circulación sistémica favoreciendo la aparición de arritmias cardiacas e hiperpotasemia, factor principal en el SPR.
En relación al receptor, no hemos encontrado factor de riesgo alguno de SPR relacionado con las características del receptor. En nuestro estudio, tras analizar 12 variables relacionadas con las consecuencias postoperatorias a corto y medio plazo, la única que resultó estadísticamente significativa fue una mayor estancia en UCI de los pacientes del grupo sí-SPR. Nuestro resultado es consistente con los estudios publicados observando un número mayor de días en UCI en el grupo sí-SPR (5.9±2.81 vs 4.9±2.65 días). De acuerdo con la bibliografía revisada (126), un motivo que respaldaría en parte este resultado podría ser la transfusión significativamente mayor de CH que recibieron los pacientes de este grupo, ya que se ha observado que las complicaciones asociadas a la transfusión de CH tales como: sobrecarga circulatoria, TRALI o la inmunomodulación asociado a la transfusión (TRIM) prolongan la estancia en UCI. La supervivencia de los pacientes e injertos hepáticos en nuestro estudio a los 30 días, 6 meses y al año es ligeramente superior en el grupo que no sufrió SPR, siendo en cualquier caso no estadísticamente significativo. Por tanto, de acuerdo a los resultados obtenidos en relación a las consecuencias postoperatorias a corto-medio plazo y a la supervivencia de pacientes e injertos, se podría deducir que el SPR es fundamentalmente un fenómeno intraoperatorio que no empeora los resultados postoperatorios y el pronóstico tras el TH.
CONCLUSIONES:
1.Nuestro estudio, se basa en la experiencia de un único centro en el que aplicación de protocolos estandarizados en la selección de donantes y receptores asegura la homogeneidad de las muestras. Todos los trasplantes se llevaron a cabo mediante la misma técnica quirúrgica y siguieron el mismo protocolo anestésico.
2.De acuerdo con la revisión sistemática de la bibliografía, el síndrome de reperfusión en los pacientes sometidos a trasplante hepático se presenta con una incidencia variable del 12,1% al 61,3%. En nuestro estudio, se ha presentado con una incidencia del 16.1%, la cual se compara favorablemente con la reflejada en la literatura.
3. Este estudio, es el único en el que se analizan y comparan dos épocas diferentes. La mayor edad de los donantes de la segunda época demuestra el cambio producido en el perfil del donante en los últimos años. La disminución del tiempo quirúrgico y del tiempo de isquemia total en el período más reciente, reflejan la mejoría en relación al manejo perioperatorio derivado de la experiencia acumulada desde el inicio del programa de TH en nuestro. Sin embargo, a pesar de las diferencias halladas entre los diferentes períodos, la incidencia, factores de riesgo y consecuencias del SPR no han variado significativamente desde los primeros años hasta la época actual.
4.Nuestro estudio ha identificado varios factores de riesgo ligados a la aparición del síndrome de reperfusión tales como: mayor edad del donante, uso de la solución de preservación de y sexo femenino del donante. Sin embargo, no se han encontrado factores de riesgo relacionados con el receptor.
5.El conjunto de factores citados en el apartado anterior definen un subgrupo de pacientes de mayor riesgo para la aparición del síndrome de reperfusión. En este subgrupo se deben establecer y acentuar las estrategias de prevención para disminuir o evitar su aparición.
6.Según nuestro estudio, el desarrollo de SPR no tiene repercusión negativa alguna en la evolución postoperatoria del TH. Este hecho es de especial relevancia porque contradice los datos aportados en la literatura donde se reflejan consecuencias negativas del SPR en algunas variables del postoperatorio. El SPR sólo ha provocado y reflejado modificaciones hemodinámicas intraoperatorias tras la reperfusión del injerto coincidentes con la definición propia del síndrome.
7.La supervivencia de los pacientes y de los injertos hepáticos al mes, 6 meses, al año y dos años ha sido similar en el grupo de pacientes con SPR y sin SPR. Por tanto, el desarrollo de este síndrome tampoco ha tenido impacto negativo en la mortalidad postoperatoria y en la supervivencia. Nuevamente, estos resultados difieren de los datos aportados por la literatura, que reflejan una influencia negativa del SPR en la evolución del trasplante hepático a corto y largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA, Fortunato FL, Pinsky MR. Postreperfusion syndrome: cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc 1987;19(suppl 3):54-55 2. Aggarwal S, Kang Y, Freeman J, Fortunato FL, Pinsky MR. Postreperfusion syndrome: hypotension after reperfusion of the transplanted liver. J Crit Care 1993; 17: 154-160.
3. Acosta F, Sabaté A. El síndrome de postreperfusión en el trasplante ortotópico de hígado. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 276-80 4. Garutti Martinez I, Olmedilla L, Perez-Peña JM, Zaballos M, Sanz J, Vigil MD et al. Response to clamping of the inferior vena cava as a factor for predicting postreperfusion syndrome during liver transplantation. Anesth Analg 1997; 84: 254-259.
5. Ayanoglu HO, Ulukaya S, Tokat Y. Causes of postreperfusion syndrome in living or cadaveric donor liver transplantations. Transplant Proc 2003; 35: 1442-1444.
6. Moreno C, Sabaté A, Figueras J, Camprubí I, Dalmau A, Fabregat J et al. Hemodynamic profile and tissular oxygenation in orthotopic liver transplantation: Influence of hepatic artery or portal vein revascularization of the graft. Liver Transpl 2006; 12: 1607-1614.
7. Nanashima A, Pillay P, Crawford M, Nakasuji M, Verran DJ, Painter D. Analysis of postrevascularization syndrome after orthotopic liver transplantation: the experience of an Australian liver transplantation center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001; 8:557-563.
8. Paugam-Burtz C, Kavafyan J, Merckx P, Dahmani S, Sommacale D, Ramsay M,Belghiti J, Mantz J. Postreperfusion syndrome during liver transplantation for cirrhosis: outcome and predictors. Liver Transpl. 2009 May;15(5):522-9 9. Xia VW, Ghobrial RM, Du B, Chen T, Hu KQ, Hiatt JR, et al. Predictors of hyperkalemia in the prereperfusion, early postreperfusion, and late postreperfusion periods during adult liver transplantation. Anesth Analg 2007;105:780-5.
10. Chung IS, Kim HY, Shin YH, Ko JS, Gwak MS, Sim WS, Kim GS, Lee SK. Incidence and predictors of post-reperfusion syndrome in living donor liver transplantation. Clin Transplant. 2012 Jul-Aug;26(4):539-43.
11. Hilmi I, Planinsic R, Sakai T, Nicolau-Raducu R, Damien D, Gligor S. The impact of post-reperfusion syndrome on short-term patient and liver allograft outcome in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Liver Transpl 2008;14:504-508.
12. Ramsay M. The reperfusion syndrome: Have we made any progress? Liver Transpl 2008; 14:412-4.
