Resumen de Valoración de la función plaquetaria durante la terapia puente preoperatoria de fractura de cadera en pacientes antiagregados
Lissette del Pilar Costilla Barriga
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: La fractura de cadera (FC) es uno de los principales problemas de salud en la población de edad avanzada, con gran repercusión clínica, ocasionando dependencia funcional y aumento de la morbi-mortalidad, siendo necesario realizar la cirugía dentro de las 48 primeras horas.
Actualmente hay un debate sobre la conducta óptima en los pacientes tratados con clopidogrel sólo o en combinación con aspirina previo a la cirugía. Por otro lado, el clopidogrel debe ser suspendido 5 días antes de una intervención quirúrgica y 5-7 días antes en caso de anestesia subaracnoidea, para garantizar la adecuada recuperación de la función plaquetaria y evitar las complicaciones hemorrágicas; esto impide la cirugía precoz aumentando la demora quirúrgica y con ello la morbi-mortalidad a corto y largo plazo. Existe una tendencia a acortar el tiempo de espera para la realización de cirugía con anestesia subaracnoidea, algunos estudios de meta-análisis sostienen que suspendiendo el clopidogrel 5 días previos a la cirugía sería suficiente para lograr una hemostasia adecuada y no prolongar el tiempo de espera. Es motivo de estudio el papel de la monitorización de la función plaquetaria tras la interrupción de la medicación antiagregante, pudiendo objetivar mediante técnicas in vitro (PFA-100 Col-EPI ; INNOVANCE PFA-P2Y*, VeriFyNow y agregometría MULTIPLATE) el momento en el cuál se aprecia una recuperación de la función plaquetaria capaz de lograr una hemostasia clínicamente eficaz, disminuyendo el riesgo de hemorragia y permitiendo realizar una cirugía precoz y anestesia subaracnoidea en esta población de alto riesgo trombótico.
HIPÓTESIS Nula: Las técnicas de monitorización de la agregación plaquetaria mediante PFA-100® (Col-ADP, Col-EPI), INNOVANCE® PFA-P2Y*, Verifynow® y MULTIPLATE® muestran que la agregación plaquetaria no es suficiente para realizar la cirugía de la FC bajo anestesia intradural, al 3º día de haber interrumpido el clopidogrel solo o asociado a aspirina y, esta predicción se correlaciona con diferencias en la necesidad transfusional de estos pacientes frente a un grupo control histórico intervenido al 5º día.
OBJETIVOS: 1. Valorar si la muestra de pacientes tratados con antiagregantes es representativa de la población en tratamiento antiagregante que sufra FC. 2 Evaluar la relación entre los niveles de PFA-100® (Col-ADP, Col-EPI), INNOVANCE® PFA-P2Y*, Verifynow® y la agregometría MULTIPLATE®, al 3º día de interrumpido el tratamiento con clopidogrel (en monoterapia o terapia dual con aspirina) en pacientes sometidos a anestesia subaracnoidea y cirugía urgente por FC. 3 Evaluar la relación entre la agregación plaquetaria y el riesgo de hemorragia y transfusión. 4 Evaluar el riesgo de hematoma epidural al realizar anestesia subaracnoidea al 3º día de interrumpido el tratamiento con clopidogrel. 5 Evaluar el riesgo de hemorragia y transfusión de CH. 6 Determinar y comparar la mortalidad al mes, seis meses y al año de la cirugía. 7 Valorar si los resultados de este estudio son suficientes para poder intervenir al paciente con tratamiento antiagregante y FC al 3º día de suspendido el fármaco. 8 Determinar cuál es la prueba de funcionalidad plaquetaria más idónea para ser utilizada en la valoración pre-quirúrgica de pacientes de alto riesgo de trombosis.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio post-autorización, prospectivo, transversal, experimental y observacional, realizado en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Desde Julio 2012 a Julio 2013 con seguimiento de 1 año post intervención. Valorados un total de 55 pacientes, siendo excluidos 10 de ellos. Se incluyeron 45 pacientes previa firma de consentimiento informado. Se incluye pacientes en tratamiento antiagregante con aspirina, tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel) o doble antiagregación (aspirina y clopidogrel o aspirina y prasugrel), que ingresen para cirugía urgente por fractura de cadera. Se dividió a los pacientes en 4 grupos: Grupo 1: pacientes sin tratamiento antiagregante (control). Grupo 2: pacientes en tratamiento previo con aspirina y que al momento del ingreso pasan a tratamiento con aspirina 100 mg. Grupo 3: pacientes en tratamiento previo con tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina, prasugrel) que al momento del ingreso es sustituido por aspirina 100 mg. Grupo 4: pacientes en doble tratamiento antiagregante (DTA) con aspirina y tienopiridina, suspendiendo la tienopiridina al momento del ingreso, permaneciendo sólo con aspirina 100 mg. Se realizó el análisis de función plaquetaria al 3º y 5º día de suspender el fármaco. Entre las pruebas de evaluación de la función plaquetaria residual se utilizaron la determinación del PFA-100® (Col-ADP, Col-EPI), INNOVANCE® PFA-P2Y*, VerifyNow® y el test de agregometría por impedancia MULTIPLATE®.
Período de seguimiento, que compara mortalidad y complicaciones hemorrágicas de la cirugía precoz actual con el histórico de pacientes con cirugía demorada.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Un 73,3% (n=33) de pacientes antiagregados. Distribuidos por grupos: aspirina: 10 (22,2%), Tienopiridina 17 (37,8%), DTA 6 (13,3%) y Control: 12 (26,7%). La media de edad fue de 83,67 años con desviación típica (DT) de 7,73. Sin observarse diferencias estadísticamente significativas respecto a la necesidad de transfusión según los grupos de edad (mayor igual o menor de 80 años) p=0,219. El 68,9% (n=31) mujeres y el 31,1% (n=14) hombres. El tipo de fractura más frecuente fue la subcapital 60% (n=27) seguida de la pertrocantérea 40% (n=18). El tipo de anestesia fue intradural en el 97,8% (n=44) de los pacientes y se realizó anestesia general en 1 paciente (antiagregado con aspirina y prasugrel). El 13,3% (n=6) consumía AINES de forma crónica., en su mayoría en el grupo control y aspirina. Los factores de riesgo cardiovascular previo a cirugía más frecuentes fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y accidente isquémico cerebral agudo. La media de la hemoglobina (Hb) al momento del ingreso fue 12,67 con DT de 1,7. Ninguno de los pacientes precisó transfusión de concentrados de hematíes (CH) al momento del ingreso. La media de la Hb previa a la cirugía fue de 11,59 con una DT: 1,29, con un descenso a las 24 horas de la cirugía, media de Hb de 9,88 con DT: 1,4, (p=0,19). Al quito día post cirugía se aprecia una recuperación de los niveles con una media de Hb de 10,52 y DT: 1,1. La media de plaquetas al momento de la admisión fue de 215,31 con DT: 54,31, sin variaciones significativas durante el perioperatorio. Hemostasia normal en todos los grupos. El 37,8% (n=17) requieren transfusión de CH. En su mayoría de los grupos antiagregados con tienopiridinas 47,1% (n=8) y doble antiagregación 50% (n=3). Se transfundieron una media de 2,47 CH con DT: 1,28. El grupo con mayor requerimiento transfusional fue el control con una media de 3,00 y DT: 0,82. El tiempo medio demora quirúrgica fue de 4,47 días con DT de 1,76. No se observó ningún caso de punción lumbar hemática, tanto al 3º día como al 5º día de suspendido el antiagregante. No se observó ningún episodio de trombosis venosa profunda ni tromboembolismo pulmonar, así tampoco ningún caso de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, ni retrombosis del stent. El 8,9%(n=4) de la población estudiada presentó neumonía como complicación en el postoperatorio.
La media de PFA-100 Col-EPI fue 122, 67 segundos con DT: 30,45; este test detecta el efecto de aspirina y/o Aines. La media de PFA-P2Y* fue 80,09 segundos con DT: 20,28; técnica más específica en la detección de inhibidores del receptor P2Y12. La media VerifyNow fue 363,14 PRU con DT: 78,68; también valora el receptor P2Y12. La media de MULTIPLATE ADP-test fue 58,24 AUC con DT 35,76, 11 de 17 casos mostraron niveles bajos, distribuidos en los grupos de tienopiridinas 5/7 casos, DTA 3/3 casos y aspirina 3/7 casos; sugiere una mayor sensibilidad de este test al valorar la inhibición del receptor P2Y12. En ASPI-test la media fue 40,04 AUC con DT 41,69, 23 de los 25 casos estudiados obtuvieron cifras bajas, incluido controles; test más sensible en la detección del tratamiento con aspirina incluso a dosis bajas así como del consumo de Aines, resultados similares se vieron con el COL-test al analizar la misma vía de inhibición plaquetaria. TRAP-test con cifras dentro de la normalidad que concuerda con que ningún paciente llevó tratamiento con antagonistas de GP IIb-IIIa. No se observaron diferencias significativas entre el tipo de tratamiento antiagregante y el número de CH transfundidos por paciente. Al tercer día de suspendida la medicación se aprecia una buena recuperación de la function plaquetaria valorada por PFA-P2Y* y VerifyNow pero se detecta ausencia de recuperación en 7 de 11 casos valorados por agregometría MULTIPLATE ADP-test. No existe relación entre la agregación valorada por PFA-P2Y*, VerifyNow y la necesidad de transfusion, p=0,746. Se observa una relación significativa entre los niveles bajos de ADP-test y el mayor requerimiento transfusional, p=0,029.
La mortalidad a los 30 días fue de 4,4%, a los 6 meses de 8,9% y al año de 17,8%, datos similares o incluso por debajo de lo descrito en la bibliografía actual.
En el seguimiento se aprecia que la mortalidad no se ve incrementada al reducir el tiempo de espera, sin aumento de las complicaciones hemorrágicas y con mejoría de la mortalidad al mes 8,6% vs. 16,7% y al año 31% vs. 50% en pacientes con DTA y cirugía precoz respecto a la cirugía demorada. Datos que se corresponden con las distintas publicaciones mencionadas en los principales meta-análisis.
CONCLUSIONES: 1. El estudio de agregometría por impedancia MULTIPLATE® es más sensible en la detección de la actividad residual del tratamiento antiagregante, tanto aspirina a dosis bajas como clopidogrel, al tercer día de interrumpido el tratamiento. 2. Se observa relación entre los niveles de MULTIPLATE® ADP test y la necesidad de transfusión. 3. No se observa relación entre los niveles de PFA-100®, PFA-P2Y* y Verifynow® PRU test, y la necesidad de transfusión ni tampoco se relaciona con el número de CH transfundidos por paciente. 4. No se observa ningún caso de hematoma epidural al realizar la anestesia subaracnoidea al 3º día de interrumpido el tratamiento con clopidogrel en monoterapia o asociado a aspirina. 5. No se aprecia una relación entre el tipo de tratamiento antiagregante y la necesidad de transfusión. 6. No se aprecia diferencias entre el porcentaje de transfusión en los casos de cirugía demorada, tanto en el grupo de clopidogrel en monoterapia como en el grupo de doble tratamiento antiagregante, respecto al grupo de cirugía precoz respectivamente. 7. La mortalidad en los pacientes antiagregados con clopidogrel en monoterapia no muestra diferencias significativas, tanto a los 30 días como al año de la intervención. 8. Los pacientes con doble tratamiento anti agregante, la mortalidad al mes no muestra diferencias significativas entre los casos de cirugía demorada y cirugía precoz, pero la mortalidad al año sí muestra una mayor mortalidad en el grupo de cirugía demorada respecto a la cirugía precoz. 9. No parece necesario retrasar la cirugía, en los pacientes antiagregados con clopidogrel y, por el contrario, esto puede aumentar la morbilidad y mortalidad perioperatoria. 10. La prueba recomendada en la valoración pre quirúrgica de ciertos pacientes con alto riesgo trombótico, tratados con clopidogrel, es el MULTIPLATE® ADP test.
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