Resumen de Perfil clínico y molecular de la enfermedad de Von Willebrand en la comunidad de Aragón
PERFIL CLÍNICO Y MOLECULAR DE LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND EN LA COMUNIDAD DE ARAGÓN INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de von Willebrand (EVW) es la coagulopatía congénita más frecuente. Se trasmite por herencia autosómica dominante (menos frecuente la recesiva y la adquirida), afectando por igual a ambos sexos y predominando las formas leves. Existen 3 tipos, de los cuáles el defecto será cuantitativo en los Tipo 1 y 3 y cualitativo en los tipo 2. Su tratamiento, va a depender del tipo de EVW y del episodio hemorrágico, siendo básicamente Desmopresina en los pacientes respondedores +/- concentrados hemostáticos de factor.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio epidemiológico, descriptivo y prospectivo de la EVW en la Comunidad de Aragón desde Mayo de 2010 hasta Diciembre de 2013. Este trabajo, se encuentra incluido en el proyecto nacional “Perfil clínico y molecular de pacientes con EVW: Registro Español. PCM-EVW-ES”.
El objetivo principal ha sido caracterizar lo mejor posible tanto clínica, analítica como molecularmente a los pacientes con EVW en la Comunidad de Aragón, concretando en el diagnóstico de tipo y subtipo.
En el presente trabajo, se han incluido un total de 24 pacientes, 17 de los cuáles han sido incluidos en el Estudio Nacional. Como criterios de inclusión se han utilizado niveles de FVW:Ag y/o FVW:RCo ≤ 30 UI/dL (%) en 2 ó más ocasiones, anomalía multimérica, defecto genético conocido, aglutinación a bajas dosis de Ristocetina o FVIII bajo (demostrando una anomalía del FVW:FVIIIB). El único criterios de exclusión ha sido la presencia de EVW adquirida.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Se incluyeron un total de 24 pacientes (75% hombres, 25% mujeres), con una edad media de 36 años. De éstos, 17 fueron incluidos en el Estudio Nacional, realizándose las diferentes determinaciones analíticas en ambos laboratorios. La prevalencia encontrada en la Comunidad de Aragón ha sido de 38 pacientes/millón, siendo mayor a la descrita en otras series. En ningún caso se objetivo la presencia de coagulopatía concomitante y/o toma de fármacos que pudiesen influir en la coagulación.
Al realizar el estudio básico de coagulación, el Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) se vio alargado en los 3 tipos, siendo los de Tipo 3 los que mayor TTPa presentaban, seguidos de los Tipo 2 y Tipo 1. Los recuentos plaquetarios fueron normales en todos los casos, siendo ligeramente inferiores en los pacientes con EVW de Tipo 2B tal y como se describe en la bibliografía.
La mayor puntuación en el “Bleeding Score” (basada en la escala de Tosseto et al.) la presentaron los pacientes con EVW de Tipo 3, seguidos de los tipo 2 (2A > 2M > 2B) y de los tipo 1. Al comparar con otras series de casos y con los resultados del Estudio Nacional, vemos que el paciente aragonés, presenta un fenotipo ligeramente más hemorrágico.
Al realizar el estudio serológico, un 75% presentaron serologías negativas tanto para VHB, VHC y VIH. Un 25% fue positivo para el VHC, un 8’4% para el VHB y un 4’2% para el VIH. Sólo un caso presentó coinfección para VHB y VIH y otro, para VHC y VIH.
Se evaluó también la respuesta al Test de la Desmopresina, con una respuesta del 100% en los Tipo 1 seguido de los Tipo 2 y sin respuesta en los de Tipo 3.
Está descrito que pacientes con EVW Tipo 1 y un cociente FVW:RCo/FVW:Ag < 0’6, responden peor a Desmopresina. Todos los pacientes con EVW Tipo 1 a los que se les realizó este test, presentaban valores de este cociente > 0’6, motivo que podría justificar esta mayor tasa de respuestas obtenida respecto a lo publicado en la bibliografía.
Está descrito que los pacientes con grupo sanguíneo O, pueden presentar niveles de FVW:Ag y/o FVW:RCo hasta un 25% inferiores respecto a los otros grupos. En nuestro caso, los pacientes con grupo O han presentado unos niveles inferiores de FVW:Ag, no siendo así al determinar el FVW:RCo.
El estudio de la función plaquetaria (PFA-100®) fue patológico en el 100% de los casos tanto al usar ADP como al usar epinefrina como agonistas. Este test, no es predictivo ni específico de la EVW pero sí parece ser un excelente test de “screening” para detectar FVW:RCo bajos.
Para las determinaciones de FVIII:C, FVW:Ag y FVW:RCo, los pacientes fueron divididos en 3 grupos. Uno en el que se incluían todos los pacientes estudiados y cuyas determinaciones analíticas se habían realizado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), un segundo en el que se separaba de la totalidad a aquellos pacientes incluidos en el estudio nacional cuando las determinaciones analíticas se realizaban en el HUMS y un tercero consistente en estos 17 pacientes incluidos en el estudio nacional cuando sus determinaciones analíticas se realizaban en el Laboratorio Central.
En cuanto a la determinación de los niveles de FVIII:C, en los 3 grupos estudiados, el nivel más bajo lo presentaron los pacientes de Tipo 3 seguido de los Tipo 2 y de los Tipo 1. Al analizarlo según subtipo, el nivel más bajo los presentaron los 2M, seguidos de los 2 B y de los 2 A, excepto en el grupo de aquellos pacientes incluidos en el Estudio Nacional usando los datos del Laboratorio Central, donde los 2M se han seguido de los 2A y éstos de los 2B.
Al determinar el FVW:Ag, los niveles más bajos los han presentado los pacientes de tipo 3, seguidos de los tipo 1 y éstos de los tipo 2. Al analizar por subtipo, en los 3 grupos, el nivel más bajo lo han presentado los 2M, seguidos de los 2A y éstos de los 2B.
En cuanto a la determinación del cofactor de la Ristocetina, en el análisis por Tipo, los niveles mayores los presentaron los pacientes con EVW Tipo 1 seguidos de los de tipo 2 y éstos de los Tipo 3. En el análisis por subtipo, en los 3 grupos, los niveles más altos los presentaron los 2B seguidos de los 2A y éstos de los 2M.
De éstas 3 determinaciones, se separaron a los 17 pacientes incluidos en el Estudio Nacional, comparando sus resultados analíticos cuando habían sido realizados en nuestro centro y cuando habían sido realizados en el Laboratorio central mediante la t-student para muestras emparejadas y mediante el Test de Correlación de Pearson, apreciándose una p estadísticamente significativa para el FVIII (p=0’00226) y para el FVW:Ag (p=0’00012), no siendo así al comparar el FVW:RCo (p=0’4763). Lo mismo ocurrió con el Test de Correlación de Pearson, donde vimos una buena correlación con la determinación del FVIII:C (r=0’928) y con el FVW:Ag (r=0’99), no tanto así con el FVW:RCo (r=0’45).
Estos peores resultados a la hora de terminar el FVW:RCo, puede deberse a la limitada sensibilidad de la propia técnica, lo que hace muy difícil su estandarización entre diferentes centros.
La determinación del FVW:CB se realizó tanto en nuestro centro como en el Laboratorio Central. En ambos casos, se vio que los niveles más bajos, los presentaban aquellos pacientes con EVW Tipo 3, seguido de los Tipo 2 (2M>2A>2B) y éstos de los Tipo 1, concordando con lo descrito en la bibliografía.
Para concretar en el diagnóstico de la EVW de Tipo 2, se analizaron los diferentes cocientes derivados de las anteriores determinaciones (FVW:CB/FVW:Ag, FVW:RCo/FVW:Ag y FVIII:C/FVW:Ag), mostrando ser de gran utilidad a la hora de determinar el subtipo de EVW.
La Ristocetina, es un antibiótico con capacidad para producir agregación plaquetaria. Los pacientes con EVW de Tipo 2B, tienen como característica que presentan una hiperagregación a dosis bajas de este antibiótico. Al realizar el test de Agregación a la Ristocetina (RIPA), ningún caso de 2B agregó a las dosis bajas estándar, por lo que se repitió la agregación usando dosis mayores, objetivando una hiperagregación a concentraciones de 0’8 mg/mL. Tras obtener el estudio molecular, vimos que todos los casos con EVW de Tipo 2B, presentaban la mutación p.Arg1308Cys, la cuál, hace que no agreguen a dosis estándar y lo hagan a mayores concentraciones.
Los MAPM fueron realizados en el Laboratorio Central tanto por baja como por alta resolución, observándose un patrón multimérico normal en los pacientes con EVW Tipo 1, 2M y 2N. Ausencia de los multímeros de alto e intermedio peso molecular en los 2A, ausencia de los de alto peso molecular en el 2B y carencia completa de MAPM en los Tipo 3.
Para el estudio genético, las muestras fueron derivadas al laboratorio situado en Barcelona. Mediante técnicas de NGS, se detectaron un total de 24 mutaciones (17 de tipo “missense”, 3 de tipo “synonymous”, 2 de tipo “frameshift” y 2 de tipo “intront variant”), con un máximo de 4 mutaciones por paciente. El 20’83% habían sido heredadas en homocigosis y el 79’17% en heterocigosis. Todas estas mutaciones fueron comprobadas en la base de datos EAHAD-VWD-LOVD, de las cuáles, 8 de ellas no habían sido incluidas hasta la fecha. Se encontraron 9 mutaciones asociadas a un aumento en el aclaramiento del FVW (p.Arg1205His en 2 pacientes con EVW Tipo 1, p.Arg1308Cys en 5 pacientes con EVW Tipo 2B y p.Arg1315Cys en 2 pacientes con EVW de Tipo 2M). En estos pacientes, deberemos extremar precauciones a la hora de usar tratamiento con DDAVP dado que la vida media del factor, se verá reducida.
La mutación c.1472G>C, fue descrita en 2 pacientes. Tal y como describe la bibliografía, cuando esta mutación se asocia a una EVW de Tipo 1, produce una disminución en el ratio FVW:RCo/FVW:Ag sin asociarse a un aumento de la clínica hemorrágica, no ocurriendo así en el resto de tipos de EVW donde esta diminución del ratio FVW:RCo/FVW:Ag sí que se asocia a una aumento de la clínica hemorrágica.
CONCLUSIONES: La prevalencia de la EVW en la comunidad de Aragón ha sido superior a la descrita a nivel global, encontrándose una menor proporción de pacientes de Tipo 1 a expensas de una mayor proporción tanto de Tipo 2 como de Tipo 3. La escala de puntuación hemorrágica, ha mostrado ser una herramienta útil para valorar de manera individual el riesgo hemorrágico. El DDAVP es una buena estrategia terapéutica, reduciendo así la exposición al factor. Los diferentes cocientes, han resultado de gran utilidad a la hora de diferenciar los diferentes subtipos de la EVW. El estudio de la funcionalidad plaquetaria mediante PFA-100 parece ser un excelente método de “screening” para detectar FVW:RCo bajos. La realización de los multímeros de alto peso molecular, ayuda a una mejor diferenciación tanto del tipo como del subtipo de EVW.
Las técnicas de NGS, dada su eficacia, rapidez y relativo bajo coste, parecen ser indispensables en el diagnóstico de la EVW dado que pacientes con el mismo tipo/subtipo de EVW, pueden tener un comportamiento diferente dependiendo del estado mutacional.
