Perfil clínico-epidemiológico y evaluación clínica del riesgo de suicidio de pacientes con intoxicaciones agudas atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
- Autores: Rosaura Angelina Arredondo Almazo
- Directores de la Tesis: Ricardo Campos Ródenas (dir. tes.), Ana Ferrer Dufol (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: M. Dolores Braquehais Conesa (presid.), M. Jesús Pérez Echeverría (secret.), Juan Carlos Marco Sanjuán (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Calificación: Sobresaliente
- Materias:
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- Resumen
1. INTRODUCCIÓN El suicidio es actualmente un problema sanitario de creciente importancia, además del impacto que causa a nivel social y personal (OMS, 2012). En los últimos 60 años las tasas de suicidio se han incrementado un 50% en todo el mundo y se prevé que en 2020 hayan aumentado otro 50%, hasta superar el millón y medio de muertes (Bertolote y Fleischman, 2002). En España el suicidio es la primera causa no natural (muertes externas) de fallecimiento, habiendo superado los accidentes de tráfico, según los últimos datos oficiales presentados en 2012 por el Instituto Nacional de Estadística.
La conducta suicida es consecuencia de la asociación de diversos factores biológicos y genéticos, psicológicos, sociales y ambientales, constituyendo una compleja interacción entre factores predisponentes y eventos precipitantes (Sáiz et al., 2014). El European Pact for Mental Health and Well-being ha incorporado la detección y prevención de las conductas suicidas dentro de las cinco áreas de actuación prioritaria.
Una cuarta parte de las intoxicaciones atendidas en urgencias son de carácter voluntario, con intencionalidad de suicidio o parasuicidio. Más del 50% de las intoxicaciones agudas atendidas en urgencias son por abuso de drogas y un tercio son por gestos suicidas, siendo esta una situación clínica con una prevalencia notoria en nuestra región. La carencia de estudios epidemiológicos locales y regionales actualizados sobre este tema, lo convierte en un objetivo de evaluación y estudio relevante y prioritario. Al poder desarrollarlo, ha servido, en una primera fase de la investigación, para realizar un seguimiento clínico de estos pacientes. En una segunda etapa, haciendo uso de los hallazgos encontrados, se realizó un trabajo de campo, con métodos y/o herramientas psicoeducativas. El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (HCU-LB) es un centro hospitalario terciario de referencia de las zonas de población del sector III del Sistema Aragonés de Salud. Los Servicios Médicos que estan involucrados en este proyecto, son: Departamento de Urgencias. Unidad de Toxicología Clínica. Unidades de Servicio de Psiquiatría.
2. MATERIALES Y MÉTODOS OBJETIVO PRINCIPAL: Documentar la actividad de los profesionales de los Departamentos de Toxicología y Psiquiatría del HCU-LB con respecto a la asistencia de los pacientes con el diagnóstico de Intoxicaciones Agudas Voluntarias por Sobredosis, en los años 2014/2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: • Determinar el número de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias del HCU-LB, con el diagnóstico de Intoxicación Aguda de forma voluntaria, con gesto suicida en el periodo 2014/2015.
• Identificar y describir en la población del estudio los siguientes aspectos: -Variables socio demográficas. Variables relacionadas con la intoxicación. Variables clínicas de la intoxicación . Variables psiquiátricas. Auditoría de la valoración de riesgo auto lesivo según la guía de práctica clínica de prevención y tratamiento de conducta suicida. - Factores de riesgo.
- Características del intento. - Evaluación clínica del riesgo - Conclusiones HIPÓTESIS: Las hipótesis planteadas son: 1. La conducta suicida en forma de intoxicación, atendida en Urgencias, será prevalente especialmente en personas jóvenes y del sexo masculino.
2. La calidad de los datos existentes en los registros, que se convierten en la base fundamental para establecer el consenso clínico indispensable en la evaluación del riesgo suicida, será mejorable con algunos datos incompletos e inexactos, en comparación con las guías nacionales de valoración de riesgo suicida.
3. Existirán en varios factores de riesgo que se convierten en importantes desencadenantes de la conducta suicida, potenciados con trastornos psiquiátricos previos (comorbilidad).
METODOLOGÍA: Diseño del estudio: Inicialmente, se desarrolló un estudio descriptivo observacional, del tipo serie de casos. En la segunda etapa, se utilizó el formato estándar de la evaluación del paciente suicida propuesto por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida (Guías de Práctica Clínica en el SNS, 2012) para evaluar la información sobre riesgo suicida recogida en los informes de alta de Urgencias en pacientes atendidos por intoxicaciones agudas de forma voluntaria.
Población y muestra: La población que se considera en el estudio son los pacientes atendidos en el HCU-LB por Intoxicación Aguda voluntaria, obteniéndose una muestra no probabilística de 580 individuos.
Variables: Las variables serán definidas de modo operativo recogiéndose en un cuestionario de evaluación, inspirado en el Manual for Patient Registration Form del ECLW para pacientes en el hospital general (Huyse et al., 1991; Lobo et al.1996).
Fuentes de información e instrumento de medida: suministrados por datos obtenidos en la información recogida en la historia clínica del paciente en urgencias y por la valoración de clínica recogida en la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de Conducta Suicida Procedimiento: El proyecto se ejecutó en las siguientes fases: - Marco teórico. - Marco metodológico y - Trabajo de campo Análisis de datos: El análisis estadístico descriptivo de los datos se realizó, utilizando el programa estadístico SPSS, versión 15.0.
3. RESULTADOS.
VARIABLES DEL ESTUDIO: I. Datos Personales: *Sexo Y Edad: La población femenina de esta investigación, la conformaban 394 mujeres (67,9%), con solo un caso perdido (0,3%). La población masculina fue de 186 hombres (32,1%), sin encontrarse casos perdidos o nulos. La edad media global fue de 39,4 años. La edad promedio en las mujeres fue de 38, 4 años y en el hombre: 41,0 años.
* Estado civil: La mayor representación poblacional se da en los pacientes con pareja: 198 (34,5%). En segundo lugar se encuentran los solteros, que son 184 individuos (31,7%). * Ocupación: Los pacientes que no marcaron la respectiva ocupación que desempeñan representan el mayor numero de este grupo: 207 (35,7%). En segundo lugar, se encuentran los que trabajan/estudian: 196 (3,8%). * Asistencia: La mayoría fueron atendidos en la Unidad de Corta Estancia (UCE), siendo estos 315 (54,3%). En el Servicio de Urgencias: 241 (41,6%) pacientes y 21 (3,6%) pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos.* Procedencia: El mayor número de pacientes provienen de su domicilio 420 (72,4%). En 48 (8,3%) pacientes no se logró conocer el sitio de donde provenían. * Transporte: El mayor número de pacientes, 173 (29,8 %), fue trasladado en la Unidad de Vital Avanzado del 061. No se sabe el medio de transporte en 164 (28,3) pacientes. 130 (22,4) pacientes utilizaron medios de transportes particulares o privados. 70 (12,1%) fueron llevados por Ambulancias Convencionales *Los meses con mayor número de consultas de pacientes fueron: Abril: 57 (9,8%) pacientes. Junio:56 (9,7%) pacientes. El que cursó con menor número de consultas de pacientes fue: Septiembre: 39 (6,7%) pacientes.
II. FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgos que evaluamos en la investigación son los siguientes: Antecedentes de trastornos mentales o patología psiquiátrica. De los 580 pacientes 181 (31,2%) tenían un diagnóstico previo de depresión. El segundo lugar de coomorbilidad psiquiátrica lo comparten dos patologías: -Abuso de drogas: presente en 115 pacientes (19,8%) y el mismo numero en pacientes con Trastorno de personalidad. Los trastornos de ansiedad siguen en orden de prevalencia con un número de 77 pacientes (13,3%). Continúan la representación de la psicopatología, los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), con 50 pacientes (8,6%). Los trastornos psicóticos están representados por 30 pacientes (5,2%). De los 580 pacientes estudiados, 113 pacientes no cursaban con antecedente psiquiátrico previo.
Intentos previos de suicidio: Analizando este antecedente en los 580 pacientes del estudio, 199 (34,3%) cursaban con antecedentes de intentos previos de suicidio.333 pacientes (57,4%) no habían tenido intento previo de suicidio Presencia reciente de ideación suicida: En la población de estudio, encontramos con presencia reciente de ideación suicida en 153 (26,4%) pacientes; 98 eran mujeres y 55 hombres, con una edad media de 40,0 años. 391 (67,4%) pacientes, no presentaron idea suicida reciente.
Enfermedad física, dolor, discapacidad o cronicidad Las 5 patologías más frecuentes encontradas en esta tabulación, las enunciaremos en un orden de mayor a menor prevalencia: Patología tiroidea: presente en 40 pacientes (6,9%). Problemas articulares / hernia discal : Un total de 33 (6%). pacientes. Hipertensión / Dislipemia: El hallazgo de estas patologías se encontró en 23 pacientes (4,0%). VIH / VHC positivos estaba conformada por 17 (2,9%) pacientes. Asma y Diabetes: estas enfermedades comparten el quinto puesto, con unos 16 (2,8%) pacientes cada una.
Historia familiar previa de suicidio: localizamos 153 (26,4%) que se incluyeron en este apartado. 391 (67,4%) pacientes negaron antecedentes de historia familiar de suicidio. Presencia de eventos vitales estresantes: Los resultados de las 5 casillas más seleccionadas, de mayor a menor número, son: De pareja: 341 (58,8%) pacientes. Familiares: 334 (57,6%) pacientes. Social: 96 (16,6%) pacientes. Laboral: 65 (11,2%) pacientes. Económico: 43 (7,4%) pacientes.
Factores sociales y ambientales: Maltrato físico/sexual: 224 (38,6%) pacientes. Falta de apoyo familiar: 84 (14,5%) pacientes. Acoso: En este factor, se contabilizan 10 (1,7%) pacientes. Drogadicción: drogas de abuso más frecuentes:341 (58,8%) pacientes con antecedentes de drogadicción y 239 (41,2%) que negaron ser adictos. La adicción a Cannabis es la de mayor prevalencia con un número de 210 (36,2%) pacientes. Sigue en orden de frecuencia el alcoholismo, con 97 (16,7%) pacientes. La dependencia a la cocaína fue afirmada por 21 (3,6%) pacientes. En la casilla de adicción a opiáceos y anfetaminas se obtuvo la misma proporción de pacientes 1 mujer y 3 hombres, para un total de 4 (0,7%) pacientes III. ASPECTOS FUNDAMENTALES / CARACTERÍSTICAS DE LA CONDUCTA SUICIDA CAUSAS DE LA INTOXICACIÓN: Agentes causales: En el origen de las intoxicaciones agudas encontramos diversidad de sustancias de los que enunciaremos los 5 mas prevalentes: - Medicamento único: fue la causa de 237 (41,4%) intoxicaciones. - Plurimedicamentos: produjeron 166 ( 29,0%) casos. - Medicamentos / Drogas de Abuso: esta combinación provocó 80 (14,0%) intoxicaciones. - Medicamentos / Multidrogas de Abuso: dio lugar a 9 (1,6%) intoxicaciones.
Intoxicación medicamentosa: Las Benzodiacepinas son la primera causa de intoxicación medicamentosa, representadas con 397 (68,4%) casos. Corresponde después el puesto a otros medicamentos, con 110 pacientes. Siguiendo el orden, se encuentran los Antidepresivos ISRS con 84 pacientes. En cuarto lugar están los Neurolépticos: 68 pacientes. Los Antiinflamatorios no Esteroides están representados por 45 pacientes. Posteriormente se ubican los Estabilizadores del humor con 35 pacientes. Siguen en frecuencia las intoxicaciones por Paracetamol, 29 pacientes. Intoxicación por drogas de abuso : La intoxicación por cocaína ocupa el primer lugar dentro del grupo de drogas de abuso desencadenantes de los casos clínicos de conducta suicida del estudio. La sintomatología se manifestó en 159 (27,4%) pacientes. En segundo lugar se encuentra la intoxicación etílica, con hallazgos clínicos en 141 (24,3%) pacientes. Siguiendo la secuencia se encuentran 21 (3,6%) pacientes con intoxicación por speed .La Marihuana (THC) originó 5 (0,9%) casos de estas intoxicaciones. Intoxicación química: Los cáusticos lideran la lista de los factores causales de estas intoxicaciones químicas, con una gran diferencia con respecto a los otros agentes. Se encontraron 12 (2,1%) pacientes.
Frecuencia y métodos : 527 (91,8%) pacientes utilizaron la vía oral . La combinación de la vía oral/respiratoria fue el método seleccionado por 27 (4,7%) pacientes. No se pudo conocer la vía de administración en 10 (1,7%) pacientes. Es sorprendente que al procesar los datos estadísticos se halló un intervalo muy amplio de frecuencia en las veces que un paciente realizaba el gesto suicida a través de una intoxicación aguda de forma voluntaria. Este variaba desde una actuación hasta la repetición del procedimiento de autolesión de forma reiterada (se identificó un paciente que lo había realizado 48 veces). Características propias del acto suicida: Daño físico: De los 580 pacientes estudiados, 27 (4,7%) se autolesionaron físicamente. La mayoría de los pacientes 525 (90,5%) no sufrieron daño físico.
Planificación de la conducta suicida: En este apartado, se observó que 67 (11,6%) pacientes planificaron la conducta suicida. No planificaron el acto suicida 464 (80,0%) pacientes. Letalidad de la conducta suicida: Alta: se encontró en 8 (1,4%) pacientes. Intermedia: en este nivel se ubicaron 81 (14%) pacientes. Baja: se localiza aquí la mayor cantidad de pacientes, 379 (65,3%.). Actitud ante la conducta suicida: La mayoría de los pacientes, 432 (74,6%) se arrepintieron del acto suicida. En segundo lugar encontramos 65 (11,2%) pacientes con crítica parcial del hecho realizado IV. EVALUACIÓN CLÍNICA: Valoración semiológica: Se observa que 339 (58,4%) pacientes presentaban manifestaciones semiológicas. No presentaron 231 (39,8%) pacientes. En 10 pacientes no se pudo conocer la presencia o ausencia de síntomas.
Estado y nivel de consciencia: escala de Glasgow: Existe un total de 180 (31,2%) pacientes con alteración de la consciencia. No hubo alteración de la consciencia en 368 (63,4%) pacientes. Se desconoce la presencia de perturbación del estado de la conciencia en 29 (5,0%) pacientes.
Afectación de la capacidad de decisión: Predomina la no afectación de la capacidad de decisión en 457 (78,8%) pacientes. 75 (12,9%) pacientes, presentaron signos de que no tenían capacidad de decisión propia.
Enfermedad psiquiátrica actual: De los 580 pacientes, se encontró 410 (70,7%) pacientes con presencia de algún tipo de alteración psiquiátrica. No se encontró evidencia de enfermedad mental en (22,2%) pacientes.
Estado de ánimo: Gran parte de los pacientes, 576 (99,3%), se encontraron distímicos. La ansiedad la manifestaron 365 (62,9%) pacientes. El ánimo inadecuado se identificó en 501 (86,4%) pacientes.
Descripción de otras manifestaciones psiquiátricas: 415 (71,6%) pacientes presentaron rasgos vulnerables de personalidad.. El malestar emocional, fue un hallazgo en 282 (48,6%) pacientes.135 (23,3%) pacientes con baja tolerancia a la frustración. La reacción vivencial anómala se manifestó en 90 (15,5%) pacientes.
Presencia de planes futuros de suicidio: 456 (78,9%) pacientes no lo presentaron. Hubo presencia de planes futuro de acto suicida en 50 (8,7%) pacientes. No se halló la descripción de este parámetro en 72 (12,4%) pacientes.
Apoyo familiar y/o social actual: Tenían respaldo familiar y/o social 423 (72,9%) pacientes. 43 (7,4%) pacientes, lon carecían. En 112 (19,3%) pacientes no se pudo detectar la presencia o ausencia de este factor.
Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones clínicas más prevalentes fueron las cardiovasculares en 228 pacientes, seguidas por 182 casos con semiología neurológica. El tercer puesto lo ocupó la sintomatología digestiva (76 pacientes), quedando en último lugar 30 pacientes que presentaron clínica respiratoria.
V. EVALUACIÓN CLÍNICA FINAL: Diagnóstico psiquiátrico al momento del alta: Existe una notoria representación de el diagnóstico “reacción a estrés agudo” (F43), manifestado en 241 pacientes (41,6%). Siguen en orden descendente: Los episodios depresivos (F32) en 81 (14%) pacientes . 48 (8,3%) pacientes con Trastorno de la personalidad (F60). Con el diagnóstico de Esquizofrenia (F20) se encontraron 17 (2,9%) pacientes. Dentro de los diagnósticos psiquiátricos que fueron más representativos, cabe mencionar por último a 12 (2,1%) pacientes con Anorexia Nerviosa (F50) y 6 (1,0%) con Trastornos Mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol.
Riesgo de suicidio inmediato: El riesgo de suicidio inmediato estuvo presente en 308 (55,3%) y ausente en 223 (40,0%) pacientes. No se identificó este gran riesgo en 26 (4,7%) pacientes.
Capacidad de decisión: Fue mayoritario el número de pacientes: 455 (79,0%) que tenían la capacidad de tomar sus propias decisiones. 76 (13,2%) pacientes no tenían capacidad para decidir.
VI. DESTINO FINAL DEL PACIENTE: La mayor proporción de pacientes, 145 (25,1%) al ser dado de alta, fueron remitidos de manera preferente a psiquiatría. 126 (21,8%);fueron remitidos a asistencia hospitalaria por psiquiatría. Ingresaron a la planta de psiquiatría del HCUL-BZ 73 (12,7%) pacientes. A 51 (8,8%) pacientes se les dio alta médica sin ninguna otra recomendación.
VII. CONCLUSIONES: 1. Los pacientes con intoxicaciones medicamentosas voluntarias atendidos en el Servicio de Urgencias durante 2014 y 2015 supusieron el 23 % de las Urgencias atendidas por Psiquiatría y un 0,2 % de las totales atendidas en Urgencias. 2.En el perfil socio demográfico y asistencial de la muestra de los 580 pacientes destaca: predominio de mujeres cuyo estado civil era casado o en pareja y que estaban en activo laboralmente. La mayoría de los 352 (60,7%) pacientes, no fueron hospitalizados, tomando diversas rutas al ser dados de alta del Centro Hospitalario; la permanencia hospitalaria mayoritaria de estos pacientes fue en el Área de Corta Estancia, también conocida, como Sala de Observación del Servicio de Urgencias: 165 (28,4%). En Unidad de Psiquiatría (bien del HCU u otra) ingresaron un 6,3% y un 1,4% fueron atendidos en UCI, habiendo un éxitus. La mayoría de pacientes provino del domicilio, siendo transportados por la Unidad de Soporte Vital Avanzado (UVI) del 061 en un 29,8%, y hubo predominio de los lunes y de los meses de abril y junio. 3.Los factores de riesgo encontrados son: a. Los antecedentes psiquiátricos en un 81%; entre ellos 31,2% tenían un diagnóstico previo de depresión, 19,8% de abuso de drogas (con predominio de hombre en edades jóvenes), un 18% de trastornos de personalidad (con predominio de mujeres) con una edad media de 20,5 años, un 13% con trastornos de ansiedad, un 8,6% de Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) con una edad media de 20,5 años; un 5.2% de pacientes con trastornos psicóticos y un 3,4% con trastorno bipolar. b. historia previa de intento de suicidio en un 34,3%, con predominio de mujeres (edad media 40 años) y con presencia reciente de ideación suicida en un 26,4%. c. Coomorbilidad física en un 38,2 %, siendo la más frecuente entre los pacientes del estudio la patología tiroidea (6,9%), seguida muy de cerca por los problemas articulares/hernia discal (6%) y la hipertensión/dislipemia (4,0%). d. Historia familiar de suicidio en uno de cada cuatro pacientes. e. Presencia de estresores vitales: Problemas de pareja (58,8%); Dificultades familiares (57,6%); Conflictos laborales (11,2%); Dificultades económicas (7,4%). f. Hay factores de adversidad social en un 54,8% de los pacientes con algún tipo de factor social desencadenante, entre los que sobresalen el Maltrato físico/sexual (38,6%) y la falta de apoyo familiar. g. Hay un también un predominio de pacientes con consumo de drogas de abuso (cannabis, alcoholdependencia y cocaína). 4.En el análisis de la conducta suicida se encuentra que: a. La ingesta de un único medicamento fue la forma más habitual que utilizaron los pacientes para realizar el acto suicida (41,4%), y el segundo lugar lo ocupa la ingesta plurimedicamentosa (29,0%), con predominio de benzodiacepinas. b. Dentro del grupo de intoxicaciones por drogas de abuso quien lidera la lista es la producida por el consumo de cocaína (27,4%), seguida muy cercanamente por la intoxicación etílica (24,3%), ambas con mayor prevalencia en el sexo femenino. En 12 de los 20 pacientes intoxicados por causa química, se detectó que la razón fue la ingesta de algún tipo de cáustico, con predominio de los hombres. c. La mayoría de la población de estudio utilizó la vía oral como método de administración del tóxico. 5. Respecto a las características propias del acto suicida: a. 4,7% de los pacientes se autolesionaron físicamente y el 11,6% de los pacientes planificaron el acto suicida con un grado de bajo de letalidad (65,3%) y una actitud de arrepentimiento de la conducta suicida (74,6%).
6. En la evaluación clínica: a. La mayoría manifestaron algún tipo de sintomatología. De los cuales 31,2% presentaron alteración del nivel de consciencia y sólo 18 pacientes llegaron a un estado comatoso. b. El 12,9% de los pacientes no tenían capacidad de decisión propia. c. En el momento de la consulta a urgencias se pudo hacer diagnóstico de alguna patología mental al 70,7%, predominando las manifestaciones de ansiedad, con edad media de 39,5 años. d. Dentro de la prevalencia de otros signos psiquiátricos lideraron el grupo los pacientes con rasgos vulnerables de personalidad y los que tenían algún tipo de malestar emocional. e. Presentaban ideas de planes de realizar futuros actos suicidas un 8,7%. f. Dentro de la diversidad de manifestaciones físicas predominaron las cardiacas y las neurológicas. El flumazenilo en bolo fue el antídoto de mayor utilización en las urgencias.
7.En la valoración diagnóstica y al plan de alta: a. Hay un perfil diagnóstico en donde predomina la reacción a estrés agudo, seguido de episodios depresivos en un 14% y trastornos de la personalidad en un 8,3%. También es destacable que exista un 28,3% en donde no se haya consignado diagnóstico alguno. b. El 55,3% de los pacientes del estudio presentaron un riesgo inmediato de suicidio y un 79% conservaban su capacidad para tomar sus propias decisiones. Casi la mayoría de los pacientes (91,9%) fueron evaluados de forma inmediata por los profesionales del área de psiquiatría. c. En relación a destinos finales de los pacientes, reseñar la importancia de la continuidad ambulatoria a través de los dispositivos ambulatorios especializados frente a los pacientes que son ingresados bien en UHA (12,6%; 14,2% en caso de UHA también de otro centro) o en otras plantas médico-quirúrgicas (5,5%). A destacar la escasa representación de las derivaciones a Atención Primaria (5,5%) y un 8% de altas en donde no hay mayor especificación, además de las altas voluntarias (3,3%) y fugas (2,4%).
8. La calidad de los informes y de la documentación habitual se ha mostrado deficiente a tenor por las ausencias en recoger en todos los casos aspectos fundamentales, tanto de datos personales, como de factores de riesgo (indagar por intentos previos, historia familiar o presencia reciente de ideación…), características del intento, existencia de apoyo familiar, planes futuros de suicidio o la constatación de riesgo inmediato o capacidad de decisión.
9. Por todo ello de este estudio se deriva la necesidad de mejorar las competencias y actitudes de los profesionales que realizan la atención del paciente que acude a Urgencias tras haber presentado intoxicación medicamentosa voluntaria. Hay programas internacionales y nacionales que pueden ser adaptados a nuestro medio y proporcionar las bases para realizar en el futuro estudios de intervención siguiendo las estrategias de la Psiquiatría de Enlace y no solo de la interconsulta.
