Resumen de Efecto de las recomendaciones específicas sobre la adecuación de las colonoscopias de seguimiento
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro medio y en los países occidentales. En la actualidad constituye la segunda neoplasia tanto en varones como en mujeres, tras el cáncer de pulmón y el de mama respectivamente. Cuando se consideran ambos sexos conjuntamente, ocupa el primer lugar en incidencia y representa la segunda causa de muerte por cáncer .Se estima que entre el 70-80% de los CCR siguen una secuencia bien establecida y conocida que consiste en la progresión desde una lesión benigna ( pólipo adenomatoso) hasta el cáncer; es la denominada secuencia adenoma-carcinoma. En general, el crecimiento de los adenomas es lento y se estima entre 5 y 10 años el tiempo necesario para que un pólipo inferior o igual a 10 mm se transforme en cáncer invasivo (con excepción de los pólipos serrados en los que la secuencia es más rápida). El pronóstico del cáncer tiene una estrecha relación con el estadio del tumor en el momento del diagnóstico y el tratamiento es notablemente distinto. Por ello, y de acuerdo a las últimas directrices europeas, en España se han puesto en marcha en los últimos años programas dirigidos a la detección y tratamiento precoz de los adenomas, fundamentalmente aquellos con un mayor riesgo de progresión (programas de cribado). Asimismo, existen diferentes estrategias de seguimiento o “vigilancia” posterior en dependencia del potencial de recurrencia de las lesiones encontradas Asimismo, la maniobra preventiva por excelencia es la polipectomía. De hecho, un análisis post-hoc del NPS (Zauber et al, NEJM 2012), demostró que la mortalidad por CCR en el grupo de pacientes a los que se les había realizado colonoscopia con polipectomía se reducía un 53% cuando se comparaba con la mortalidad esperada en la población general. El CCR es una enfermedad que por sus características biológicas y de impacto socioeconómico, cumple perfectamente las condiciones para ser objeto de cribado. La alta prevalencia de este tipo de tumor y la existencia de su precursor, el adenoma-cuyo diagnóstico y tratamiento (polipectomía endospópica) puede alterar la historia natural de la enfermedad y mejorar su pronóstico. Existen diferentes Guías de práctica clínica que revisan la evidencia científica referente a la calidad en el cribado, el diagnóstico del cáncer colorrectal y el seguimiento posterior de los pacientes.
METODOLOGIA: RECOGIDA DE LA INFORMACION:
Diseñamos una planilla como documento de recomendación en formato word con el nombre “Vigilancia de pólipos colorrectales”(anexo) como informe de seguimiento a cada paciente que cumplía criterios. En ella aparecen datos demográficos del paciente ( nombre, apellidos y NHC) y en cuanto a descripción de hallazgos de la colonoscopia se describe el nº de pólipos, nº de adenomas, tamaño del adenoma más avanzado e histología del mismo Desde mayo del 2009 hasta noviembre -diciembre de 2012 este documento lo mandábamos físicamente a cada servicio o centro de atención primaria peticionario de la colonoscopia y a partir de esa fecha hasta la actualidad lo vinculamos al programa HpDoctor, soporte informático que utilizamos en nuestro centro para la realización de informes, para que lo pudiesen visualizar directamente cada profesional desde el propio ordenador.
Esta planilla fue diseñada con el fin de recoger toda la información de hallazgos de aquellos pacientes que se realizaban colonoscopías en nuestro servicio.
Con ello establecemos el intervalo de seguimiento de dicho paciente en relación a los hallazgos. En un campo notas aclaramos el porqué establecemos ese intervalo añadiendo algoritmo de seguimiento en dependencia de la indicación de la colonoscopia como documento de apoyo, según Guía de práctica clínica utilizada.
La información de las colonoscopías se ha filtrado a partir de :
•Base de datos en Acces(anexo): hoja de recogida de información, aquí registramos todas aquellas recomendaciones de seguimiento de colonoscopia a pacientes en el periodo comprendido entre mayo de 2009 y noviembre de 2012.
•HpDoctor: a partir de noviembre-diciembre de 2012 utilizamos este soporte informático de nuestro centro en el que realizamos los informes tanto de colonoscopia como el informe de “vigilancia de pólipos colorrectales” que grabamos en el mismo episodio del procedimiento. Analizaremos las recomendaciones realizadas hasta junio de 2016.
•Base de datos FileMarker®: programa informático donde diseñamos una hoja de recogida de datos de los pacientes que se realizaron colonoscopia desde el año 2000 hasta 2012. Esta base la tendremos de referencia a la hora de comparar con los datos recogidos de todos aquellos con recomendación hecha para ver el cumplimiento de intervalos con nuestra intervención de recomendación dada.
Una vez recogida la información la explotamos en su totalidad para unificarla y tener un mejor manejo donde cada paciente manteniendo la confidencialidad del mismo.
DESCRIPCION DE LAS VARIABLES:
•Variables demográficas: • Registro de edad :edad del paciente en el momento de realización de la colonoscopia, variable cuantitativa. Posibles valores de 18 a 100 años.
•Sexo : variable cualitativa nominal dicotómica, posibles valores HOMBRE/MUJER.
• Antecedentes familiares de los pacientes , en concreto todos aquellos con Hª Familiar de CCR: variable cualitativa nominal dicotómica, posibles valores SI/NO.
•Variables relacionadas con la calidad de la colonoscopia: •Fecha de realización: variable fecha.
•Si la exploración es completa: variable cualitativa dicotómica, referente a si en la exploración se ha alcanzado ciego/válvula ileo-cecal, posibles valores SI/NO.
•Preparación: variable cualitativa nominal politómica, con posibles valores: BUENA/REGULAR/MALA.
•Polipectomia: variable cualitativa nominal dicotómica, posibles valores: COMPLETA/INCOMPLETA.
•Variables relacionadas con los hallazgos de la colonoscopia: •Registro del número de pólipos: variable cuantitativa continua.
•Tamaño del pólipo más avanzado: variable cuantitativa continua.
•Características histológicas de los pólipos: variable cualitativa nominal politómica, con posibles valores: ADENOMA TUBULAR/ADENOMA TUBULO-VELLOSO/ADENOMA SERRADO/ADENOMA VELLOSO/ADENOCARCINOMA IN SITU.
•Seguimiento teórico o adecuado según los intervalos de seguimiento: variable cualitativa dicotómica con valores: seguimiento teórico: SI/NO; seguimiento adecuaco:SI/NO.
Una vez que se tienen definidos los datos de cada paciente referentes a sus hallazgos en la colonoscopia, se establece el riesgo de dicho paciente en base a ello, estableciendose como variable cualitativa nominal politómica con posibles valores: BAJO RIESGO/RIESGO INTERMEDIO/RIESGO ALTO.
GUIAS DE PRÁCTICA CLINICA UTILIZADAS:
Aunque nuestro objetivo es comparar los hallazgos y recomendaciones realizadas a los pacientes con las diferentes Guías de Práctica Clínica que hay según las sociedades de endoscopia a nivel nacional e internacional, nosotros las dos Guías que hemos utilizado en nuestra práctica diaria para establecer los intervalos de control después de la colonoscopia basal son dos: la Guía de la Asociación Española de Gastroenterología ( Quintero et al. Actualización 2009) y la Guía Europea de seguimiento post-polipectomia ( Atkins et al 2012). Esta última es la misma que utiliza la Red Nacional de Cribado en prevención de cáncer de colon en España.
ANALISIS ESTADISTICO:
Antes del análisis de los datos se unifican las variables de las bases de datos disponibles, esto da la posibilidad de fusionarlas y tener una base única con todas las colonoscopias realizadas en el periodo de tiempo planteado, los registros con información válida serán los considerados en el análisis.
La base de datos permite mediante la fecha de colonoscopia registrar el seguimiento de los pacientes de forma individual, cuantas colonoscopias se han realizado en el periodo de estudio y con qué intervalo de tiempo, así como las variables relacionadas con la calidad y los hallazgos de cada una de las exploraciones. Podremos obtener cuantos pacientes han realizado seguimiento y, mediante la comparación del seguimiento llevado a cabo por el paciente con el seguimiento recomendado por las guías de práctica clínica, podremos identificar si este ha sido adecuado o no. En las colonoscopias con seguimiento inadecuado se analizarán las causas: por anticipación de realización de colonoscopia de control, retraso, por no hacer el seguimiento o por los hallazgos de la colonoscopia (adenoma de bajo riesgo, riesgo medio o alto riesgo). Se prestará especial atención a los hallazgos de las colonoscopias en las que se ha reducido el intervalo teórico (asumiremos un margen de ± 6 meses).
Se realizará en primer lugar un análisis descriptivo de las variables a estudio. Para variables cualitativas se aportarán frecuencias relativas y absolutas. Para variables cuantitativas media y desviación estándar (DE) o intervalo de confianza al 95% (IC95%), y mediana y rango, junto con los valores máximos y mínimos.
Para analizar la relación entre las variables a estudio, se realizará un análisis bivariante. Se aplicará el test de Chi-Cuadrado para mostrar la relación entre variables cualitativas, y será sustituido por el test exacto de Fisher cuando no se cumplan los criterios de aplicación. Para comparar medias entre grupos independientes, según criterios de normalidad, se utilizará el test U Mann-Whitney o test T de Student para dos grupos (por ejemplo, pacientes con recomendación vs pacientes sin recomendación). El test de Kruskall Wallis o ANOVA será aplicado cuando la variable tenga más categorías (por ejemplo, riesgo bajo, medio o alto). Para analizar la normalidad de las variables, se utilizará el Test de Komolgorov-Smirnov.
Para analizar las variables en dos momentos de tiempo, muestras pareadas, se utilizará el test de Mc Nemar en el caso de variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se utilizará el test de Wilcoxon o test T de Student para muestras relacionadas.
Se compararán los resultados de las diferentes Guías de Práctica Clínica, utilizando el índice de Kappa como medida de concordancia.
Se establecerá el nivel de significación estadística para un p valor menor a 0,05. Para todo el análisis de los datos se utilizará el programa estadístico SPSS v22.0 para Windows (licencia Universidad de Zaragoza).
Aunque las conclusiones de todas las Guías de Práctica Clínica utilizadas son bastante similares, existen diferencias entre ellas, fundamentalmente en lo referente a los intervalos de seguimiento de pacientes en dependencia del grado de riesgo de los mismos. La monitorización de los intervalos post-polipectomía en combinación con los esfuerzos realizados para adecuar los intervalos al seguimiento son muy importantes para fomentar la adherencia y con ello mejorar la calidad.
