Nuevo score pronóstico global del carcinoma escamoso de cavidad oral en estadios localizados
- Autores: U. Jariod Ferrer
- Directores de la Tesis: Ana Isabel Cisneros Gimeno (dir. tes.), Javier Martínez Trufero (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Fernández Liesa (presid.), Isabel Pajares Bernad (secret.), Carmen Yus Gotor (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad de Zaragoza
- Materias:
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- Resumen
RESUMEN INTRODUCCIÓN El carcinoma escamoso de cavidad oral representa el 3% de todos los cánceres en el mundo, siendo el octavo más frecuente en hombres y el decimocuarto en mujeres. El 90% de los cánceres en la cavidad oral presentan una anatomía patológica de carcinoma escamoso. Los principales factores de riesgo son el tabaco, el alcohol y el Virus del Papiloma Humano (VPH), especialmente, este último, en en el carcinoma escamoso de orofaringe.
El diagnóstico del carcinoma escamoso de cavidad oral es clínico, radiológico y anatomopatológico. El tratamiento de los pacientes debe de ser multidisciplinar, siendo la cirugía la primera opción terapeútica, acompañada de tratamiento adyuvante, radioterapia asociada o no a quimioterapia, en los casos con riesgo elevado de recidiva.
Es importante conocer los factores pronósticos que son las variables clínicas o biológicas capaces de crear un comportamiento más o menos agresivo del tumor. Existen, entre otros, factores pronósticos generales, propios del tumor e inmunológicos.
Dentro de los factores pronósticos generales cabe destacar la edad, la clase social y la persistencia de hábitos tóxicos durante y tras el tratamiento.
La comorbilidad es un factor relevante en la supervivencia y aporta información del paciente de forma global. Además, la comorbilidad asociada a los paciente con carcinoma escamoso de cabeza y cuello es, precisamente, la relacionada con los propios factores etiológicos (como el tabaco y el alcohol), cosa que los diferencia de otros tumores malignos. El Adult Comorbidity Evaluation - 27 es el índice más empleado en los tumores de cabeza y cuello para estratificar a los pacientes en comorbilidad leve, moderada o severa.
La anemia es un factor pronóstico del carcinoma escamoso de cavidad oral ya que la disminución de hemoglobina, genera una hipoxia tisular que provoca, en la célula tumoral, una resistencia a ser destruida por la radioterapia.
El VPH es un factor pronóstico para el carcinoma escamoso de orofaringe; sin embargo, su papel no es tan claro en el resto de localizaciones dentro de la cavidad oral.
Los factores pronósticos propios del tumor, han sido ampliamente descritos en la bibliografía. Algunos de ellos son el estadio, el espesor tumoral, el grado de diferenciación, el número de ganglios aislados y los márgenes quirúrgicos.
Actualmente, aumenta la importancia que presenta la respuesta inflamatoria del organismo frente al tumor; ya que, el sistema inmune influye en el proceso de desarrollo, estabilización y progresión de carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Además, existe una evasión del tumor al propio sistema inmune a través de la modificación de su inmunogenicidad, produciendo sustancias inmunosupresoras y modulando la creación de células inmunomoduladoras.
En la literatura se ha descrito que el recuento aislado de células sanguíneas tiene implicación pronóstica pero la agrupación de estas en forma de proporción tiene mayor potencia estadística. Los ratios analizados en la bibliografía y que influyen de forma negativa en la supervivencia de los pacientes son el aumento del Neutrófilo-Linfocito Ratio (NLR), Neutrófilo-Linfocito Ratio derivado (dNLR) y Plaqueta - Linfocito Ratio (PLR) y la disminución del Linfocito - Monocito Ratio (LMR).
OBJETIVOS Los objetivos generales del estudio son:
El análisis descriptivo de todas las características epidemiológicas, clínicas, analíticas, anatomopatológicas y terapeúticas de los pacientes con carcinoma escamosos de cavidad oral intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Realizar las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) para calcular el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad en las variables continuas analizadas, para establecer grupos pronósticos en nuestra muestra.
Estudiar los factores pronósticos clásicos en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de carcinoma escamoso de cavidad oral, según la supervivencia global.
Estudiar los nuevos factores pronósticos relacionados con la respuesta inflamatoria tumoral basados en el recuento de células hematológicas inflamatorias en sangre periférica, así como la comorbilidad en nuestros pacientes.
El objetivo principal del estudio es establecer un nuevo score pronóstico a partir del estudio multivariante de nuestra muestra con el objetivo de aplicarlo no sólo a la supervivencia global (SG), si no también a la supervivencia específica por cáncer (SEC) y a la supervivencia libre de recidiva (SLR).
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de forma retrospectiva a aquellos pacientes con carcinoma escamoso de cavidad oral intervenidos quirúrgicamente bajo anestesia general entre el 1 de Enero de 2011 y el 31 de Diciembre de 2014 en el Hospital Universitario Miguel Servet. La fecha de finalización del estudio fue el 31 de Diciembre de 2016 y el número total de pacientes estudiados es de 215.
Se recogieron variables clínicas, anatomopatológicas, de tratamiento, analíticas, de fecha y de supervivencia para realizar el estudio estadístico.
Se realizó un análisis descriptivo y un análisis de los puntos de corte para las variables continuas, mediante las curvas Roc y el área bajo la curva. Posteriormente, un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan Meier (K-M) y la comparación de los grupos mediante la prueba de log rank. Para la selección de variables, se parte de un modelo de Cox con las variables estadísticamente significativas según los modelos de K-M y. posteriormente, se genera el score pronóstico.
RESULTADOS El número total de la muestra es de 215 pacientes, 145 fueron hombres y 70 mujeres, con un ratio 2:1, respectivamente. La edad media fue de 67 años. El 74% de los pacientes presentaron algún tipo de comorbilidad. La localización no agrupada más frecuente fue la lengua con un 34%, seguida del labio con un 19%. El 45% de los pacientes incluidos en el estudio eran estadio I, el 59% de los pacientes presentaron un carcinoma escamoso de cavidad oral moderadamente diferenciado. Al 40% de los pacientes se les realizó un vaciamiento cervical profiláctico y al 21% un vaciamiento cervical terapéutico. El resto de pacientes presentaron un seguimiento de los ganglios cervicales clínico-radiológico. La mediana del espesor tumoral fue de 5 mm y el 59% de los pacientes presentaron unos márgenes libres. El 77% no recibió tratamiento complementario, el 34% de los pacientes murieron durante el estudio, el 23 % murieron por el tumor primario y el 34% de los pacientes presentaron recidiva.
Los puntos de corte calculados para las principales variables continuas del estudio fueron los siguientes: edad: 80 años, hemoglobina:13,6 g/dL, NLR: 3, dNLR: 1,9, PLR: 66, LMR: 2,6.
La supervivencia global actuarial a los 5 años fue del 57%, la supervivencia específica por cáncer del 70% y a supervivencia libre de recidiva del 62%.
Las variables que resultaron ser estadísticamente significativas para la supervivencia del paciente fueron: edad, comorbilidad, estadio, grado de diferenciación, número de ganglios aislados, manejo del cuello, márgenes, espesor, hemoglobina, hematocrito, linfocitos prequirúrgicos, neutrófilos prequirúrgicos, NLR, dNLR, PLR y LMR.
Las variables estadísticamente significativas en el modelo multivariante fueron: edad mayor a 80 años, comorbilidad moderada y severa, hemoglobina menor a 13,6g/dL, estadio III y IV, vaciamiento cervical terapéutico y seguimiento clínico radiológico del cuello. El PLR se encuentra próximo a la significación estadística.
Posteriormente se calculó el score asignando la puntuación según el Hazard Ratio, de tal forma que presentar una comorbilidad moderada, un estadio III - IV en el momento del diagnóstico y un PLR mayor a 66 tienen una puntuación de 2. Lo que implica que tanto la comorbilidad como la respuesta del sistema inmune frente al tumor tiene una importancia similar a presentar un estadio localmente avanzado en el momento del diagnóstico.
Posteriormente, se aplicó el score pronóstico para la supervivencia global a los pacientes según la estratificación de lo grupos de riesgo ( alto, medio o bajo) y se observó que existían diferencias significativas según los diferentes grupos de riesgo y que, el riesgo de muerte por cualquier causa entre los pacientes de riesgo medio y alto era mayor que entre los pacientes de bajo riesgo. Lo mismo sucedió con la aplicación del score para la supervivencia específica por cáncer y la supervivencia libre de recidiva.
DISCUSIÓN Las características epidemiológicas encontradas en nuestro estudio son muy similares a las descritas en la bibliografía de los países occidentales. En nuestra serie, encontramos una mayor tasa de comorbilidad severa y moderada que en lo observado en otros estudios de tumores de cabeza y cuello.
Tanto la localización tumoral como el grado de diferenciación son similares a lo estudiado en la bibliografía occidental. El número de ganglios aislados en el vaciamiento cervical es un factor pronóstico importante, no sólo demostrado a través de nuestro estudio, sino también en otros estudios. El espesor tumoral cada vez adquiere mayor importancia como factor pronóstico tanto en nuestro estudio como en la literatura. Actualmente forma parte de la última edición del TNM publicada en Octubre de 2016. Los márgenes tienen un valor pronóstico histórico en la literatura del carcinoma escamoso de cavidad oral, tal y como se aprecia en nuestro estudio.
Nuestra serie confirma que la anemia es un factor pronóstico independiente relacionado con la supervivencia, al igual que lo estudiado previamente en la literatura. En nuestro estudio, la linfopenia influye negativamente en la supervivencia tal y como ocurre en la literatura revisada. El PLR ha ido adquiriendo importancia en la literatura en otros tumores, y en nuestro estudio adquiere especial interés por su importante valor pronóstico dentro del nuevo Score con una puntuación de 2.
De los resultados obtenidos basados en el recuento de células hematológicas, nuestro estudio confirma que la valoración de dichos recuentos tiene un valor pronóstico contrastado y relevante.
Nuestros datos validan el hecho incontestable de que el recuento de células hematológicas en sangre periférica es un reflejo del estado de inflamación asociado a la presencia del tumor. Y que esta valoración, es sencilla y económica, pudiendo ser una herramienta pronóstica.
Nuestro score es un score eminentemente clínico con una importante capacidad pronóstica siendo eficaz y eficiente en la estratificación de los grupos de riesgo. El siguiente paso será validar el score para obtener datos de manera prospectiva.
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