Tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas del plexo braquial
- Autores: Jesús Alfaro Baztan
- Directores de la Tesis: Sebastián García Díaz (dir. tes.), A. Martínez-Sahuquillo Márquez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1982
- Idioma: español
- Número de páginas: 310
- Tribunal Calificador de la Tesis: Juan Jimenez Castellanos (presid.), Manuel Hernández Peña (secret.), Sebastián García Díaz (voc.), Jesús Loscertales Abril (voc.), Juan Ramón Zaragoza Rubira (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
La cirugía paliativa del tema de las parálisis ha supuesto uno de los logros más sobresalientes en la moderna cirugía ortopédica. Trata de obtener la máxima función de un miembro con parte de sus grupos musculares paralíticos a expensas del resto normofuncionantes ya sean agonistas o antagonistas. Esto se consigue mediante trasplantes musculares que varían su recorrido o brazo de palanca o polea de reflexión.
Esta actuación ortopédica supone siempre la utilización de músculos normales –sacrificando su función normal perfecta- para la consecución de otras que, en las mejores condiciones, nunca van a llegar ni mucho menos a la normalidad.
La posibilidad de reinervar músculos paralizados nos brinda varias ventajas:
- Recuperación sensitiva más abundante y, en el peor de los casos, de defensa.
- Ahorro de músculos normales.
- Obtención de función de los paralizados, si no total, parcial.
- Mejores posibilidades para cirugía paliativa posterior, pues con trasplantes más sencillos conseguimos resultados más eficaces, y además hemos dado sensibilidad.
Este planteamiento se hace más acuciante en las parálisis traumáticas de miembro superior, ya que de su funcionalidad o no, va a depender algo tan importante como la inserción social de esa persona en el futuro (trabajo, vida de relación, estabilidad síquica).
Todos aquellos métodos quirúrgicos que nos permitan conseguir una continuidad lo más perfecta posible entre cabos nerviosos o raíces con pérdida de sustancia serán los más idóneos para ser utilizados en primer lugar –con sus indicaciones bien precisas- ante una parálisis de plexo braquial de origen traumático.
Con la revisión de 270 casos de parálisis de plexo braquial llevada a cabo en la División de Cirugía Plástica y de la Mano que dirige el profesor Ezio Morelli en el hospital civil de Legnano (Italia), el autor quiere llegar a la conclusión de que una meticulosa acción microquirúrgica sobre la lesión pondrá el miembro afectado en unas condiciones mucho más favorables, tanto desde el punto de vista sensitivo, como motor para una posterior actuación ortopédica tendente a conseguir el máximo de recuperación de un segmento amputado.
Así, partiendo de un estudio anatómico de la región, pasa a analizar las lesiones anatomopatológicas producidas por los distintos tipos de traumas; con un método quirúrgico perfectamente sistematizado se realizan las distintas reparaciones; en revisiones postoperatorias llevadas a cabo en distintos momentos evolutivos llegan a objetivar comparativamente las recuperaciones motoras. Y como ejemplo presenta fotografías pre y post operatorias de 16 casos con los esquemas de su lesión y reparación.
Del estudio de nuestras estadísticas podemos extraer las siguientes conclusiones:
1. Las lesiones traumáticas del plexo braquial son relativamente poco frecuentes. En un Servicio como el de Cirugía Plástica y de Mano del Hospital civil de Legnano donde se reciben más del 90% de los casos ocurridos en toda Italia, en 8 años se han tratado 232 casos.
2. El paciente afecto de una parálisis traumática del plexo debe ser trasladado, en cuanto sus condiciones generales lo permitan, a un centro especializado en el tratamieno de este tipo de patología.
3. La etiología más común es el accidente de tráfico producido con motos de gran cilindrada: 43,5% en nuestra casuística.
4. El sexo mayormente afectado es el masculino y la edad la comprendida entre los 18 y los 24 años.
5. La parálisis de plexo braquial de origen obstétrico alcanzó un 10,3% de nuestros casos.
6. La asociación de lesiones concomitantes más habitual fue la de traumatismos craneoencefálicos (37,6%) y la de fracturas de la mitad proximal del miembro superior y del cinturón escápulo-humeral (29%).
7. Encontramos lesiones simultáneas de vasos importantes en 16 casos (6,8%) que fueron tributarios de reparación vascular, como premisa fundamental para el éxito de la reparación nerviosa.
8. De todas las exploraciones a llevar a cabo en los pacientes con parálisis de plexo braquial consideramos como la fundamental el examen clínico motor; las restantes deben realizar constituyendo unos buenos métodos auxiliares de diagnóstico.
9. La sintomatología más frecuente en nuestros casos fue la de parálisis total, siguiéndoles en orden de frecuencia la de Erb, Erb + Remack y Nervios.
10. Pensamos que el tiempo ideal para efectuar la intervención es el comprendido entre los 4 y 6 meses después del traumatismo, aunque creemos que si se dan una serie de condiciones favorables (edad y personalidad del individuo, aceptación del riesgo de fracaso, características de la lesión) puede ampliarse la indicación hasta 1 año. Después de esta fecha convendría actuar con cautela.
11. El tratamiento actual de las lesiones traumáticas del plexo braquial es posible por la puesta en práctica de las modernas técnicas microquirúrgicas. Su éxito depende:
- De una correcta localización del nivel de lesión.
- Del método quirúrgico empleado para la reparación y de su perfecta ejecución.
- De las condiciones personales del paciente.
- De la correcta realización de la terapéutica rehabilitadora.
12. Los mejores resultados se obtuvieron cuando la lesión afectaba a Nervios y a las estructuras altas del plexo: Raíces C5, C6, C7, T.P.S., T.P.M., T.S.L. y T.S.P.
13. Los métodos reparadores utilizados fueron:
a) Neurolisis. Aunque algunas veces se llevó a cabo como único método reparador, generalmente consistió en el primer paso exploratorio.
De cualquier manera recomendamos desconfiar de ella como única técnica procediendo a una exploración exhaustiva del resto de estructuras a distintos niveles.
b) Sutura término-terminal. Solo está indicada en las lesiones recientes por corte y en algunas neurotizaciones intrínsecas.
c) Injertos. Constituyen la técnica de elección en la reparación del Plexo braquial. El mejor resultado con ellos se consigue cuando puentean siguiendo la anatomía topográfica del plexo.
d) Neurotizaciones. Han supuesto una metodología de salvación cuando –como sucede en las avulsiones- no existen raíces válidas para intentar injertos desde ellas.
Consideramos las máss eficaces las Intercostoplexoanastómosis a nivel paravertebral y las anastomosis con Plexo Cervical y Nervio Espinal.
14. Recomendamos a la hora de establecer la viabilidad de una raíz el estudio histológico en fresco de cortes de la misma para realizar un contaje rápido de fibras nerviosas.
15. La terapéutica Rehabilitadora antes y después de la cirugía de las lesiones del plexo es tan importante que su sin su concurso el resultado irá abocado al fracaso. Aquí intervienen de manera fundamental las características personales y sicológicas del paciente hasta tal punto que si su coeficiente intelectual no está dentro de la normalidad o si no está dispuesto a seguir el tratamiento con la asiduidad necesaria y el tiempo suficiente, el éxito posible se verá intensamente menoscabado.
No obstante, incluso en estos peores casos, somos partidarios de operar pues al menos daremos al miembro paralítico más sensibilidad y mejor trofismo.
16. La incidencia de complicaciones de este tipo de cirugía es bajísima y su mortalidad nula a pesar de ser de larga duración y de realizarse en terreno delicado.
17. Un punto muy importante para prevenir la parálisis braquial obstétrica será el evitar todo tipo de maniobras que exijan una tracción exagerada del miembro superior en el momento del parto, máxime cuando puede efectuarse una cesárea.
