Estudio de los factores pronósticos en la enfermedad de Hodgkin
- Autores: José L. Barea Bajarano
- Directores de la Tesis: Juan Ramón Zaragoza Rubira (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1993
- Idioma: español
- Número de páginas: 189
- Tribunal Calificador de la Tesis: Pedro Sánchez Guijo (presid.), Joaquín Carneado de la Fuente (secret.), Enrique Aranda Aguilar (voc.), José Andrés Moreno Nogueira (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
El pronóstico de los pacientes con Enfermedad de Hodgkin (EH) ha mejorado de manera importante en los últimos 25 años, debido a una mejor terapéutica y a unos mejores medios de diagnóstico para detectar los sitios afectados. El concepto de que la Enfermedad de Hodgkin se disemina de una forma predecible entre las cadenas ganglionares, ha generado la Clasificación de Ann Arbor que sigue siendo el esquema fundamental para la estrategia terapéutica de esta enfermedad. Debemos recordar que la linfografía pédia es indispensable y no puede ser completamente reemplazada por la TAC del abdomen.
El estudio de los factores pronósticos cuya significación varia de unas series a otras, los cuales nos permiten una mejor estratificación de esta patología para cada paciente de forma individualizada, que determine un plan terapéutico, con el menor riesgo posible de recaídas y una supervivencia prolongada con una morbilidad mínima por el tratamiento.
Hemos realizado un estudio de los factores pronóstico en la Enfermedad de Hodgkin en una población de 208 pacientes, atendidos en el Hospital “Virgen del Rocío” de Sevilla en un periodo de más de 20 años. Se han incluidos enfermos con cualquier estadio clínico y se han analizado 42 variables diferentes en cada enfermo.
La metodología estadística utilizada, surge como un planteamiento científico, siguiendo criterios mundialmente consensuados de análisis.
El 65% de los pacientes seguían vivos con un seguimiento medio de 176,21 meses, la tasa de R.C. ha sido del 91%, con una duración media de 64,42 meses. La S.G. fue del 54% a los 270 meses y el I.L.E. del 56% en el mismo periodo.
Los parámetros que resultaron con significación estadística pronostica fueron: edad, sexo, performance status, síntomas generales, actividad biológica, número de linfocitos, hematocrito, fosfatasa alcalina, velocidad de sedimentación globular, alfa-2 globulina, sideremia, afectación ganglionar periférica (latero-cervical, supraclavicular, axilar e inguinal), esplénica, extraganglionar, hepática, estadio clínico, subtipo histológico, respuesta, tratamiento empleado, número de recidiva y tipo de recidiva.
No influyeron en la supervivencia: retraso en el diagnóstico, número de leucocitos, hemoglobina, L.D.H, cupremia, afectación mediastínica, retroperitoneal, pulmonar y de médula ósea, número de ciclos de quimioterapia administrado y la respuesta precoz a la quimioterapia.
Las variables pronosticas obtenidas con el análisis multivariante son: Edad, Sexo, Estadio, V.S.G., Alfa-2 globulina. La combinación de estos parámetros nos permiten realizar una clasificación pronostica de nuestros pacientes con tres grupos diferenciados de riesgo distinto, con repercusión en la estrategia terapéutica y toxicidad de la misma.
OBJETIVOS 1. Analizar los principales factores pronósticos en todos los pacientes con Enfermedad de Hodgkin, de una amplia serie de enfermos atendido en un Hospital, durante más de 20 años.
2. Valorar la respuesta, la supervivencia global y el intervalo libre de enfermedad, en todos los estadíos, en todos los grupos histológicos y en su forma global.
3. Analizar los factores pronósticos, correlacionándolos con las curvas de supervivencia y/o mortalidad.
4. Demostración de la importancia de la respuesta completa en la primera línea de tratamiento.
5. Analizar mediante un método científicos de análisis univariable y multivariable una clasificación clínico-patológica, que definan subgrupos pronósticos diferentes, de fácil aplicación clínica para la asistencia a este tipo de pacientes.
6. Ajustar el tratamiento a los diversos subgrupos pronósticos, para conseguir mayor eficacia de respuesta y menor toxicidad:
a) Identificar subgrupos de mal pronóstico, en el que un tratamiento más agresivo, que el que le correspondería por el estudio, mejorara los resultados.
b) Identificar subgrupos de buen pronóstico, reduciendo el riesgo de toxicidad a corto y largo plazo.
7. Valoración de los diferentes protocolos terapéuticos (MOPP versus ABVD).
CONCLUSIONES El estudio de 208 pacientes con Linfoma de Hodgkin tratados con quimioterapia citostática y/o radioterapia en sus diferentes modalidades, ha tenido un amplio seguimiento. Hemos analizado los diferentes protocolos de quimioterapia, índice de respuesta, supervivencia global e intervalo libre de enfermedad y ha correlacionado la supervivencia global actuarial con una serie de parámetros, para su valoración como factor pronóstico, partiendo de un planteamiento científico, mediante metodología estadística aplicada. Así hemos obtenido las siguientes conclusiones:
1. La población de enfermos sobre la que hemos realizado este estudio tiene unas características epidemiológicas, en cuanto a edad y sexo, propios de zonas socio-económicamente desarrolladas, no así en cuanto a la distribución de los tipos histológicos referidos a países menos desarrollados.
2. La presencia de síntomas generales se correlaciona con estadíos y subtipos histológicos más avanzados.
3. El tiempo medio que ha transcurrido desde el comienzo de los síntomas generales al diagnóstico, ha sido de seis meses, no observándose relación con el estadio clínico, ni con el subtipo histológico y sin repercusión en la supervivencia.
4. La afectación ganglionar axilar e inguinal se correlacionó con estadíos avanzados, subtipos histológicos agresivos, afectación bilateral y menor índice de respuesta completa. La afectación ganglionar latero-cervical y supraclavicular con estadios precoces, tipos histológicos menos agresivos, afectación unilateral y serie con respuesta completa, con alto valor pronóstico de cara a la supervivencia global.
Existe una relación entre masa tumoral, estadío clínico e histología.
5. La afectación extraganglionar estuvo siempre en relación con el estadio IVB y la Depleción Linfocítica, siendo un factor pronóstico importante de cara a la S.G., pero en función de las localizaciones solamente influyó en la supervivencia la afectación hepática.
6. La proporción de estadios avanzados e histologías agresivas es elevada y supera el 50%, semejante a lo observado en poblaciones menos desarrolladas.
7. La alta Tasa de R.C. (91%), con una duración media de 64,42 meses, con un alto grado de significación estadística, en primera línea de tratamiento, es el factor pronóstico más importante, siendo el objetivo prioritario de toda estrategia terapéutica en los Linfomas de Hodgkin.
8. Al final del estudio el 65% de los pacientes permanecían vivos con un seguimiento medio de 176,21 meses. La Tasa de Supervivencia Actuarial Global (S.G.) fue del 54% a los 270 meses, con una Supervivencia Actuarial Libre de Enfermedad (I.L.E.) del 56%, en el mismo periodo para toda la serie.
9. Solamente el Estadio IV tiene una S.G. significativamente diferente a la del resto de los estadios. El análisis de las curvas de S.G. e I.L.E. de los Eatadios I+II con respecto al III+IV, constituyen un importante factor pronóstico, con una estabilización de las curvas en los estadios precoces.
En el Estadio I todos los pacientes han presentado R.C.
10. Solamente la Depleción Linfocítica se diferencia del resto de los subtipos histológicos. En estos últimos las curvas se superpone.
11. En los estadios localizados y grupos histológicos no agresivos, la Radioterapia (RT) tuvo significación estadística importante como factor pronóstico. Para las etapas II y IIIA lo fue la asociación Quimioterapia (QT) más Radioterapia (RT), mientras que para etapas avanzadas IIIB y IV lo fue la Quimioterapia (QT) sola.
12. El protocolo ABVD asociado o no a Radioterapia (RT) puede ser considerado un óptimo protocolo standard, con una toxicidad aceptable y de fácil manejo.
Con el protocolo MOPP asociado o no RT, que incluía el mayor número de pacientes de la serie (75%), se obtuvieron menores índices de R.C. que con RT sola o ABVD más/menos RT, aunque no se llega a alcanzar la significación estadística.
13. Una respuesta precoz a la Quimioterapia (QT) (antes o durante el tercer ciclo), no parece repercutir de forma importante sobre la supervivencia, aunque podemos seguir investigando sobre este aspecto.
14. No tiene sentido administrar más de 6 ciclos de Quimioterapia ya que esto, no fue un factor pronóstico significativo de cara a la supervivencia.
15. Es un factor de mal pronóstico, de suma importancia de cara a la SG, el presentar una o más recaída, tanto ganglionar como extraganglionar.
16. La supervivencia ha estado en clara relación con la edad menor de 50 años, el sexo mujer, el performance status grados 0 y 1, la ausencias de síntomas generales, la normalidad de los datos analíticos (actividad biológica “a”), más de 1.500 linfocitos, más de 40% de hematocrito, fosfatasa alcalina menor de 230 U/L, velocidad de sedimentación globular menor de 30 mm a la 1ª hora, alfa-2 globulina menor de 0,8 grs/cc, sideremia mayor de 60 gamma%, el número de áreas ganglionares, la afectación ganglionar latero-cervical y supraclavicular unilateral y la no afectación del área axilar e inguinal, la ausencia de afectación esplénica, extraganglionar y hepática, la ausencia del estadio IV, la presencia de estadios precoces (I+II), la no presencia de la variedad histológica Depleción Linfocítica, la respuesta, el tratamiento empleado, la ausencia o presencia de una sola recidiva y que esta sea solo ganglionar. Estas condiciones se manifiestan en nuestra serie como factores pronósticos relevantes.
17. Los parámetros que no influyeron sobre la supervivencia fueron: Retraso en el diagnóstico, Número de leucocitos, hemoglobina, L.D.H., Cupremia, Afectación mediastínica, Pulmonar y de Médula Ósea, Número de ciclos de quimiotrapia administrado y la respuesta precoz a la quimioterapia.
18. Los parámetros de mayor poder predictivo, según el análisis multivariante han sido, Edad, Sexo, Estadio Clínico, Velocidad de Sedimentación Globular, Alfa-2 Globulina.
19. Hemos elaborado una clasificación a través de un modelo estadístico para la identificación de las variables con mayor poder pronóstico, estableciéndose tres grupos de menor a mayor riesgo, con repercusión en el pronóstico, en la estrategia terapéutica y en la toxicidad causada por la misma, de forma que aquel grupo de bajo y medio riesgo deberá ser tratado menos agresivamente y por lo tanto causar menor toxicidad.
