Significado pronóstico del derrame pleural ipsilateral al cáncer de pulmón
- Autores: José Antonio Arnau Obrer
- Directores de la Tesis: Jesús Loscertales Abril (dir. tes.), Antonio Cantó Armengod (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1994
- Idioma: español
- Número de páginas: 221
- Tribunal Calificador de la Tesis: Mariano de las Mulas Béjar (presid.), Eugenio Arevalo Jiménez (secret.), Francisco Márquez Varela (voc.), José María Ortega Bebía (voc.), Ángel Antonio Salvatierra Velázquez (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
Nos cuestionamos la siguientes HIPOTESIS DE TRABAJO:
Si la citología positiva hallada en el derrame pleural ipsilateral al cáncer de pulmón es suficiente para rechazar al paciente de la cirugía de exéresis, tal y como propone la clasificación internacional del TNM.
Con esta premisa nos planteamos unos OBJETIVOS:
1. Valorar la rentabilidad de la citología en el diagnóstico de metástasis pleurales detectables mediante toracoscopia y/o toracotomía.
2. Estudiar el significado de la citología positiva en el derrame de pacientes con cáncer de pulmón sin metástasis pleurales visibles macroscópicamente e histologías pleurales negativas.
3. Investigar mediante lavados pleurales antes y después de las maniobras destinadas a la exéresis tumoral la posible descamación espontánea y por manipulación quirúrgica de los tumores pulmonares.
4. Pronóstico y supervivencia de los distintos grupos de pacientes según la positividad de la citología en el derrame pleural y en los lavados.
MATERIAL Y METODOS:
Se formaron tres grupos de 151, 150 y 50 pacientes.
Grupo Primero: Pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón con derrame pleural. Se dividió en dos subgrupos según la cuantía del derrame pleural. En los pacientes con gran derrame se empleó sistemáticamente la toracoscopia con biopsia de las pleuras y estudio citológico y los diagnosticados por TAC se realizó directamente la toracotomía.
Grupo Segundo: Pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón sin derrame pleural. Se realizaron lavados pleurales antes y después de las maniobras quirúrgicas y se practicaron biopsias a distancia en los casos de sospecha de implantes tumorales. Los resultados del examen citológico de los lavados pleurales no se tuvieron en cuenta para la clasificación TNM de estos pacientes.
Grupo Tercero (testigo) Pacientes afectos de otra patología no tumoral que precisaron toracotomía.
El análisis estadístico se efectuó en un ordenador PC 386 DX utilizando el programa estadístico SIGMA (Horus Hardware).
Los estudios estadísticos se clasificaron en cuatro apartados:
a) Eficacia de las pruebas diagnósticas y terapéuticas empleadas, mediante los índices de sensibilidad y especificidad.
b) Prueba de T de student en caso de variables homogéneas y el test de Mann-Witney en las no homogéneas.
c) Para la comparación de variables cualitativas empleamos el test de Chi-cuadrado con corrección de Yates y el test de Fisher en los casos de escasa muestra.
d) El análisis de supervivencia es hallado por el método de Kaplan-Meier y la comparación de supervivencias de los distintos grupos por el método de Mantel-Gehan-Tarone, considerándose estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0.05 (lo habitual en los estudios de tipo estadístico).
RESULTADOS:
Grupo primero: La distribución histológica de la serie fue de adenocarcinomas en un 44,30%, microcíticos en un 25,10%, escamosos en un 22,50% y miscelánea en el 7,9%.
Macroscópicamente el derrame fue seroso en el 64,9% y serohemático en el 35,1%.
Atendiendo al volumen en mililitros se clasificaron en grandes (73,50%) los mayores de 500 ml y visibles en Rx de tórax estándar, y pequeños (26,50%), menores de 500 ml, visibles en la ecografía y TAC. En el hemitórax derecho apareció el 60,30% y en el izquierdo el 39,70% de los derrames. Las metástasis pleurales, presentes en el 62,90% de los casos, por orden de frecuencia tuvieron el aspecto de nódulos en el 93,50%, linfangitis en el 4,20% y placas o formas rugosas inespecíficas en el 2,30%. El porcentaje de citologías positivas en el líquido pleural fue del 47,70% (72/151), destacando un 68% para los adenocarcinomas, un 25% para los escamosos, un 5,50% para los microcíticos y 1,50% para el grupo miscelánea.
En el grupo de las toracoscopías no se encontraron metástasis pleurales en el 22,50% (25/111), este pequeño grupo se programó para toracotomía, descartándose de ellos 110 pacientes por su histología (microcíticos), presencia de ganglios contralaterales (N3), invasión mediastínica (T4) o mal estado general (índice de Karnofsky menor del 60%).
Se resecaron el 12,60% (14/111) de los pacientes programados para toracotomía de exéresis, un paciente tuvo contraindicación funcional (VEMS previsible menor de 800 ml).
En este mismo grupo, de los 86 pacientes con metástasis pleurales confirmadas histológicamente, se obtuvieron 57 casos de citología del derrame pleural (VP) y 29 (FN) y en 25 pacientes sin metástasis se hallaron 3 (FP) y 22 (VN).
En el grupo de las toracotomías, un 77,50% (31/40) de los pacientes no presentaron metástasis pleurales y se resecaron el 70% (28/40) cinco de ellos FP, siendo descartados para cirugía de exéresis por criterios funcionales el resto de los pacientes. En los demás (9/40), se detectaron metástasis pleurales, por lo que fueron descartados para la cirugía de exéresis procediéndose a la pleurodesis química.
Globalmente la citología fue positiva en el 47,70% (72/151), resecándose seis pacientes con citología positiva y sin metástasis pleurales (en 66,66% de los FP).
El significado de la citología en el global de los derrames en relación a la presencia de metástasis tuvo una sensibilidad del 66,31%, una especificidad del 83,92%, un valor predictivo positivo del 87,50% y un valor predictivo negativo del 59,49%.
La supervivencia no estuvo en relación con la citología sino con el estadio clínico de la enfermedad, siendo aproximadamente la diferencia del 50% de la supervivencia en los pacientes en estadíos I, II y III-A con respecto a III-B y IV de 9 meses.
Los pacientes resecados (n=6) con citología positiva no presentaron metástasis pleurales exclusivamente y el 50% de la supervivencia superó el año de vida (aproximadamente 400 días), sin embargo en los pacientes (n=11) resecados con citología negativa el 50% de supervivencia fue menor a 1 año (aproximadamente 340 días). La comparación de supervivencias de pacientes resecados no dio diferencias significativas, sin embargo hay que resaltar la mayor supervivencia de los pacientes con citología positiva en su derrame y resecados.
Grupo segundo: Se relacionó la citología positiva en los lavados prequirúrgicos con una serie de variables: tipo de intervención (neumonectomía/lobectomía/cuña y exploradora), localización (central/periférica) tamaño tumoral (nódulo-masa), tipo histológico, grado de invasión pleural, estadio y evolución (vivo/muerto/perdido) fueron significativos (p<0,05).
En el lavado postquirúrgico se añade el grado del tumor (T), el grado de invasión ganglionar (N) y la invasión o no del bronquio de resección (p < 0,05).
Sin embargo la edad, sexo, hemitórax afecto y la mortalidad postoperatoria no fueron significativos en ninguno de los lavados.
El 72,72% de los pacientes con citología positiva perteneció a los estadios I, II y III-A de la clasificación del TNM-1986.
En el grupo testigo: No encontramos ningún falso positivo en ningún caso.
La supervivencia en el grupo segundo (n=150) fue del 40% durante los tres años de estudio, mientras que el 50% de la supervivencia fue aproximadamente de dos años.
Si diferenciamos los pacientes según su citología en el lavado prequirúrgico, la supervivencia de los pacientes con citología negativa fue mayor que la de los pacientes con citología positiva (p = 0,135). En los lavados postquirúrgicos la supervivencia de los pacientes se correlacionó con el resultado de la citología, siendo significativamente mejor con citología negativa (p < 0,001).
Con relación al estadio clínico si hubo diferencia significativamente mejor a favor de los pacientes del grupo A (estadios I, II y III-A) (p < 0,001).
Al comparar las citologías de los lavados prequirúrgicos con los grupos de estadios, no existen diferencias significativas en relación a las citologías y sí en cuanto al estadio clínico.
En el grupo de pacientes resecados con citología positiva en el lavado prequirúrgico (n=26) no han presentado metástasis exclusivas pleurales en el devenir, y el 50% de la supervivencia han llegado a los 2,5 años de vida.
En cuanto a los pacientes no resecados con citología positiva en el lavados prequirúrgicos (n=7) no presentaron diferencias significativas (p = 0,462) con los pacientes con citologías negativas en dichos lavados.
CONCLUSIONES:
La toracoscopia es la técnica invasiva más rentable en el diagnóstico etiológico de los derrames pleurales masivos.
La presencia de citología positiva en el derrame pleural no implica la existencia de metástasis pleurales.
Los tumores de localización periférica y las adenopatías afectas son causa de descamación celular y por tanto pueden hallarse células neoplásicas cuando coexiste una pleuresía de etiología paraneoplásica.
La citología positiva sin evidencia de metástasis pleurales no debe incluir al paciente sistemáticamente en el estadio III-B, permitiendo el estadiaje habitual, siendo susceptible de tratamiento quirúrgico de exéresis.
No debe considerarse como factor de mal pronóstico la citología positiva en el lavado pleural prequirúrgico, pero sí el estadio clínico.
