Limitación del tratamiento de soporte vital en un hospital de tercer nivel

• Autores: Mireia Barceló Castelló
• Directores de la Tesis: Susana Carmen Ortega Ugarte (dir. tes.), Antonio Tejada (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Carlos Zeron (presid.), Miguel Angel Suárez Pinilla (secret.), Venancio Palacios Rubio (voc.)
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• Resumen

  • INTRODUCCIÓN El importante avance de las técnicas de soporte vital ha permitido modificar el curso de las patologías y la llegada de la muerte. Sin embargo, este logro tiene también un lado pernicioso que es el posible alargamiento inadecuado de los procesos inevitables de muerte de forma poco razonable, con el consiguiente aumento del sufrimiento de los pacientes, familiares y de los profesionales. Debido a este incremento progresivo de la capacidad tecnológica de la Medicina Intensiva y el valor creciente que se le ha concedido a la autonomía de los pacientes, entendida como su capacidad y derecho a tomar decisiones relativas a su salud, ha surgido un importante debate acerca de lo que se podría denominar “muerte digna” y hasta donde deberíamos de llegar, con los nuevos progresos en el tratamiento de soporte vital, para intentar evitar la muerte. Por todo ello, adquiere vital importancia el concepto de la limitación del tratamiento de soporte vital, el tratamiento al final de la vida y la atención a las necesidades de sus familiares.

    OBJETIVOS 1.- Describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes valorados por el Servicio de Medicina Intensiva a los que se les limita el tratamiento de soporte vital.

    2.- Analizar las variables que influyen en la toma de decisión de la limitación del tratamiento de soporte vital en los pacientes ingresados dentro y/o fuera de la UCI.

    3.- Describir como se realiza la LTSV, ya sea el No ingreso en UCI, el No inicio/no aumento de medidas o la Retirada de medidas de soporte vital.

    4.- Determinar que variables influyen significativamente en la realización de cada tipo de LTSV.

    5.- Valorar si existen diferencias entre los pacientes que sobreviven a la LTSV y los que no.

    6.- Comparar la evolución de las variables más relevantes, relacionadas con la selección de pacientes y la forma de aplicar la limitación del tratamiento de soporte vital entre los años 2005 y el 2014 en el mismo Servicio de Medicina Intensiva.

    7.- Conocer cuál es la opinión del personal sanitario que trabaja en el Servicio de Medicina Intensiva acerca de la LTSV.

    MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo observacional y transversal. La población a estudio fueron todos aquellos pacientes valorados por el Servicio de Medicina Intensiva a los que se les aplicó algún tipo de LTSV durante 6 meses (del 1 de Junio al 1 de diciembre de 2014). Una segunda muestra donde se incluyeron a todos aquellos pacientes a los que se les había practicado algún tipo de LTSV y que fallecieron en el Servicio de Medicina Intensiva, pertenecientes a un estudio de la Dra Ortega del año 2005. Y por último, una tercera muestra incluyendo a todos aquellos profesionales sanitarios que trabajaban en el Servicio de Medicina Intensiva donde se realizó el estudio y que realizaron una encuesta de opinión acerca de diferentes aspectos de la LTSV, de forma anónima y voluntaria.

    Inicialmente se realizó un estudio descriptivo de los pacientes a los que se les realizó LTSV en el 2014 describiendo sus características sociodemográficas, clínicas y de LTSV. Posteriormente se realizó un estudio inferencial bivariable y multivarible comparando las diferentes variables sociodemográficas, clínicas, de ingreso, diagnóstico y de LTSV entre los tres subgrupos de LTSV entre sí (No ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva, no aumento/no inicio de medidas invasivas y retirada de medidas). Se realizó también un estudio para analizar las diferencias entre las variables sociodemográficas, clínicas y de LTSV entre los pacientes a los que se les limitó el tratamiento de soporte vital y fallecieron y los que no fallecieron. Así mismo también se analizaron las diferencias sociodemográficas, clínicas y de LTSV entre los subgrupos de pacientes a los que se les limitó el tratamiento de soporte vital en el Servicio de Medicina Intensiva en el 2014 y que fallecieron con los pacientes que se les limitó el tratamiento de soporte vital en el año 2005 y que también fallecieron en el mismo hospital. Por último se describió la opinión de los profesionales sanitarios que trabajaban en el SMI acerca de diferentes aspectos relacionados con la LTSV.

    RESULTADOS Durante el período de estudio ingresaron en el SMI 1159 pacientes. Fueron exitus146 pacientes (12,6%), de los cuales 62 (42,4%) fueron exitus precedidos de una orden de LTSV. Se realizó LTSV a 72 pacientes (6,21%) ingresados en el SMI.

    Por otro lado se valoraron 956 pacientes fuera del SMI de los cuales 609 ingresaron en el SMI y 347 no ingresaron (ya fuera por no cumplir criterios de gravedad para ingresar en el SMI, por ser exitus en el momento de la valoración, por derivarse a otro SMI de otro hospital por no disponer de camas en la unidad en ese momento o bien por limitarse el tratamiento de soporte vital con el no ingreso en el SMI). De los 347 que no ingresaron, se realizó LTSV a 52 pacientes (14,98%).

    Se incluyeron de forma prospectiva en el estudio 124 pacientes a los que se les realizó algún tipo de LTSV ( NO INGRESO EN EL SMI, NO AUMENTO/NO INICIO DE MEDIDAS y RETIRADA DE MEDIDAS INVASIVAS ) ya fuese en Urgencias, plantas de hospitalización y/o SMI.

    El 62% fueron varones con una media de edad de 71 años, importante comorbilidad asociada (54% con  a 3 antecedentes patológicos) y con diagnóstico de ingreso médico (85%), siendo los más prevalentes la patología cardiovascular (30%), respiratoria (22%) y neurológica (20%). Tan solo el 2% registró sus voluntades anticipadas. El 58% (72 pacientes) ingresaron en el SMI y el 42% (52 pacientes) no ingresaron en el SMI como tipo de LTSV. De los que sí que ingresaron en el SMI, al 43% se les realizó el no inicio/no aumento de medidas invasivas como forma de LTSV y al 24% se le retiraron las medidas. A 12 pacientes se les realizó tanto no inicio como retirada del TSV. La mediana de días entre el ingreso y la LTSV fue de 3 días y entre la LTSV y el exitus de 1 día. El motivo de LTSV más prevalente fue la futilidad terapéutica (71%). El registro de la LTSV en la historia clínica fue elevado (94%), con un consenso médico del 100%, y del 96% con el equipo de enfermería y la familia.

    En el estudio bivariable y multivariable donde se compararon los tres subtipos de LTSV, se observó que los pacientes que se limitaron con el no ingreso en el SMI fueron pacientes de mayor edad, peor valoración funcional previa al ingreso, mayor comorbilidad y presentaron más días de ingreso hasta la decisión de LTSV. Los pacientes que ingresaron en el SMI y no se iniciaron/no se aumentaron las medias de soporte vital ingresaron sobretodo con diagnóstico neurológico y se les realizó LTSV sobretodo por futilidad y fallo multiorgánico. Por último, a los pacientes que ingresaron en el SMI y se les limitó el tratamiento retirando las medidas de soporte vital fueron pacientes con diagnóstico neurológico de ingreso, peor SOFA y se limitaron por fallo multiorgánico.

    Tras analizar todas las variables (edad, sexo, Rankin modificado, múltiples antecedentes patológicos, pluripatología, registro de voluntades anticipadas, APACHE II, SOFA, motivo de consulta, diagnósticos de ingreso, días entre ingreso y LTSV, motivo de LTSV, registro en historia clínica y consenso médico, con enfermería y con la familia) no se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes que sobrevivieron y los que no a la limitación del tratamiento de soporte vital, salvo en fallo multiorgánico como motivo de LTSV.

    En cuanto a las diferencias entre los pacientes ingresados en el SMI y que se limitó el tratamiento de soporte vital entre los años 2005 y el 2014, se observaron diferencias significativas en cuanto a la comorbilidad, medidas limitadas, los motivos de la LTSV, su registro en la historia clínica y el consenso tanto médico como familiar.

    Finalmente en el estudio descriptivo de la encuesta de opinión a los profesionales sanitarios que trabajaban en el SMI acerca de diferentes aspectos de la LTSV se obtuvo que la opinión de la mayoría de los profesionales sanitarios era que la LTSV es una práctica ampliamente aceptada en el Servicio de Medicina Intensiva, que la mayoría de los encuestados opinaban que la decisión de la LTSV debería ser tomada por Paciente-Médico-Enfermería, que el 88% de los profesionales sanitarios opinan que la familia debería participar en la decisión de la LTSV y que el 43% de los médicos y el casi 40% del equipo de enfermería opina que la enfermería no debería participar en dicha decisión de LTSV. Así como que el 54% de los profesionales carecen de formación en bioética y el casi 89% de éllos opinan que deberían de recibirla. Y finalmente que el 89% de los encuestados estarían de acuerdo con facilitar el fin de la vida de un paciente con enfermedad irreversible en estado agónico, con petición expresa del mismo.

    CONCLUSIONES PRIMERA: La limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV), es una medida llevada a cabo con frecuencia por el Servicio de Medicina Intensiva. Se aplica al 43% de los pacientes que fallecen en UCI.

    SEGUNDA: El registro de voluntades anticipadas es una práctica muy infrecuente en los pacientes a los que se les acaba realizando una limitación de su tratamiento.

    TERCERA: El tipo de limitación del tratamiento de soporte vital más frecuente en el Servicio de Medicina Intensiva es el de no inicio/no aumento de medidas invasivas en los pacientes ingresados en UCI.

    CUARTA: La edad, la calidad de vida previa al ingreso, la comorbilidad y la mayor estancia en el hospital hasta la decisión de LTSV son las variables que más influyen a la hora de la denegación de ingreso en UCI como forma de LTSV.

    QUINTA: El motivo fundamental de decisión de LTSV en los pacientes que ingresan en UCI y no se les aumentan las medidas de soporte vital es la futilidad terapéutica y el fallo multiorgánico.

    SEXTA: El motivo fundamental de decisión de LTSV en los pacientes que ingresan en UCI y se les retiran las medidas de soporte vital es un SOFA elevado, ingresar con un diagnóstico neurológico y el fallo multiorgánico.

    SÉPTIMA: No existen diferencias significativas a nivel sociodemográfico, clínico y de ingreso entre los pacientes que sobreviven tras la LTSV y los que fallecen.

    OCTAVA: A lo largo de los años existe la tendencia de ingresar, con mayor frecuencia, a pacientes en UCI con peor valoración funcional.

    NOVENA: En los últimos años ha aumentado de forma significativa el registro de la LTSV en la historia clínica del paciente, así como el consenso con el equipo médico y con la familia del paciente.

    DÉCIMA: La LTSV es una práctica ampliamente aceptada por los distintos profesionales de la sanidad.

    UNDÉCIMA: La familia juega un papel importante a la hora de decidir la LTSV, según la gran mayoría de los profesionales sanitarios que trabajan en UCI..

    DUODÉCIMA: Casi el 50% de los médicos que trabajan en UCI piensan que el equipo de enfermería no debería participar en la decisión de la LTSV.

    DECIMOTERCERA: La información a los familiares sobre la situación clínica del paciente, es poco clara para casi la mitad del personal sanitario.

    DECIMOCUARTA: La mitad de los profesionales que trabajan en UCI carecen de formación en Bioética y casi la totalidad de ellos opina que se debería insistir en incluir un programa de formación en la Bioética para los profesionales de la salud.

    DECIMOQUINTA: La gran mayoría de los profesionales sanitarios estarían de acuerdo con facilitar el fin de la vida de un paciente con enfermedad irreversible en estado agónico, con petición expresa del mismo.