Resumen de Patología entérica como factor condicionante de la gravedad del enfermo crítico
Hipótesis: Los EC ingresados en la UCI con DOE presentan una mayor complejidad clínica y, en consonancia, un pronóstico más grave que los EC ingresados en la UCI sin DOE.
Objetivos: 1. Objetivos generales: Analizar y evaluar cómo la presencia o no de DOE condiciona el pronóstico y la evolución del EC ingresado en la UCI y su asociación con otras DO.
2. Objetivos específicos: 2.1. Analizar la prevalencia de DOE en la población estudiada.
2.2. Analizar las similitudes y las diferencias clínicas existentes entre los EC que presentan DOE y los que no.
2.3. Analizar qué factores demográficos (edad, género y procedencia) condicionan la presencia de DOE.
2.4. Analizar si los EC con DOE conllevan una mayor estancia media que los EC sin DOE.
2.5. Analizar si la complejidad del case mix es mayor en los EC con DOE que en los EC sin DOE, definido éste como sépsis grave, acidosis metabólica, neoplasia, intervención quirúrgica y necesidad de VMI.
2.6. Analizar si la DOE se asocia a un mayor número de DO o no.
2.7. Analizar qué DO condiciona más la gravedad, el pronóstico y la evolución del EC con DOE ingresado en la UCI, diferenciando: el tipo de DO, entre DO aguda, crónica o crónica reagudizada, entre DO primaria y secundaria, y según la DO evolucione, o no, a FO.
Material y métodos 1.Tipo de estudio: prospectivo, observacional y de cohortes.
2. Ámbito de estudio: El estudio se ha realizado en la UCI médico / quirúrgica del Servicio de Medicina Intensiva (12 camas) del Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona, hospital de nivel 2-B y de 350 camas.
3. Periodo de estudio: 16 de Septiembre de 2003 a 31 de Julio de 2004.
4. Población: EC que ingresan en la UCI: 789 5. Criterios de exclusión: - ECQ cuya complejidad y gravedad se corresponde o requiere un nivel de atención situado entre una UCI y una sala de hospitalización (entiéndase, sala de despertar y sala de reanimación). Normalmente, se han excluido los ECQ electivos que sólo requieren en la UCI 24 horas de ingreso.
6. Muestra: 537 EC 7. Recogida de datos: Los datos se recogen en el programa ofimático Microsoft Office Excel®.
8. Identificación de la VD: presencia o no de DOE 9. Identificación de las VI a) Cluster 1- VI demográficas: - Edad (cuantitativa) - Género: mujer u hombre (cualitativa) - Procedencia (cualitativa) b) Cluster 2- VI relacionadas con índices de actividad - Estancia media (cuantitativa) - Mortalidad (cualitativa) c) Cluster 3- VI relacionadas con el case mix - Sepsis grave (cualitativa) - Acidosis (cualitativa) - Neoplasia (cualitativa) - VMI (cualitativa) y días de VMI (cuantitativa) - Intervención quirúrgica (cualitativa), diferenciando entre urgente o electiva (ambas cualitativas).
d) Cluster 4- VI relacionadas con la gravedad - Puntuación de SOFA: - al ingreso (cuantitativa) - puntuación más alta registrada durante toda su estancia en la UCI, o SOFA máximo (cuantitativa) - Diferencia de valor de SOFA entre el ingreso y el alta (cualitativa) - Análisis de la presencia o no de SDMO asociado (cualitativa) y cuantas DO asociadas (cuantitativa) - Análisis del tipo de DO tanto en el ingreso, desarrolladas durante la estancia en UCI) diferenciando entre agudas, crónicas y crónicas reagudizadas, y evolución o no a FO: - DO cardiovascular (cualitativa) - DO respiratoria (cualitativa) - DO renal (cualitativa) - DO neurológica (cualitativa) - DO hepática (cualitativa) - DO hematológica (cualitativa) - DO primaria cardiovascular (cualitativa) - DO primaria respiratoria (cualitativa) - DO primaria renal (cualitativa) - DO primaria neurológica (cualitativa) - DO primaria hepática (cualitativa) - DO primaria hematológica (cualitativa) - FO cardiovascular (cualitativa) - FO respiratorio (cualitativa) - FO renal (cualitativa) - FO neurológico (cualitativa) - FO hepático (cualitativa) - FO hematológico (cualitativa) - Para clasificar la DO aguda se han utilizado los criterios de S.O.F.A. (Vincent J.L., 1996).
- Para la DOE se han utilizado los siguientes criterios, al no contemplar el SOFA esta DO; criterios modificados de la Conferencia de Consenso de 1996 (Rombeau J.L., 1996) y los criterios del Royal Collage of Physicians of London (Brealey D., 2000) incluyendo también peritonitis e IQ mayor a nivel del aparato digestivo:
- Intolerancia a la dieta > 3 días, definida como la imposibilidad de alimentar al EC vía oral o por SNG, debido a vómitos o a aspiración de volumen del contenido gástrico por SNG mayor que el administrado previamente.
- Íleo paralítico. Cabe decir que en el ámbito del estudio se administran de manera profiláctica antiácidos y procinéticos (metoclopramida u ondansetron) de manera rutinaria.
- Ulcus de estrés, hemorragia digestiva alta: definida como presencia de sangre visual en el aspirado gástrico por SNG o en heces (melenas) y/o confirmado por fibrogastroscopia.
- Pancreatitis aguda primaria o secundaria, definida por cuadro clínico compatible y elevación de amilasas de 3 o más veces el valor normal. En las pancreatitis primarias se aplican los criterios de Ranson y de Baltahzar como criterios de gravedad (Batahzar E.J., 1990; Ranson) - Colecistitis alitiásica (Brealey D., 2000) - Peritonitis aguda definida como inflamación del peritoneo circunscrita o difusa de causa infecciosa o aséptica. Primaria o secundaria a perforación de viscera hueca (intestino delgado o intestino grueso).
- IQ mayor a nivel del aparato digestivo - Esofaguectomía - Gastrectomía total - Duodenopancreatectomía - Hemicolectomía o colectomía - Para definir la DO crónica se han utilizado los criterios que siguen el índice de comorbilidad de Charlson modificado por aparatos (Charlson M.E., 1987).
Análisis estadístico: - El análisis estadístico se ha realizado con el programa STATA software (StataCorp.2007. Stata Statistical Software: Release 10. College Station, TX: Stata Corporation) - Las variables continuas se han resumido con medianas y rangos intercuartiles, y las variables categóricas con frecuencias absolutas y porcentajes. El test de Wilcoxon rank sum y el test de Chi cuadrado (o test exacto de Fisher cuando ha sido requerido) se han utilizado para evaluar diferencias de grupo para las variables continuas y categóricas respectivamente.
- Los factores asociados de manera independiente con los resultados se han evaluado utilizando el modelo de regresión logística. Los parámetros finales se han convertido a Odds Ratios (OR) con el correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC). Se realizan dos análisis multivariantes independientes; el primero incluye todas las variables excepto las DO; el segundo analiza exclusivamente las VI DO, tipo y su evolución o no a FO.
- La capacidad explicativa de los 2 modelos de regresión múltiple se ha evaluado mediante el R2 (según la fórmula ajustada y propuesta por McFadden).
Resultados En comparación con los EC sin DOE, los EC con DOE se caracterizan por presentar un mayor número de sepsis grave, de neoplasia, de intervención quirúrgica y una mayor diferencia entre la puntuación de la escala SOFA al ingreso y la puntuación de la escala SOFA máxima alcanzada durante su estancia en la UCI.
En comparación con los EC sin DOE, los EC con DOE se caracterizan por tener una DO cardiológica aguda en el ingreso y desarrollada durante su estancia en UCI con FO, a DO nefrológica al ingreso aguda o crónica reagudizada, DO hepatológica al ingreso aguda o crónica reagudizada y desarrollada durante su estancia en UCI sin evolucionar a FO.
Conclusiones: 1. La prevalencia de la DOE en el EC es notable, la cuarta parte de los EC de la muestra analizada presenta DOE. La forma más frecuente de presentación de la DOE es en forma aguda o en forma crónica reagudizada.
2. Los EC con DOE presentan una mayor edad, una mayor estancia media y una mayor mortalidad respecto a los EC que no presentan DOE.
3. Los EC con DOE presentan una mayor complejidad del case-mix - analizado éste en forma de sepsis grave, de acidosis metabólica, de neoplasia, de necesidad y de días de VMI, y de necesidad también de una intervención quirúrgica urgente- que los EC sin DOE.
4. Los EC con DOE presentan una puntuación mayor de SOFA que los EC sin DOE, tanto en la puntuación de esta escala al ingreso como la puntuación máxima alcanzada durante la estancia en la UCI. También, Los EC con DOE presentan más prevalencia de SDMO, o lo que es lo mismo, más número de DO asociadas.
5. La VI que se asocian a la presencia de DOE de manera significativa en el primer análisis multivariante son la sepsis grave, la neoplasia, la intervención quirúrgica y una mayor difernecia entre la puntuación de la escala SOFA al ingreso y la puntuación de la escala SOFA màxima alcanzada durante su estancia en la UCI.
6. La DOE es la segunda DO primaria más frecuente, después de la DO cardiovascular. Las DO que se asocian de manera independiente en el segundo análisis multivariante a la DOE son la DO cardiológica aguda en el ingreso y la DO cardiológica desarrollada durante su estancia en la UCI con evolución a FO, la DO nefrológica al ingreso aguda o crónica reagudizada, y la DO hepática al ingreso aguda o crónica reagudizada y desarrollada durante su estancia en la UCI sin evolucionar a FO.
