Resumen de Predictores de morbi-mortalidad y calidad de vida en mayores de 70 años sometidos a un procedimiento sobre la válvula aórtica
La fragilidad es un síndrome geriátrico de etiología múltiple caracterizado por la pérdida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y una disminución de la actividad física. A pesar de que es una condición que se ve incrementada con el envejecimiento de la población su aparición no solo esta ligada a la edad. El paciente frágil es áquel que tiene una disminución de la respuesta o reserva fisioló-gica de cara a afrontar un determinado evento estresante como puede ser una cirugía cardíaca. El envejecimiento progresivo de la población ha condicionado que cada vez tengamos pacientes de edad más avanzada y con diferentes comorbilidades que pueden ser susceptibles de ser sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Las políticas sanitarias van encaminadas a la mejora en la calidad de vida y al aumento de la espe-ranza de vida, lo que plantea el reto actual de hacer frente a diferentes patologías que aparecen en pacientes cada vez más añosos, como es el caso de la patología valvular aórtica. La estenosis aórtica es en el momento actual la enfermedad valvular más frecuente en los países desarro-llados, con una prevalencia estimada del 12% en pacientes mayores de 75 años. El impacto económico que genera esta patología es relevante, teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas y que hoy por hoy el tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold estándar. Sin embargo en los últimos años han aparecido diferentes técnicas tera-péuticas que intentan minimizar el impacto de una cirugía convencional sobre una población que puede ir sumando comorbilidades y por lo tanto presentar una mayor morbimortalidad postoperatoria. La aproximación de las diferentes tecnologías a un grupo de pacientes con un perfil de riesgo alto permite obtener resultados buenos a corto, medio y largo plazo. Sin embargo el uso de escalas de riesgo convencionales no siempre se relacionan con la morbimortalidad del procedimiento. La falta de valoración de factores no contemplados en las escalas de riesgo actual, como es el caso de factores de fragilidad como por ejemplo el Gait Speed, pueden modificar los resultados a corto y largo plazo de la cirugía, no solo en términos de morbimor-talidad, sino también en relación a la calidad de vida y al pronóstico funcional – dependencia de los mismos.
El objetivo general de esta tesis fue determinar las variables predictivas de morbimortalidad en pacientes sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica mayores de 70 años, así como evaluar la calidad de vida al año de intervención y analizar su relación con las variables preparatorias.
METODOLOGÍASe trata de un estudio de cohortes prospectivo de pacientes mayores de 70 años sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica de forma electiva con seguimiento máximo a un año. Se recogieron las variables preoperatorias relacionadas con factores cardiovasculares y escalas de fragilidad, así como las complicaciones postoperatorias inmediatas y durante el seguimiento. Se ha llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Germans Trias i Pujol de Bada-lona con un período de reclutamiento de 20 meses. Los criterios de inclusión fueron edad superior a 70 años y una cirugía electiva de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario así como los pacientes remitidos para proce-dimiento TAVI (Implante valvular de prótesis transcatéter) de forma electiva durante este período. Fueron excluidos los pacientes con intervención no electiva ( emergencia, urgencia o pacientes en shock cardiogénico), pacientes con diagnóstico de endocarditis, reintervención quirúrgica, incapacidad para realizar un año de seguimiento, cirugía de aorta u otro procedimiento concomi-tante diferente al coronario y negación del consentimiento informado.
RESULTADOSDurante el período de mayo del 2014 a febrero 2016, 418 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario. Del total de este grupo 252 pacientes tenían una edad superior a 70 años, cumpliendo 200 de ellos los criterios de inclusión. La media de edad del grupo fue de 78,25 años (DE 4,66) siendo el 56% de los pacientes hombres. La distribución por tipo de prótesis fue de 22 procedimientos TAVI, 80 prótesis Stented y 98 Sutureless. Para la comparación de variables preoperatorias intraoperatorias y postoperatorias según el tipo de prótesis se realizó las pruebas de Chi Cuadrado o Anova en función del tipo de variables (cualitativas o cuantitativas). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a caracterís-ticas preoperatorias entre los diferentes tipos de prótesis. En cuanto a las características de fragilidad, no se encontraron tampoco diferencias estadísticamente significativas entre las prótesis, presentando parámetros de mayor fragilidad en el grupo TAVI. La tasa de complicaciones fue mayor en el grupo TAVI a expensas del abordaje vascular. La tasa de supervivencia al alta fue del 96% siendo la principal causa de muerte durante el seguimiento la progresión de la patología crónica de base (EPOC y renal) seguida de la oncológica. El análisis de las variables preoperatorias y su relación con la aparición de complicaciones en el postoperatorio mostraron una relación significativa en los pacientes que presentaban insu-ficiencia renal, anemia o un grado de dependencia social o Gait Speed Superior a 7 segundos preoperatoriamente. En el análisis multivariante ajustado por edad y prótesis, únicamente la escala de riesgo STS, el test de Barthel y un Gait Superior a 7 segundos mostró diferencias estadísticamente significativas. En el análisis de calidad de vida al año de seguimiento solo se encontró una relación significativa ajustada por edad y por prótesis para la escala STS y la escala de fragilidad. Al realizar un análisis ROC solo la suma de las escalas STS, Barthel y Gait Speed mostraron una área bajo la curva cercana a 1, correlacionándose también con los diferentes tipos de prótesis.
DISCUSIÓN La estimación del riesgo quirúrgico preoperatorio resulta indispensable durante el proceso de decisión terapéutica en cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo hay variables que no están contempladas en dichas escalas como son las referentes a la fragilidad. La fragilidad confiere un incremento en el riesgo quirúrgico y se ha relacionado con la morbimortalidad en pacientes sometidos a un procedimiento de cirugía cardíaca. El aumento de la enfermedad aórtica con la edad, junto con la aparición de nuevas técnicas tera-péuticas para su tratamiento, hace necesario conocer el estado preoperatorio del paciente, no solo con los factores clínicos y variables preoperatorias utilizadas de forma rutinaria, sino tambiénincluyendo otras variables de fragilidad que se relacionen tanto con el estado inmediato en el momento del alta así como con la calidad de vida. Tal y como postula el trabajo de Afilalo, existe un factor predictor, el Gait Speed, que muestra una relación proporcional con el estado y la evolución de pacientes con insuficiencia cardíaca. En nuestra serie comprobamos que la presencia de un tiempo superior a 7 segundos se relaciona con la aparición de más complicaciones en el postoperatorio inmediato pero también se rela-ciona con una peor calidad de vida al año de seguimiento. Hasta la fecha no se han relacionado diferentes factores de fragilidad con escalas de riesgo existentes. En nuestro estudio la suma de diferentes variables aumenta la predicción de morbilidad en el postoperatorio de una cirugía de sustitución valvular aórtica, sin encontrar diferencias entre los distintos tipos de prótesis en términos de morbimortalidad. CONCLUSIÓNEn nuestra serie, la edad no es un factor de riesgo independiente de la morbimortalidad asociada a la cirugía de sustitución valvular aórtica. Las características preoperatorias ya conocidas, como la arteriopatía, la insuficiencia renal así como las relacionadas con la dependencia y un Gait Speed superior a 7 segundos incrementan el riesgo de morbilidad en este grupo de pacientes. El Gait Speed, la escala STS y la escala de fragilidad se relacionan con un peor impacto en la calidad de vida a un año de los pacientes sometidos a una cirugía de sustitución valvular aórtica. Y por último, la asociación de diferentes parámetros preoperatorios aumentan la predicción pronóstico de morbimortalidad en el paciente de edad superior a 70 años sometido a cualquier procedi-miento sobre la válvula aórtica.
