Resumen de Carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior: evaluación molecular y tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo
del carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior (CCT-TUS) y si la pérdida de expresión de genes mismatch repair (MMR) (hMSH2, hMSH6, hMLH1 y hPMS2) en formas esporádicas de carcinoma urotelial es también elemento predictivo. Presentar nuestra experiencia acumulada en cirugía mínimamente invasiva mediante abordaje laparoendoscópico a través de puerto único transumbilical (LESS) y comparar en términos de seguridad y resultados oncológicos el empleo de ésta técnica frente a la laparoscopia convencional para el tratamiento de masas renales, incluyendo tumores del tracto urinario superior.
Material y métodos: Análisis univariante, multivariante y de supervivencia en una serie de pacientes con CCT-TUS no metastásico tratados mediante nefroureterectomía. Se evalúan parámetros clínico-patológicos, expresión inmunohistoquímica (IHQ) de p53, MIB-1 (ki-67) y PECAM-1 (CD31), y expresión de genes MMR (hMLH1, hPMS2, hMSH2 y hMSH6) en secciones realizadas con microarray de tejido (TMA). Para el estudio de la cirugía mínimamente invasiva, evaluamos prospectivamente una serie de pacientes intervenidos mediante abordaje transumbilical por puerto único, se compara posteriormente esta técnica con la laparoscopia convencional en el tratamiento de masas renales. Se analizan datos demográficos, intraoperatorios y postoperatorios.
Resultados: Se presenta un compendio de 4 publicaciones. Las dos primeras corresponden a la evaluación molecular del CCT-TUS. En la primera publicación, el análisis univariante reveló que la supervivencia en estos pacientes se asocia a tamaño tumoral (p=0,028), variedad histológica (p<0,0001), patrón de crecimiento (p<0,0001), grado (p<0,0001), pT (p=0,01), invasión vascular (p=0,025), necrosis (p=0,004) y sobreexpresión de p53 (p=0,0006), PECAM-1 (p=0,0036) y MIB-1 (p=0,0038). El modelo de regresión mostró que alto grado (p=0,018), patrón de crecimiento plano (p=0,038) y sobreexpresión de p53 (p=0,015) fueron variables predictivas independientes. En el análisis de la segunda publicación, se evidenció que la expresión de hMLH1 y hPMS2 se encuentra fuertemente asociada (p<0,0001) y que este fenotipo de expresión conlleva importantes implicaciones clínicas. Pérdida de MLH1 se asocia con bajo grado (p=0,02) y pérdida de PMS2 se asocia con menor estadio (p=0,05), patrón empujante sin borde invasivo (p=0,008) y menos angiogénesis (p=0,008). La inactivación de hPMS2 o hMLH1 es un factor protector independiente (HR 0,309) y junto con el grado histológico (HR 5,561) define el pronóstico de estos pacientes. Las dos publicaciones restantes hacen referencia al tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo. Inicialmente, analizamos 100 procedimientos laparoendoscópicos a través de puerto único transumbilical (79 pélvicos y 21 renales). El seguimiento fue 56,7 ± 12,6 semanas. Tiempo quirúrgico 232 ± 106 min y pérdida hemática estimada 260 ± 95 ml. Presentaron complicaciones postoperatorias, 24 casos (6% ≥ grado III). La estancia hospitalaria media fue 4,2 ± 4 días y la tasa total de transfusión, 10%. La puntuación media en la escala visual del dolor en el día 2 fue 2,1 ± 1,3 (0–10) y en la escala analógica visual de satisfacción con la herida al mes 1 fue 9,2 ± 0,6 (0–10). En el análisis comparativo de la cuarta publicación, no hubo diferencias entre LESS y laparoscopia convencional en seguimiento, edad, sexo, IMC, hemoglobina preoperatoria o tipo de cirugía. El tiempo operatorio fue equivalente (p=0,6). Transfusión intraoperatoria (p=0,03) y pérdida hemática (p< 0,0001) fueron menor en LESS, la hemoglobina postoperatoria mayor (p<0,0001) y también se emplearon agentes hemostáticos más frecuentemente (p<0,0001). No hubo diferencias en número (p=0,6) ni gravedad (p=0,47) de complicaciones. La estancia (p<0,0001), la proporción de pacientes con drenaje (p=0,04) y el número de días con drenaje (p =0,0004) fueron menores en LESS. Un 25% de las lesiones intervenidas con LESS fueron benignas, pero el tamaño medio fue similar en ambos grupos (p=0,5).
Conclusiones: El grado histológico, el patrón de crecimiento tumoral y la sobreexpresión de p53 son factores predictivos de pronóstico en el CCT-TUS pero no se reproduce el valor pronóstico de PECAM-1, ni de MIB-1 que otros estudios sugieren. La inactivación de hPMS2 o hMLH1 es marcador independiente de buen pronóstico en formas esporádicas de carcinoma urotelial de tracto urinario superior. La cirugía urológica laparoendoscópica a través de puerto único multicanal transumbilical es una técnica efectiva y segura para realizar gran variedad de procedimientos quirúrgicos, incluida la nefroureterectomía. Ofrece, además, excelentes resultados cosméticos y reducción del dolor postoperatorio.
