Características de la epidemia por el virus de la inmunodeficiencia humana en Andalucía: análisis desde la atención hospitalaria mediante encuestas transversales secuenciales, 1992-1995

• Autores: Elías José Cañas García-Otero
• Directores de la Tesis: Pompeyo Viciana (dir. tes.), Jerónimo Pachón Díaz (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1998
• Idioma: español
• Número de páginas: 299
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  • Tesis en acceso abierto en: Idus
• Resumen

  • De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que la epidemia VIH/sida:

    1. Constituye un importante problema de Salud Pública tanto en nuestro país como a nivel mundial.

    2. Se encuentra en una fase de expansión, con patrones epidemiológicos y clínicos cambiantes en el eje temporal y geográfico, y es el resultado, a su vez, de la suma de muchas subepidemias individuales con dinámica y estructura propias.

    3. Existen importantes problemas metodológicos y prácticos para su monitorización, especialmente en las fases más tempranas de la infección.

    4. Los hospitales poseen un protagonismo indiscutible en la evolución de la misma, tanto desde el punto de vista asistencial como en su vigilancia epidemiológica.

    En este contexto, los estudios epidemiológicos y clínicos de base hospitalaria constituyen una fuente de información adicional y complementaria importante. Esto es especialmente importante por cuanto, además de describir las características epidemiológicas, sociodemográficas y clínicas de los pacientes con infección por el VIH en distintos estadíos de su evolución en contacto con el sistema sanitario, permiten detectar más precozmente patrones emergentes de transmisión, y analizar la evolución de la epidemia desde una perspectiva loco-regional.

    El análisis de la epidemia a nivel loco-regional es importante porque es a este nivel donde deben concretarse la mayoría de los programas preventivos y de salud pública, así como la planificación y distribución de los recursos asistenciales. Adicionalmente, el análisis de la epidemia en una determinada área geográfica es útil para describir patrones clínico-epidemiológicos de la infección específicos o prevalentes en dicha área; para complementar otros métodos de vigilancia epidemiológica locales (registro de sida, estudios de seroprevalencia e incidencia, estudios de la demanda de serología, registros de mortalidad…) y, finalmente, para detectar patrones cambiantes y adecuar precozmente las medidas de preventivas y la asignación de recursos a la realidad de cada área.

    Los estudios transversales o de prevalencia puntual constituyen un método útil para realizar una aproximación preliminar a un problema de salud. En este tipo de estudio se analizan todos los sujetos de una población determinada (en este caso, los pacientes atendidos en un hospital) en un instante concreto, y se realiza la recogida de las variables de interés en un único momento, sin necesidad de seguimiento posterior. Un ejemplo clásico lo constituyen los estudios de prevalencia de infección nosocomial. Los estudios transversales son útiles para el análisis descriptivo de variables y su distribución en una población, así como para la exploración preliminar de sus asociaciones, que puede constituir una primera fase para estudios posterior de incidencia y de factores de riesgo mediante diseños apropiados.

    Frente a los otros dos grandes tipos de estudios (estudio de cohortes y estudio de casos y controles), los estudios transversales son relativamente sencillos, rápidos y económicos. En el contexto concreto de la infección por el VIH/sida, los estudios transversales de base hospitalaria presentan una serie de ventajas. En primer lugar, la validez, fiabilidad y exhaustividad de la información se ve potenciada por la presencia “in situ” del paciente, así como por la posibilidad de recoger directamente información reciente de la historia clínica. En segundo lugar, reflejan aceptablemente la frecuentación en áreas de atención ambulatoria, independientemente de que la consulta sea o no diaria. En tercer lugar, al poder realizarse simultáneamente a la actividad diaria, son una alternativa fácil y asequible desde el punto de vista económico. No obstante, presentan algunos inconvenientes, como el no permitir la investigación causal ni la determinación la incidencia; no discriminar en la secuencia de acontecimiento, y ser más vulnerables a determinados tipos de sesgos, como el sesgo de supervivencia y el sesgo de casos antiguos-casos nuevos. En el contexto específico de los pacientes infectados por el VIH/sida en el medio hospitalario, los estudios transversales presentan como limitaciones carecer de una proyección prospectiva o retrospectiva (a menos que se repitan secuencialmente); son muy sensibles a la detección de estancias hospitalarias medias-prolongadas, así como a las diferencias en la frecuentación ambulatoria de los de pacientes, factores que pueden comprometer la representatividad de la muestra, y por último, en el caso de los pacientes hospitalizados, miden el consumo de recursos antes de que el proceso asistencial haya concluido.

    Adicionalmente, los estudios transversales permiten analizar tendencias temporales de una enfermedad si se realizan de forma repetida. En esta variante, denominada “encuestas de prevalencia seriadas” o “estudios transversales de pseudocohortes”, se analizan secuencialmente muestras de una misma población en distintos momentos, con el propósito de realizar inferencias sobre la variación temporal de ciertos patrones. En una enfermedad cambiante como la que nos ocupa, el análisis concreto del periodo previo a la introducción de los nuevos tratamientos antirretrovirales intensivos puede proporcionar una referencia histórica con la que comparar el efecto de su uso generalizado.

    Desde esta perspectiva, los estudios transversales seriados de una muestra representativa de pacientes con infección por el VIH atendidos en hospitales públicos andaluces puede complementar la vigilancia de la epidemia en nuestra Comunidad, y sugerir tendencias epidemiológicas y en el consumo de recursos. En este contexto planteamos el presente estudio con los siguientes objetivos:

    El objetivo general del estudio es la descripción de las características epidemiológicas, clínicas y de utilización de recursos de los pacientes con diagnóstico de infección por el VIH/sida atendidos en los hospitales públicos de Andalucía durante los años 1992, 1993, 1994 y 1995.

    Los objetivos concretos son los siguientes:

    1. Calcular la prevalencia de actos médicos y de pacientes diagnosticados de infección por el VIH/sida en las áreas de consultas externar y de hospitalización de los centros públicos, así como su tendencia temporal.

    2. Estimar el rango de personas con diagnóstico de infección por el VIH atendidos anualmente a nivel hospitalario.

    3. Describir las características demográficas, epidemiológicas, sociales y familiares de la población atendida a nivel hospitalario, así como la evolución temporal de las distintas categorías de transmisión de la infección en nuestro medio.

    4. Analizar las características clínicas de la infección por el VIH en esta población (situación clínica y evolutiva, eventos clínicos más prevalentes y grado de demora diagnóstica de la infección en nuestro ámbito), así como su asociación con las diferentes variables epidemiológicas.

    5. Comparar con los registros de casos de sida de referencia, para valorar las representatividad de la muestra, y analizar las diferencias con los pacientes atendidos en estadíos más precoces de la infección y de los que entran en contacto por primera vez con la atención especializada.

    6. Conocer el grado de utilización de los recursos hospitalarios por parte de los pacientes diagnosticados de infección por el VIH/sida en nuestro medio según sus características clínicas y epidemiológicas, así como detectar posibles tendencias temporales en el periodo 1992-1995.

    7. Analizar el grado, las variables epidemiológicas y clínicas asociadas y la evolución temporal de la utilización de antirretrovirales y de sus modalidades en el periodo estudiado, así como de las principales recomendaciones profilácticas.

    8. Identificar, cuando tenga interés desde el punto de vista epidemiológico, y/o asistencial, diferencias geográficas y por tipo de hospital en las variables estudiadas.

    CONCLUSIONES 1. En el periodo 1992-1995, el 20% de los pacientes ingresados, una de cada ocho personas hospitalizadas en los Servicios de Medicina Interna y en Unidades de Enfermedades Infecciosas, y uno de cada cinco pacientes atendidos en las consultas externas de Medicina Interna y de Enfermedades Infecciosas de los hospitales públicos andaluces diagnosticados de infección por el VIH/sida. Estas prevalencias mostraron una tendencia ascendente en el periodo analizado, especialmente la de pacientes atendidos en consultas externas, así como diferencias entre provincias y tipo de hospital.

    2. Estimamos que en 1992 se atendieron ambulatoriamente en los hospitales públicos de Andalucía 4.028 pacientes con infección por el VIH, aumentando a 7.120 en el año 1995.

    3. El predominio de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) en la población atendida condiciona en gran medida las características de la misma. No obstante su proporción tiende a disminuir. Por el contrario, detectamos un incremento significativo de la proporción de pacientes atendidos infectados por vía heterosexual (que constituyen la categoría de transmisión con mayor crecimiento porcentual en el periodo analizado y la segunda en importancia numérica) y, en menor medida, de varones homo/bisexuales.

    4. Se ha producido un aumento de la edad al diagnóstico de infección por el VIH y al diagnóstico de sida a lo largo de la epidemia, especialmente en varones y en UDVP. Por el contrario, no hemos detectado un incremento de la proporción de mujeres atendidas en el periodo analizado.

    5. Globalmente, el nivel educativo de los infectados por el VIH/sida en nuestro medio es bajo, con un importante grado de dependencia familiar que se asocia a una infección más avanzada. Uno de cada tres pacientes atendidos había estado en prisión, y una de cada siete mujeres ejercía o había ejercido la prostitución.

    6. Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos tenían una pareja sexual estable. La serología de VIH de la pareja estable de los infectados/as era desconocida o no se había realizado en el 17% de los casos, aunque esta proporción disminuyó de forma importante a lo largo del estudio. La mitad de las parejas con serología realizada estaban infectadas por el VIH. En nuestro medio, el 75-85% de las infecciones por el VIH en mujeres podrían relacionarse, directa (como UDVP) o indirectamente (como parejas sexuales de varones UDVP infectados), con el uso de drogas por vía parenteral.

    7. La población atendida en los hospitales públicos andaluces presenta, globalmente, una infección avanzada: uno de cada tres pacientes en seguimiento ambulatorio está diagnosticado de sida, cuatro de cada diez presenta menos de 200 linfocitos CD4/µL y sólo una cuarta parte está asintomático y con más de 500 CD4/µL. En general las mujeres presentaron una infección menos avanzada que los varones, y no se observaron diferencias significativas en el grado evolutivo de la misma en función de la vía de adquisición.

    8. Se ha observado una buena correlación entre las características de los pacientes con sida incluidos en nuestro estudio y el registro de casos de sida de nuestra Comunidad.

    9. Existe una importante demora diagnóstica de la infección por el VIH en nuestro medio, que se traduce en que en uno de cada tres pacientes diagnosticados de sida, el diagnóstico de infección se realice simultáneamente, y que en el resto, la mediana del intervalo entre ambos diagnósticos sea de 3,5 años. La infección se detecta más precozmente en UDVP y en receptores de hemoderivados, y más tardíamente en varones infectados por vía heterosexual y en pacientes con riesgo desconocido. A lo largo del periodo analizado se observó una mejoría importante de estos parámetros.

    10. Aproximadamente el 10% de las personas atendidas accedían por primera vez a la atención especializada, y en la mitad de ellas la primera evaluación de la infección por el VIH se realizó en el curso de un ingreso hospitalario. Se ha detectado una prevalencia importante de infección avanzada en las primeras visitas. La mediana del intervalo entre el diagnóstico de infección por el VIH y la primera visita especializada fue de 1,5 años, fundamentalmente a expensas de UDVP.

    11. La población infectada por el VIH origina un importante consumo de recursos hospitalarios, en relación directa con el grado de enfermedad. Aproximadamente la mitad de los pacientes habían tenido al menos un ingreso hospitalario, con una estimación de la estancia media por ingreso cercana a los 20 días.

    12. Los tres eventos diagnósticos de sida más prevalentes fueron la tuberculosis, la candidiasis esofágica y la neumonía por Pneumocystis carinii.

    13. La prevalencia de tuberculosis fue significativamente mayor en varones, en UDVP y en pacientes con antecedentes de prisión. La prueba de Mantoux no se realizó sistemáticamente en todos los pacientes. El 10% de los encuestados recibía profilaxis con isoniacida.

    14. Dos de cada tres encuestados con indicación de profilaxis primaria de neumonía por Pneumocystis carinii recibían cotrimoxazol o pentamidina, siendo el primero el fármaco más usado. Esta proporción aumentó a lo largo del estudio, y fue mayor en los pacientes atendidos en consultas externas.

    15. Globalmente, uno de cada seis pacientes incluidos en el estudio recibía antirretrovirales, siendo la zidovudina en menoterapia la modalidad más utilizada en el periodo 1992-1995. No obstante, a lo largo del mismo se observó su sustitución progresiva por la monoterapia alternativa con ddl/ddC y, sobre todo, por la combinación de dos análogos de nucleósidos. Los principales determinantes del uso de antirretrovirales fueron el estadío evolutivo de la infección y el área asistencial en la que se atendió al paciente.