Diferencias en la evolución de la enfermedad tromboembólica en pacientes con factores de riesgo transitorios durante el tratamiento anticoagulante y tras la supresión del mismo
- Autores: Ruth Caballero Asensio
- Directores de la Tesis: Ángel Sampériz Legarre (dir. tes.), José Velilla Marco (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rosa Cornudella Lacasa (presid.), Gregorio Tiberio López (secret.), Fernando Escolar Castellón (voc.)
- Materias:
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- Resumen
1.- INTRODUCCIÓN En las últimas décadas las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la principal causa de mortalidad en los países desarrollados. Dentro de ellas se engloba la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)(1).
La ETEV está constituida por dos patologías principales, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). A pesar de los avances logrados en la profilaxis, el diagnóstico el tratamiento, es la tercera causa de mortalidad después del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebro vascular (2).
La ETEV tiene una elevada incidencia , de 1-2 casos / 1000 habitantes año(2, 3), de los cuales más de la mitad corresponden a ETEV secundaria (3, 4), definiendo como ETEV secundaria los eventos relacionados con factores de riesgo transitorios o permanentes.
Es una enfermedad prevenible y tratable. El tratamiento previene la retrombosis y la aparición de complicaciones a corto y largo plazo (síndrome postrombótico, hipertensión pulmonar…).
Según la 9ª conferencia de consenso del American College of Chest Pshysicians (ACCP) se recomienda al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante tras un primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP) y de forma indefinida los idiopáticos (5). Durante ese período el riesgo de recurrencia oscila del 1% (6, 7) hasta el 6% (8, 9) según diversos estudios.
Se considera una enfermedad crónica con un riesgo de recurrencia tras la finalización del tratamiento anticogulante que varía de unos pacientes a otros, desde menos del 1% paciente/año en pacientes quirúrgicos hasta el 27% paciente/año de los casos idiopáticos (3); con una alta mortalidad, ya que presenta un Case Fatality Rate (CFR) por embolia pulmonar recurrente del 4-9% (10).
Este amplio intervalo de riesgo d recurrencia condiciona el no poder establecer de forma general la duración adecuada del tratamiento anticoagulante. Se han realizado diversos estudios para analizar la tasa de recurrencias tras finalizar el tratamiento anticoagulante, para identificar las variables asociadas a mayor probabilidad de recurrencias(8, 11, 12).
Por ello se ha planteado la necesidad de prolongar el tratamiento anticoagulante para evitar las recidivas(7, 13, 14), pero a costa de aumentar la tasa de hemorragias(15), con un CFR por hemorragia que puede llegar al 19%(4, 16).
La evolución del grupo de pacientes con ETEV secundaria, es diferente a los del grupo de ETEV idiopáticas(17), comprobando en diversos estudios y metaanálisis una menor tasa de recurrencias tras el tratamiento anticoagulante establecido por las guías (5, 18), e incluso más prolongado, pero con mayor tasa de complicaciones hemorrágicas e incluso de fallecimiento (3,4,6). Dentro de este grupo habría que separar a los pacientes con cáncer, muy numeroso, y que debido a sus peculiaridades y diferencias tanto durante el tratamiento, como en la evolución, precisan estudio individualizado(19, 20).
Por lo tanto, para decidir la duración del tratamiento anticoagulante en un paciente con un evento tromboembólico, tenemos que tener en cuenta dos consideraciones importantes: el riesgo de recurrencias tras la suspensión del tratamiento, y el riesgo de hemorragias durante el tratamiento. Y a esto hay que añadir las diferencias entre los diferentes grupos de pacientes con FRT, observando peor pronóstico en el grupo de pacientes con patología médica que en los quirúrgicos (21), y dentro de éstos peor aquellos con patologías crónicas cardiopulmonares(22, 23).
Según estos datos, sería interesante analizar la evolución durante el tratamiento así como tras la finalización del mismo, de los pacientes con ETEV secundarias (excluyendo los paciente con cáncer), dado su peor pronóstico en comparación con las ETEV idiopáticas (9).
2.- HIPÓTESIS 2.1.- HIPÓTESIS FUNDAMENTAL ¿Debería prolongarse más allá de los 3 meses recomendados en las guías de práctica clínica el tratamiento anticoagulante a algunos subgrupos de pacientes con factores de riesgo transitorios? 2.2.- HIPÓTESIS CONCEPTUAL A los pacientes con factores de riesgo transitorios se les somete a un riesgo de sangrado excesivo e innecesario al mantenerlos anticoagulados más allá del tiempo recomendado.
3.- OBJETIVOS Conocer la proporción de pacientes de cada grupo de factores de riesgo transitorios (FRT) que siguen tratamiento anticoagulante por haber sufrido un ETEV.
Comparar los diferentes subgrupos de pacientes con FRT para conocer si en alguno de ellos existe más proporción de recidivas, de hemorragias, de mortalidad… Conocer si las recurrencias revisten mayor gravedad en alguno de los subgrupos.
Conocer si las hemorragias revisten mayor gravedad en alguno de los subgrupos.
Conocer la proporción de recidivas y hemorragias en los diferentes periodos de tratamiento: en los primeros 3 meses, en los 6 meses, en los 12 meses; y sobretodo establecer diferencias entre los pacientes que continúan anticoagulados y aquellos que ya han suspendido el tratamiento, tanto en las recidivas como en las hemorragias.
Conocer y comparar el Case Fatality Rate (CFR) de las recidivas de TEP y de hemorragias en los diferentes periodos.
Conocer la localización y la gravedad de las hemorragias.
Conocer la duración del tratamiento en los diferentes subgrupos y determinar los eventos adversos comparando entre los subgrupos de riesgo.
4.- MATERIAL Y MÉTODOS 4.1.-Definición y características de la muestra. Utilización de la base de datos del Registro Informatizado de pacientes con Enfermedad Tromboembólica (RIETE), que es un proyecto prospectivo, multidisciplinar e internacional para la obtención de un registro de datos de una serie amplia de pacientes consecutivos con enfermedad tromboembólica venosa iniciado en 2001.
4.2.-Criterios de inclusión de pacientes. Los hospitales participantes incluyen todos los pacientes que reúnan los criterios de eligibilidad predefinidos. Se incluyen los pacientes que tengan una trombosis venosa profunda (TVP) y / o una embolia pulmonar (EP), confirmada mediante diagnóstico objetivo (ecografía, venografía, pletismografía o resonancia magnética para TVP) y (gammagrafía pulmonar, TAC o arteriografía para EP). Se excluyen los pacientes que están participando en ensayos clínicos o aquellos que no hayan cumplido tratamiento o seguimiento un mínimo de 3 meses.
Seleccionamos a los pacientes con ETEV secundaria (aquellos con un factor de riesgo conocido).
Dentro de la ETEV secundaria, descartamos los factores de riesgo permanentes (cáncer y trombofilias), y consideramos factores de riesgo transitorios: - Las intervenciones quirúrgicas hace menos de 2 meses - La inmovilización (por causas no quirúrgicas) igual o mayor a 4 días en los 2 meses previos - El tratamiento hormonal - El embarazo, parto y puerperio El grupo de cirugía reciente incluye: artroplastia electiva de cadera o rodilla, fractura de cadera, otras cirugías ortopédicas, cirugía abdominal (no incluye la oncológica), cirugía genitourinaria, neurocirugía, cirugía vascular de varices en extremidades inferiores, cirugía vascular arterial, grupo heterogéneo otros.
El grupo de inmovilización incluye: trauma sin cirugía, infección, demencia, hemiplejía, artropatía, enfermedad crónica respiratoria, ictus isquémico, insuficiencia cardiaca, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis aguda, grupo heterogéneo otros.
En el grupo hormonal incluye: uso de estrógenos (como tratamiento anticonceptivo y/o tratamiento hormonal sustitutivo), embarazo o puerperio 4.3.-Variables. Las variables principales recogidas en el registro comprenden detalles de las características clínicas de los pacientes (edad, sexo, peso y altura, forma de presentación, gravedad clínica del evento inicial), incluyendo cualquier condición coexistente o subyacente (patologías previas o actuales, existencia o no de profilaxis antitrombótica previa al evento, otras medicaciones concomitantes), resultados de laboratorio (hemograma, función renal, perfil hepático, dímero D y otros marcadores bioquímicos -BNP, troponina-), el tipo, dosis y duración del tratamiento antitrombótico, así como la evolución clínica (recurrencias de ETEV –TVP o EP-, hemorragia grave ) durante el tratamiento y tras la suspensión del mismo, y mortalidad global y secundaria a ETEV o hemorragias.
4.4.-Objetivos. Se han analizado al mes, a los 3 meses, a los 12 meses la evolución de dichos grupos de pacientes, centrándonos en la duración del tratamiento, la aparición de recidivas tromboembólicas sintomáticas (confirmadas objetivamente), las complicaciones hemorrágicas (graves) y la muerte.
4.5.-Estudio estadístico Para el estudio estadístico descriptivo se han utilizado frecuencias y porcentajes, así como la media y desviación estándar como medidas de centralización y dispersión, en caso de distribución normal de la variable, y en caso contrario la mediana con rango intercuartílico. Para la comparación de variables se ha usado el Chi cuadrado o el test de Fisher.
5.- RESULTADOS Se han analizado un total de 16.188 pacientes cuyo episodio de evento tromboembólico (ETE) se ha considerado secundario a un FRT y que suponen el 31 % del conjunto de los pacientes del registro en el momento de la selección de datos (total de pacientes: 52.116). De ellos un 58,5 % (9.475 pacientes) corresponden al grupo de inmovilización de causa médica, un 25,7 % (4.157 pacientes) son pacientes quirúrgicos, y un 15,8 % (2.556 pacientes) corresponden al grupo de riesgo hormonal (tratamiento con estrógenos/embarazo-puerperio).
La forma de presentación clínica del evento tromboembólico, el grupo de pacientes quirúrgicos es el que debuta más frecuentemente en forma de EP en más de la mitad de los casos (un 53 %), pero de menos gravedad que en los pacientes con inmovilización médica, en los que un 12 % de los pacientes presentan hipotensión y un 36 % insuficiencia respiratoria severa. Un 71 % de las mujeres embarazadas se presentan clínicamente como TVP diferencia estadísticamente significativa respeto a los otros dos grupos (con una p<0.001), y del resto que debuta como EP, aproximadamente el 20 % lo hace con datos de gravedad al diagnóstico.
La duración del tratamiento es mayor en el grupo de inmovilización de causa médica, con una mediana de 227 días, que supone más de 7,5 meses de tratamiento anticoagulante tras el evento tromboembólico.
Con diferencia, de forma estadísticamente significativa (p<0.001), el grupo de mejor pronóstico es el hormonal (terapia con estrógenos/embarazo-puerperio), con menor número de recurrencias (cifras similares para EP y TVP, 0,83 y 0,98 eventos por paciente-año), menos sangrados (1,14 eventos por paciente-año), y menos muertes (0,62 eventos por paciente-año).
La localización de las hemorragias es similar en los diferentes grupos de riesgo, siendo la más frecuente la gastrointestinal, seguido de los hematomas, las intracraneales y las retroperitoneales.
El grupo que más recurre tras finalizar el tratamiento es de inmovilizados, tanto en forma de TVP con 5,53 eventos por 100 pacientes – año, como en forma de EP con 3,62 eventos por 100 pacientes-año (p<0,001 y p<0,01 respectivamente), siendo un 9,15 %. El CFR para las recurrencias en forma de EP es 6,59 %.
Respecto a las hemorragias no hay diferencias significativas respecto al número según factores de riesgo, pero si en la gravedad de las mismas y mortalidad secundaria, con un CFR en los inmovilizados de 35 %, mucho mayor que el de las recidivas.
6.- CONCLUSIONES 1. Los pacientes con ETEV secundaria a factores de riesgo transitorios suponen un 31 % del total de pacientes con ETEV. De ellos el grupo de pacientes inmovilizados representa la mayoría con un 60 %, los quirúrgicos una cuarta parte y el grupo hormonal el 15 %.
2. La presentación clínica de las recurrencias depende del evento inicial (si presentan EP inicial recurren más como EP, y si el evento inicial fue una TVP recurren más como TVP 3. Existe un mayor número de EP fatal en pacientes inmovilizados. Sobre todo en pacientes ambulatorios y en los provenientes de centros de larga estancia probablemente, porque reciben menos profilaxis.
4. No hay diferencias entre los tres grupos principales de riesgo en la proporción de recurrencias durante los tres primeros meses de anticoagulación.
5. Durante los tres primeros meses de anticoagulación existe un mayor número de hemorragias en el grupo de inmovilización de causa médica, sobre todo en los subgrupos de ICC, demencia e ictus.
6. Durante todo el periodo de anticoagulación la tasa de hemorragias mayores es el doble que de recurrencias trombóticas. El CFR por hemorragia, se mantiene elevado durante todo el periodo de tratamiento, y el CFR de recurrencias disminuye progresivamente según nos alejamos del evento inicial.
7. La elevada mortalidad por hemorragia y elevado CFR encontrados en nuestro estudio, probablemente guardan relación con el hecho de ser una cohorte de pacientes no seleccionada.
8. De los pacientes con FRT, los pacientes inmovilizados por enfermedades médicas tienen peor evolución y pronóstico que el resto. Mueren 2.5 veces más pacientes por EP los inmovilizados respecto a los postquirúrgicos, y también 2 veces más por hemorragia.
9. Presentan una peor evolución los pacientes con ICC y demencia, con un mayor número de EP fatales, hemorragias mayores y fatales, y una tasa de mortalidad global mayor.
10. En las pacientes del grupo hormonal la mortalidad por EP y por hemorragia es nula durante y después del tratamiento. Es el grupo de mejor pronóstico. Destaca mayor porcentaje de TVP en extremidades superiores.
11. Si el CFR de las hemorragias es similar en los casos de ETEV EP y TVP, y el CFR de los que debutan como EP es muy superior al de los que debutan como TVP, tal vez deberíamos anticoagular más tiempo a los casos que debutan como EP.
12. Hemos comprobado una frecuencia muy inferior de profilaxis en los pacientes inmovilizados, lo que puede influir en la mayor gravedad en el evento inicial.
13. La duración de la anticoagulación en los pacientes con FRT es mayor que la que recomiendan las guías, más del doble de tiempo hasta en el 40 % de los pacientes.
14. Una vez finalizada la anticoagulación, el número de recidivas es muy elevado en el grupo de pacientes inmovilizados a pesar que el tratamiento se ha prolongado en general más de los tres meses recomendados, aunque no hay diferencias en la mortalidad.
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