Resumen de Asistencia neurológica protocolizada y multidisciplinar en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de tercer nivel
ASISTENCIA NEUROLÓGICA PROTOCOLIZADA Y MULTIDISCIPLINAR EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DE TERCER NIVEL INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Los pacientes con patología neurológica primaria representan una parte importante de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). La importante vulnerabilidad cerebral hace que el resto de niños críticos, al igual que los primeros, presenten riesgo importante de afectación neurológica secundaria. La afectación cerebral constituye una causa frecuente de morbi-mortalidad en UCIP, y marcará significativamente su pronóstico funcional. El empleo de medidas de neuromonitorización y neuroprotección es una necesidad fundamental para mejorar este pronóstico, justificando la necesidad de estudiar y organizar la asistencia neurointensiva pediátrica. El objetivo es analizar la patología neurológica, primaria o secundaria, del niño crítico en una UCIP de nivel III, valorando su pronóstico y la calidad del trabajo neurointensivo pediátrico multidisciplinar en la atención de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo y analítico observacional de los 266 niños ingresados en una UCIP de nivel III entre los años 2012 y 2014 (324 episodios), con patología neurológica primaria o secundaria. Se dividen en cuatro grupos: A) niños con patología neurológica de base que ingresan en UCIP por motivo no neurológico; B) niños con patología neurológica de base que ingresan en UCIP por una agudización de dicha patología; C) niños sin patología neurológica de base que ingresan en UCIP debido a cuadro neurológico agudo; D) niños sin patología neurológica de base que, ingresados en UCIP por un motivo “extraneurológico”, presentan daño neurológico secundario. Se valora la labor asistencial en el niño con patología neurocrítica, teniendo en cuenta fundamentalmente el pronóstico de estos pacientes, centrado en morbilidad mediante la valoración funcional a través de las escalas CEGP-CECP (Categorías de Estado General y Cerebral Pediátrico de Glasgow-Pittsburgh modificadas para Pediatría) y FSS (Escala de Estado Funcional, recodificada obteniendo 3 nuevas escalas: FSSglobal, “FSSneuro1” (funcionalidad neurológica) y “FSSneuro2” (funcionalidad cognitiva). En base a ambas escalas, se clasifica o recodifica el resultado de su puntuación para clasificar la situación como: 1) adecuada o buena situación funcional (normal o discapacidad leve), o 2) mala situación funcional o desfavorable (discapacidad moderada, grave o muy grave). Se compara la valoración funcional al alta y tras una año del ingreso en UCIP, con la situación basal del paciente. Se considera empeoramiento funcional clínicamente significativo cuando supone pasar de una situación de “buen pronóstico funcional” a “mal pronóstico funcional”, definidos previamente. Se comparan ambas escalas: la escala global CEGP con “FSSglobal”, y la escala CECP con ambas versiones neurológicas de FSS (“FSSneuro1 y 2”). Los resultados de este periodo, se comparan con los de estudios previos llevados a cabo en esta UCIP, por López-Pisón (años 1990-99), y por García-Íñiguez (años 2009-11); y con los del estudio multicéntrico internacional PANGEA. Se analiza el cumplimiento de los indicadores de calidad de los diferentes protocolos establecidos en nuestro centro, como muestra del trabajo multidisciplinar de las Unidades de Neuropediatría y Metabolismo, y UCIP, en colaboración con los Servicios de Neurocirugía, Neurofisiología y Neurorradiología. El análisis estadístico se lleva a cabo mediante el programa informático SPSS 18.0, con nivel de significación de 0,05 (α=0.05).
RESULTADOS: Se estudian 266 niños que con patología neurológica a lo largo de la evolución del ingreso en UCIP. El grupo más numeroso es el C (107 pacientes (40,2%)). El 56,8% de los pacientes ingresan en UCIP por motivo quirúrgico. El motivo de ingreso más frecuente es el neurológico (72,9%); tomando sólo a aquellos pacientes cuyo motivo de ingreso no es neurológico, el más frecuente es respiratorio (47,1%) en aquellos con patología neurológica de base, y hemodinámico (50%) en aquellos sin patología neurológica de base. Los diagnósticos más frecuentes, aunque sin claro predominio, son TCE (15,4%) y postoperatorio de craneosinóstosis (9,8%). El 4,5% (12 pacientes) de la muestra precisan maniobras de RCP, perteneciendo 8 de ellos al grupo D. El 13,1% de los pacientes presentan crisis convulsivas a lo largo de su ingreso en UCIP, siendo el 6% situaciones de estatus convulsivo. Casi en el 50% de los pacientes se realiza prueba de neuroimagen, siendo la TC la más frecuente. El 87,9% de todas las pruebas de imagen se realizan en las primeras 24 horas de ingreso en UCIP, mostrando mayor rentabilidad diagnóstica, con diferencias estadísticamente significativas (p 0,012) entre las pruebas patológicas y normales realizadas en este momento, cosa que no ocurre en las realizadas más tarde. El 26,2% de los pacientes que ingresan por motivo neurológico precisa tratamiento corticoideo, muestra de la frecuencia de pacientes que ingresan en el postoperatorio de exéresis de tumores cerebrales, y la importancia de la patología neuroinmunológica, uno de los puntos de mira de la neuropediatría actual. La mortalidad en la muestra del estudio es de 2,5% referido a episodios; y del 3% respecto al total de pacientes (mayor en el grupo A (5,6%)). En cuanto a la predicción de mortalidad en base a los modelos PRISM III y PIM 2, si bien es clara la diferencia entre la puntuación obtenida, entre los que viven y los que fallecen en UCIP, no se puede analizar la significación estadística de esta diferencia. La salud funcional basal, global y cerebral, es buena en más del 70% de la muestra, según las CEGP-CECP, y en más del 90% según la escala FSS. Los niños con patología neurológica de base presentan el mayor porcentaje de afectación funcional. Al alta de UCIP, alrededor del 30% de la muestra presenta empeoramiento en su salud funcional global (CEGP), el 15% muestra empeoramiento cerebral (CECP), y menos del 5% empeoramiento funcional según la escala FSS recodificada. Transcurrido un año del alta de UCIP, la evolución muestra mejoría funcional respecto al alta del ingreso (CEGP-CECP), pero no según la escala FSS. En los niños sin patología neurológica de base, casi el 40% presentan empeoramiento funcional global (CEGP), más del 20% empeoramiento funcional cerebral (CECP), y aproximadamente el 30% empeoramiento funcional según FSS, al alta de UCIP. Tras un año del alta de UCIP, esta afectación funcional persiste en aproximadamente un 20% (CEGP-CECP), y en un 30% (FSS), de aquellos pacientes sin patología neurológica de base que desarrollan afectación cerebral secundaria (grupo D). Sólo los valores referentes a la puntuación PRISM III, la menor puntuación en la escala de coma de Glasgow, el tiempo con dicha puntuación inferior a 14, el valor máximo de la escala de valoración de soporte inotropo (VIS) y el valor de láctico máximo, se relacionan con la evolución funcional clínicamente significativa al alta de UCIP. La Escala FSS ha mostrado ser un método útil para detectar cambios en el estado funcional en nuestro medio, tras su comparación con las conocidas CEGP-CECP: el análisis de ambas escalas en el situación basal, muestra correlación muy alta (0,847) y positiva de CEGP y FSSglobal (p<0,001), así como entre CECP y FSSneuro1 (correlación 0,813) y FSSneuro2 (correlación 0,804) (p<0,001).
Comparado con el estudio de López-Pisón (1990-99), el porcentaje de pacientes que ingresa por motivo neurológico se ha mantenido estable, pese al aumento de ingresos totales en UCIP; y la mortalidad global y la del paciente neurocrítico ha disminuido (5,60% vs 2,1%, p 0,0003, y 8,44% vs 2,63% p 0,0014, respectivamente). Respecto al estudio de García-Íñiguez (2009-11), se mantienen estables los ingresos totales y neurológicos en UCIP; disminuye la mortalidad de los pacientes neurológicos (2,63% vs 6,31%, p 0,034), sin que este aumento conlleve aumento en la morbilidad funcional cerebral. Comparado con el estudio internacional multicéntrico PANGEA, el porcentaje de pacientes con patología neurológica aguda es similar; la mortalidad es superior a la de los pacientes neurológicos agudos de la muestra del presente estudio (13,32% vs 1,05%, p<0,0001), y el ingreso en UCIP supone una mayor repercusión funcional cerebral (23,97% vs 10,47%, p>0,0001).
CONCLUSIONES: Aproximadamente el 30% de los pacientes que ingresan en UCIP presentan patología neurológica, aguda en el 70% de los casos; en otro 20% la patología neurológica es crónica de base sin ser el motivo de ingreso, y el 10% restante, presentan daño neurológico secundario. La mortalidad global está en torno al 2% (14% en el grupo D). Las escalas PRISM III y PIM 2 no son adecuadas predictoras de mortalidad en la muestra analizada. Al alta de UCIP, alrededor del 30% de la muestra presenta empeoramiento en su salud funcional global (CEGP), el 15% muestra empeoramiento cerebral (CECP), y menos del 5% según la escala FSS. Transcurrido un año del alta de UCIP, la evolución muestra mejoría funcional respecto al alta del ingreso (CEGP-CECP), pero no según la escala FSS. Destaca, al alta de UCIP, la repercusión funcional en los niños sin patología neurológica de base: casi el 40% presentan empeoramiento funcional global (CEGP), más del 20% empeoramiento funcional cerebral (CECP), y aproximadamente el 30% de empeoramiento según la escala FSS. Tras un año del alta de UCIP, esta afectación funcional persiste en aproximadamente un 20% (CEGP-CECP), y en un 30% (FSS), de los niños sin patología neurológica de base que desarrollan afectación cerebral secundaria (grupo D). La Escala FSS, comparada con las conocidas CEGP-CECP, ha mostrado ser un método útil para detectar cambios en el estado funcional en nuestro medio; su determinación más desglosada y concreta, asegura mayor objetividad.
Este trabajo aporta 2 puntos de mejora al trabajo neurocrítico multidisciplinar del centro: a) la adecuada valoración de la salud funcional al alta de UCIP y transcurrido un año, mediante el uso de escalas de funcionalidad, y la optimización de la neuromonitorización, constituirán criterios de calidad de los protocolos del niño neurocrítico; b) se elaboran dos nuevos protocolos: postoperatorio de neurocirugía y hemorragia cerebral no traumática. La evaluación continua de protocolos de asistencia consensuados es fundamental en el proceso de mejora que no tiene punto final. El objetivo fundamental de los cuidados intensivos pediátricos ha pasado de “salvar vidas” a “salvar vidas en situación óptima”. El reconocimiento de la repercusión de la patología neurológica en el pronóstico funcional del niño crítico, apoya la vigilancia neurológica estricta, y la prevención y terapia del daño neurológico.
