Resumen de Actividad física y movilidad en personas mayores de 65 años y su asociación con variables sociodemográficas, de salud y rol de género
Francisco Javier Rubio Castañeda
1. Introducción El envejecimiento saludable está influido por diferentes factores a los que han estado expuestas las personas a lo largo de la vida (1). Dichos factores son clase social, nivel educativo, situación socioeconómica, exposición a factores de riesgo, acceso a los servicios de salud, y la construcción social del género. El efecto de dichos factores varía en función del sexo biológico y del género al que pertenezcan las personas (1,2).
La importancia de lograr envejecer saludablemente radica en que las personas de 65 o más años se están convirtiendo en un colectivo muy numeroso a nivel global, suponiendo el 18,4% de la población española (3). Alcanzar un envejecimiento saludable permitirá racionalizar el uso de los recursos destinados a este importante grupo poblacional (3,4).
Uno de los elementos claves del proceso de envejecimiento es la actividad física y la movilidad. Se entiende por actividad física, cualquier movimiento corporal producido por el sistema musculo esquelético que origina un gasto energético (5), y movilidad se define como la habilidad para valerse de forma independiente en el medio que nos rodea (6). Un adecuado nivel de actividad física y movilidad ayudará a reducir el riesgo de sufrir enfermedades crónicas, mortalidad prematura, limitaciones de movilidad y discapacidad. Asimismo, permitirá alcanzar una mayor calidad de vida, y mejor percepción de salud. Por el contrario, bajos niveles acentuarán los efectos negativos que el proceso de envejecimiento tiene en este grupo de edad (7-11).
Las personas de 65 años o mayores presentan las mayores tasas de inactividad física y son quienes presentan mayor número de limitaciones de movilidad (12-14). Por ello, es imprescindible el uso de una serie de instrumentos adaptados y validados en población mayor, existiendo los detectores de movimiento, pruebas objetivas de la movilidad y cuestionarios que midan actividad física y movilidad. De entre todos estos cuestionarios, solo 3 han sido validados en población española de 65 años o mayor (15-16).
Asimismo, el nivel de actividad física y de la movilidad difiere en hombres y mujeres, existiendo una brecha de género en limitaciones de actividad física y movilidad potenciada por la construcción social del género que favorece socialmente a los hombres, estos experimentan mejores condiciones socioeconómicas que les permitirán sufrir un menor número de situaciones adversas durante su vida (17-20). Sin embargo, la introducción de una perspectiva de género en los estudios de investigación de actividad física y movilidad en personas mayores ha sido poco empleada.
2. Hipótesis y objetivos Hipótesis 1. Existen 8 cuestionarios para evaluar la actividad física en personas mayores, pero solo dos han sido validados en España. El Cuestionario Internacional de la Actividad Física adaptado a personas mayores (IPAQ-E) es un instrumento con buena fiabilidad y consistencia interna para estudiar la actividad física en las personas mayores de 65 años.
2. Los niveles de actividad física y movilidad difieren entre hombres y mujeres mayores de 65 años, debido a una serie de factores sociodemográficos y de salud que están influidos por el contexto social que ha establecido la construcción social del género. Unas peores condiciones socioeconómicas y de salud son factores de riesgo de baja actividad física y de niveles bajos de movilidad.
Objetivos El objetivo de este estudio es analizar los niveles de actividad física y movilidad a través de diferentes instrumentos de medida, y estudiar las variables asociadas a la actividad física y movilidad en personas mayores de 65 años, las diferencias en mujeres y hombres y por rol de género.
Este objetivo general se concreta en los objetivos específicos que constituyen la base de los artículos publicados y/o pendientes de aceptación que forman parte de esta tesis doctoral.
Objetivo del primer artículo. Rubio Castañeda FJ, Tomás Aznar C, Muro Baquero C, Chico Guerra J. Descripción de los instrumentos de medida de la movilidad en personas mayores de 65 años. Revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública 2015; 89: 545-562.
Describir los instrumentos de medición de la movilidad y actividad física en personas mayores de 65 años, determinar sus ventajas y limitaciones y comparar las características de validez de cada instrumento a través de una revisión sistemática.
Objetivo del segundo artículo. Rubio Castañeda FJ, Tomás Aznar C, Muro Baquero C. Medición de la actividad física en personas mayores de 65 años mediante el IPAQ-E: validez de contenido, fiabilidad y factores asociados. Rev Esp Salud Pública. 2017;91:17.
Validar la versión corta del Cuestionario Internacional de la Actividad Física adaptado a población española mayor de 65 años, realizar la adaptación cultural y analizar la consistencia interna y fiabilidad intraobservador. Estudiar la asociación de la actividad física y la movilidad, medida a través del SPPB, con variables sociodemográficas, de salud, así como las diferencias por sexo.
Objetivo del tercer artículo. Rubio Castañeda FJ, Tomás Aznar C, Muro Baquero C . Actividad física y movilidad en mayores de 65 años: la influencia del sexo, el género y otras variables sociales y de salud. Pendiente de aceptación por la Revista Española de Geriatría y Gerontología (Ref. REGG-D-17-00049).
Analizar la asociación de los niveles de actividad física y la movilidad, con los roles de género y otras variables demográficas y de salud, en personas mayores de 65 años.
Objetivo del cuarto artículo. Rubio Castañeda FJ, Tomás Aznar C, Muro Baquero C, Chico Guerra J. Enfermedades crónicas y movilidad: análisis en una población mayor de 65 años. Pendiente de aceptación por la Revista Anales del Sistema Sanitario de Navarra.(Ref. Nº 56034) Examinar la asociación entre las enfermedades crónicas con los diferentes niveles de movilidad en personas mayores de 65 años del centro de salud Fernando el Católico de Zaragoza y las diferencias en mujeres y hombres.
3. Metodología La metodología desarrollada en esta tesis doctoral se estructuró en tres apartados que corresponden a tres diseños diferenciados.
En primer lugar se realizó una revisión sistemática, en segundo lugar un estudio de validación del instrumento de valoración de actividad física, IPAQ-E y en tercer lugar se efectuó un estudio descriptivo transversal que se ha enviado para su publicación en dos artículos. El primero evaluó la asociación entre actividad física y movilidad con sexo, roles de género junto con otras variables, y el segundo analizó la asociación entre movilidad y enfermedades crónicas, ambos artículos están pendientes de aceptación.
Se realizó un muestreo de conveniencia. La muestra total fue de 139 participantes para el estudio de validación del cuestionario IPAQ-E, tamaño necesario para validar dicho cuestionario siguiendo los criterios de Kline et al .(2)1 . Para el estudio descriptivo se empleo un total de 153 participantes. La muestra se captó en el centro de salud Fernando el Católico de Zaragoza entre Mayo de 2013 y marzo de 2015.
Para este estudio se empleó el protocolo del estudio IMIAS (International Mobility of Aging Study) que constaba de trece pruebas, test y cuestionarios que evaluaban actividad física, movilidad, presencia de enfermedades y el estado cognitivo y anímico de las personas mayores de 65 años. Previa a la realización del estudio el doctorando fue entrenado en el desempeño de todas estas pruebas.
La revisión sistemática se realizó mediante dos fases, una en donde se determinaron los instrumentos de medición de actividad física y movilidad en personas mayores de 65 años, y una segunda donde se establecieron las características psicométricas de los instrumentos seleccionados. La información se extrajo mediante una hoja basada en el protocolo Cochrane (22), y se realizó un análisis narrativo de la misma, determinando las ventajas y desventajas de todos los instrumentos, así como las principales características, la validez y fiabilidad de los cuestionarios.
En el estudio de validación del cuestionario IPAQ-E, se analizó la validez de contenido y la fiabilidad test -retest de este cuestionario IPAQ-E. Previamente, y siguiendo las recomendaciones de Beaton et al.(23), se llevo a cabo una adaptación cultural de la versión corta del IPAQ en español USA, adaptando a las actividades propias de las personas mayores españolas. Para determinar la validez de este cuestionario se empleó el Short Physical Performance Battery (SPPB), ya que previamente había sido utilizado para empleado para validar el cuestionario Rapid Assessment of Physical activity Questionnaire (RAPA), cuestionario que también mide actividad física en personas mayores de 65 años (24). El estadístico empleado para determinar dicha validez fue el coeficiente de Spearman. En el análisis de fiabilidad se empleó el alfa de Cronbach para evaluar la consistencia interna total y por actividades del cuestionario, y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para calcular la fiabilidad intraobservador total y por subescalas.
En el estudio descriptivo sobre actividad física, movilidad y rol de género, se uso de forma conjunta instrumentos de medición de actividad física (IPAQ-E) y de movilidad (SPPB), así como una doble categorización de la prueba objetiva SPPB, una según los criterios de Guralnick et al.(25,26), y otra según los criterios de Ahmed et al.(27) . Para el análisis de los roles de género se empleó el Bem Sex Role Inventory (BSRI) (27-29), y se realizó un análisis factorial para determinar cuatro categorías de género: masculino, femenino, indiferenciado y andrógino. Mientras que en el estudio descriptivo sobre enfermedades crónicas y movilidad se utilizó el SPPB con la doble categorización (25-27), así como un test de enfermedades crónicas autodeclaradas y la versión corta de la Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión (CES-D)para evaluar la depresión (30,31). En ambos estudios descripticos, se uso el mismo análisis estadístico: un análisis descriptivo de la información, un análisis bivariado, y una regresión logística.
4. Resultados En la revisión sistemática se determina que el mejor método para medir el nivel de movilidad de las personas mayores de 65 años es el uso combinado de pruebas objetivas de la movilidad y cuestionarios. Concretamente los dos instrumentos más idóneos para medir el nivel de movilidad en ancianos españoles son el Short Physical Performance Battery (SPPB) y el cuestionario Minnesota Leisure Time.
En el estudio de validación del IPAQ-E, el análisis muestra que la fiabilidad intraobservador total y por dimensiones del cuestionario, calculada mediante el coeficiente de correlación intraclase, superó el 0,9 en todas las mediciones, y que la consistencia interna total, medida mediante el alfa de Cronbach fue 0,518. Sin embargo, la consistencia interna en cada una de las dimensiones del IPAQ-E superó el 0,8 . Asimismo se encontró correlación significativa de Spearman entre el IPAQ-E total y SPPB (Rho 0,435 y p < 0,01), y entre puntuaciones totales del SPPB con actividades caminar (Rho 0,426 p < 0,01) y vigorosas(Rho 0,248 p< 0,01).
En el estudio descriptivo sobre actividad física, movilidad y rol de género. Los principales resultados muestran que tener ≥ 75 años, ser del sexo femenino, pluripatológico y con mala salud percibida (SP) se relacionó con un mayor riesgo de desarrollar peor nivel de movilidad en la población total, mientras que no estar casada, ≥ 75 años, y mala SP con un mayor riesgo de peor nivel de movilidad en mujeres, no se obtuvieron datos significativos en hombres. Se cumplieron la condiciones para la realización del análisis factorial del BSRI que mostro un KMO 0,735, esfericidad de Barlett´s significativa, varianza total 53,95%, y α de Cronbach 0,866 factor femenino y 0,752 masculino. Sin embargo, los roles de género no presentaron asociación significativa con sexo, ni con movilidad y AF. En los hombres no se pudo realizar la regresión porque ninguna variable resultó significativa.
En el estudio descriptivo sobre enfermedades crónicas y movilidad, se observó que en la población total, la ausencia de diabetes, osteoporosis, depresión y de multimorbilidad se asocia significativamente con altos niveles de movilidad. En función del sexo, la ausencia de diabetes y enfermedades cardiacas se asocia con mejor nivel de movilidad en mujeres y hombres respectivamente, y la osteoporosis con el nivel de movilidad de ambos. El riesgo de obtener un nivel bajo de movilidad en la población total lo tienen las mujeres, personas con depresión, diabetes, osteoporosis y con mala salud percibida, y en función del sexo el mayor riesgo recae en mujeres con diabetes y mala salud percibida, no se obtuvieron datos significativos en hombres.
5. Discusión Revisión sistemática. Los cuestionarios, podómetros y pruebas objetivas de la movilidad son los instrumentos más empleados para medir la movilidad en las personas mayores, a pesar de que son menos precisos que los acelerómetros y el agua doblemente marcada. Todo esto, se debe a su sencillez, precio y fácil uso por las personas mayores (32-34).
La elección de los instrumentos más idóneos para medir actividad física y movilidad en personas ancianas busca obtener información que englobe todos los aspectos de las personas, por ello es importante obtener tanto datos subjetivos basados en las percepciones como datos objetivos. Por ello, proponemos el uso mixto de instrumentos objetivos y subjetivos, de hecho, varios estudios previamente habían emplean el uso combinado de ambos métodos (35,36).
Siendo el SPPB, la medida objetiva seleccionada porque nos permite conocer in situ el nivel de movilidad de las personas y porque posee las mejores propiedades psicométricas. Como prueba subjetiva, recomendamos el uso del Minnesota Leisure Times debido a que posee una alta fiabilidad y la mejor validez de criterio de los tres cuestionarios validados en España para medir actividad física y movilidad en personas mayores (15,25,26).
Estudio de validación del IPAQ-E. La fiabilidad intraobservador fue muy buena siguiendo los criterios de Landis (37), dicho valor en otros estudios ofrece resultados más discretos (8) . Los diferentes resultados se podrían deber al uso de diferentes versiones del IPAQ, nosotros empleamos una adaptada a personas mayores y el resto de autores emplearon una versión no adaptada a este grupo de edad, otra posible explicación sería que la media de edad no es muy alta y el nivel socioeconómico es elevado. Asimismo, la consistencia interna para la puntuación total de nuestro cuestionario calculada mediante el alfa de Cronbach fue moderada (38), lo que puede deberse a que en este cuestionario se miden áreas muy distintas de actividad y a que los ítems considerados podrían entrar en competencia, ya que si se dedica un tiempo a realizar una actividad física moderada no se realiza una alta/vigorosa y viceversa.
El instrumento SPPB clasificado según el criterio propuesto por Guralnik et al. (25,26) no presenta una correlación con las dimensiones del IPAQ-E categorizado. Sin embargo, la correlación significativa positiva de Spearman alcanzada entre las puntuaciones totales de ambas pruebas y entre la puntuaciones total del SPPB con los MMS totales de la actividad caminar y de las actividades vigorosas, sugieren que los mayores niveles de actividad física están relacionados con una mejor puntuación en ambas pruebas y con un mejor desempeño físico tal y como sugiere Silva et al.(24), quien obtiene resultados similares a los nuestros entre el RAPA y el SPPB mediante el mismo estadístico. Además, la puntuación total de la prueba objetiva de la movilidad SPPB ofrece resultados análogos a la puntuación total obtenida por los instrumentos de detección del movimiento, como los acelerómetros, que han sido utilizados también para validar este cuestionario (7,8,16).
Estudio descriptivo sobre actividad física, movilidad y rol de género. En nuestro estudio el mayor riesgo de peor nivel de actividad física y movilidad en la población total le tienen las personas mayores de 75 años, las mujeres y personas con mala salud percibida, además padecer pluripatología supone un riesgo de peor nivel de movilidad, pero no de actividad física. En otros estudios también se ha observado la misma tendencia respecto a la de movilidad en función de la edad (19,39), sexo (18,19,40), la salud percibida (18,19,40), y pluripatología (18,39).
El análisis realizado solo en las mujeres, los dos criterios de clasificación de la movilidad muestran que ser mayor de 75 años y tener mala salud percibida se asocia con un mayor riesgo de desarrollar bajos niveles de movilidad. Además respecto a la AF, situaciones diferentes a estar casada y una mala salud percibida también suponen un mayor riesgo de presentar nivel bajo/moderado de actividad física, datos que coinciden con los presentados en otros estudios donde, en concreto ser soltera o viuda, se asociaba con un mayor riesgo de bajos niveles de actividad física (19).
Asimismo, se cumplieron las condiciones para la realización del análisis factorial, el KMO muestra un tamaño muestral adecuado, la esfericidad de Barletts`s significativa indica una buena concordancia con los ítems (28-30), y la consistencia interna del factor femenino y masculino del BSRI con Alpha de Cronbach es elevada 0,866, y 0,752 respectivamente, estos datos son similares a los obtenidos en la validación del cuestionario en población española 0,89 y 0,74 respectivamente (28). El análisis de los roles de género en hombres y mujeres no muestra diferencias significativas, estos datos concuerdan con algunos estudios (27,29) y discrepan con otros (27). Como posible explicación, Lisa Carver et al.(29) y Galle –Ross (41), sugieren que con el paso de los años se produce un cruce de género, es decir, que con el paso del tiempo las mujeres consiguen aumentar los roles instrumentales a través de la observación de los comportamientos y de conductas instrumentales que han visto en los hombres durante toda su vida, pudiéndose originar un posible cruce de género en las personas mayores de 65 años que podría explicar nuestros resultados.
Estudio descriptivo sobre enfermedades crónicas y movilidad. El análisis de la población total estudiada muestra que independientemente del criterio de movilidad aplicado, la ausencia de diabetes, de artritis, osteoporosis, depresión, ausencia de patologías así como de multimorbilidad, se asocian significativamente con altos niveles de movilidad. Estos datos coinciden con la mayoría de los estudios consultados, donde la presencia de diabetes (42), osteoporosis (43) y depresión (44,45) están asociados a problemas de movilidad. Sin embargo, no existe unanimidad sobre cuáles son las enfermedades crónicas que más afectan a la movilidad de las personas mayores de 65 años.
En función del sexo, las mujeres son quienes presentan niveles más bajos de movilidad y tienen un mayor riesgo de problemas de movilidad respecto de los hombres, datos que coinciden con otros estudios (3,18,45-48). Asimismo, las enfermedades que afectan a la movilidad en las mujeres son diferentes a las de los hombres. En nuestro estudio, la diabetes se asocia significativamente con niveles bajos de movilidad en mujeres pero no en los hombres. Sin embargo, los estudios consultados no muestran diferencias entre la presencia de diabetes y el estado de movilidad entre hombres y mujeres (18,49). Una posible explicación sería por el tamaño muestral y las importantes diferencias que existen en el nivel bajo de movilidad entre hombres y mujeres. Por el contrario, las enfermedades cardíacas en los hombres se asocian con niveles bajos de movilidad, datos similares a los de Silguero et al.(49).
La salud percibida es la única variable que muestra asociación significativa con ambos criterios de movilidad aplicados tanto para la población total como en el análisis separado en mujeres y hombres es la buena salud percibida.
En este estudio la presencia de depresión, diabetes y osteoporosis aumenta el riesgo de desarrollar niveles bajo/moderados o bajos de movilidad. Estos datos concuerdan con otros estudios, donde las personas con diabetes presentan un riesgo entre 1,10 y 2,20 veces mayor de padecer peor movilidad (50), y las personas con depresión tienen entre dos (51) y tres veces (52) más riesgo de padecer problemas de movilidad en relación a aquellos que no padecen esta enfermedad. No se encuentran estudios que indiquen el riesgo de problemas de movilidad en función de padecer osteoporosis, quizás porque la mayoría de los estudios utilizan la entidad problemas osteomusculares donde incluyen ésta y otras patologías 6. Conclusiones 1. Para medir la movilidad en las personas mayores se recomienda el uso mixto de instrumentos de medición objetivos y subjetivos. La prueba objetiva más idónea para medir la movilidad en personas mayores es el Short Physical Performance Battery (SPPB) porque es un test más completo y posee mejores características psicométricas.
2. Dentro del proceso de validación del IPAQ-E, la validez de contenido realizada a través de la adaptación cultural del cuestionario, añadió los siguientes ítems: en las actividades moderadas “limpiar cristales y baldosas”; en las actividades vigorosas “cavar en el huerto”. Las preguntas sobre las actividades caminar y sedentarias no fueron modificadas.
3. El IPAQ-E es un cuestionario adaptado a las capacidades físicas de las personas mayores de 65 años. Ha mostrado poseer una consistencia interna moderada en el global del cuestionario y buena por dimensiones. La fiabilidad intraobservador muestra buenos niveles de concordancia.
4. La validez de criterio del IPAQ-E, considerando el SPPB como estándar de oro, ha presentado una correlación moderada. Todas las características psicométricas descritas hasta ahora, convierten al IPAQ-E en un instrumento adecuado para medir actividad física en las personas mayores de nuestro país. Sin embargo, son necesarios más estudios para añadir información sobre la validez de este instrumento.
5. En la población mayor de 65 estudiada, el mayor porcentaje se encuentra en el nivel moderado de actividad física. Las mujeres presentan el mayor porcentaje en el nivel bajo de actividad física, mientras que los hombres lo hacen en el nivel vigoroso. Los hombres presentan una media mayor de MMS que las mujeres en caminar, actividades vigorosas y en el total.
6. En la población total de este estudio, el mayor porcentaje se encuentra en los niveles altos de movilidad. En las mujeres, el mayor porcentaje está en el nivel moderado y en los hombres, en el nivel alto.
7. No se ha encontrado asociación entre los roles de género, femenino, masculino, andrógino e indiferenciado, con los niveles de actividad física y de movilidad en las personas mayores de 65 años. Son necesarios más estudios que permitan analizar la influencia del rol de género en la actividad física y movilidad.
8. En la población de estudio, las personas mayores de 75 años, ser mujer y tener una mala salud percibida, se asocia a una mayor probabilidad de presentar niveles bajo-moderado de actividad física. En las mujeres, aquellas con un estado civil diferente a estar casada y con mala salud percibida presentan mayor probabilidad de tener bajo-moderado nivel de actividad física. En los hombres, no se ha detectado ninguna asociación.
9. Respecto a la movilidad, ser mayor de 75 años, mujer, tener mala salud percibida y presentar pluripatología se asocia a un bajo/moderado nivel de movilidad. En las mujeres, ser mayor de 75 años y tener mala salud percibida se asocian con bajo/moderado nivel de movilidad. En los hombres, no se ha detectado ninguna asociación.
10. La ausencia de diabetes, artritis, osteoporosis, depresión, así como de multimorbilidad, se asocian significativamente con altos niveles de movilidad. Asimismo, tanto en población total como en el análisis separado en mujeres y hombres, la única variable que muestra asociación significativa con niveles altos de movilidad es la buena salud percibida.
11. El riesgo de presentar niveles bajo/moderado de movilidad en población total es poseer mala salud percibida, ser mujer, tener depresión, diabetes y osteoporosis.
12. El uso de un doble criterio en la valoración del SPPB, permite una valoración más amplia del nivel de movilidad de las personas mayores de 65 años, disminuyendo los posibles sesgos de información que podría tener la elección de un único criterio de clasificación. 7. Bibliografía 1. World Health Organization. Active Aging. A Policy Framework. Geneva: World Health Organization;2002.
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