Scale up of integrated care for chronic patients

• Autores: Iván Guillermo Dueñas Espín
• Directores de la Tesis: Judith García Aymerich (dir. tes.), Josep Roca Torrent (codir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Pompeu Fabra ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Albert Alonso Beltran (presid.), Joaquin Gea Guiral (secret.), Anna García Altés (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Pompeu Fabra
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Epidemiología
    • Salud publica
  • Ciencias tecnológicas
    • Planificación urbana
      • Servicios sanitarios
  • Sociología
    • Problemas sociales
      • Enfermedad
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: TDX
• Resumen

  • Antecedentes: Las enfermedades crónicas (EC) son la principal causa de morbi-mortalidad a nivel mundial. Ellas cuestan a los sistemas de salud alrededor de 125 mil millones de euros cada año; además, el cuidado fragmentado de las EC contribuye a ineficiencias del sistema. La evidencia científica actual demuestra que tres factores contribuyen a la creciente carga de EC: (i) el envejecimiento de la población, (ii) el aumento del porcentaje de personas con EC a largo plazo; y (iii) la atención fragmentada predominante de esas condiciones. Ante esos factores surgen nuevas perspectivas sobre la cronicidad, el refuerzo del papel de los cuidados formales e informales, la atención en la promoción de estilos de vida saludables, la prevención de la morbilidad y la adopción del auto-cuidado y la auto-gestión de una manera coordinada. Varios esfuerzos en todo el mundo se han hecho para hacer frente a las EC, y su impacto negativo en la calidad de vida, los resultados de salud de los pacientes, y en la economía de la sociedad en su conjunto. El Modelo de Cuidados Crónicos (MCC) ha sido diseñado como una salida para evitar la triple falla de mala experiencia de cuidado, altos costos y resultados de salud no deseados. La Atención Integrada (AI) – la operacionalización del MCC – representa una alternativa promisoria a la fragmentación, con potencial para contener costos. Las experiencias exitosas de despliegue a lo largo de la Unión Europea identificaron los factores que conllevan al éxito para la adopción a gran escala del AI: (i) Definición estandarizada de los flujos de trabajo, (ii) Cooperación por parte de los actores y decisores involucrados y el cambio en la gestión, (iii) Definición de resultados en salud y modalidades innovadoras de evaluación, (iv) La adherencia al tratamiento y el compromiso ciudadano para una mejor gestión de las EC, (v) Evaluación de riesgos en salud y estratificación, (vi) Modelo de negocio e iniciativas de reembolso, y, (vii) Soporte tecnológico. Las experiencias regionales de implementación son promisorias en términos de costo-efectividad, pero la heterogeneidad actual de los programas/servicios impide una comparación apropiada, un proceso de toma de decisiones objetiva, una selección y la réplica. Esta tesis doctoral contribuye, tanto a justificar el despliegue de AI, como a sobrellevar las limitaciones bien conocidas para la verdadera adopción, identificando al mismo tiempo, brechas relevantes a resolver en investigaciones futuras.

    Métodos: En el contexto de dos proyectos co-financiados por la Comisión Europea, el proyecto “Physical Activity as a Crucial Patient Reported Outcome in COPD (PROactive)” y el programa “Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment (ACT)”, llevamos a cabo tres estudios. Primero, evaluamos prospectivamente el efecto de los síntomas de ansiedad y depresión sobre la actividad física de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El segundo estudio fue un análisis de la evaluación de riesgos en salud basada en la población y las estrategias de estratificación llevadas a cabo en las cinco regiones del programa ACT. El tercer manuscrito fue una propuesta de protocolo, en el que exploramos el cuidado integrado basado en comunidad a pacientes crónicos complejos (PCC), siguiendo un abordaje de gestión de casos adaptativa (GCA), a fin de facilitar la gestión de la multi-morbilidad y fomentar el compromiso profesional y del paciente así como inducir la generación de valor en el cuidado de la Salud.

    Resultados: Primeramente, encontramos que los síntomas de depresión están asociados con niveles reducidos de actividad física en pacientes con EPOC; específicamente, después de ajustar por edad, capacidad de ejercicio, co-morbilidades, función pulmonar y actividad física basal, los pacientes caminaron 81 pasos/día menos por cada punto extra en el puntaje HADS-depresión. Segundo, existió un consenso acerca de la necesidad de un abordaje poblacional para generar modelaje predictivo de riesgos en salud. Encontramos marcadas diferencias entre las regiones en cuanto a las herramientas de modelaje de predicción de riesgos en salud y en los indicadores de salud; así también identificamos factores clave que impiden su comparación. En tercer lugar, la adopción de la GCA, para apoyar el trabajo colaborativo, constituye un abordaje innovador que podría facilitar a los gestores de caso la planificación de la gestión de casos en tiempo real y la utilización de flujos de trabajo bien estructurados pero flexibles; finalmente, recomendamos la utilización de las herramientas de la llamada “ciencia de la implementación”, dentro del marco del modelo “Model for ASsesment of Telemedicine applications (MAST)”, a fin de conseguir criterios de implementación para la subsecuente toma de decisiones.

    Conclusiones: (1) Los síntomas de depresión están prospectivamente asociados con una reducción medible de actividad física 6 meses más tarde en pacientes con EPOC. (2) La implementación de las recomendaciones actuales para la evaluación poblacional de riesgos de salud, en términos de modelaje predictivo de riesgos e indicadores de salud, constituye una prioridad para los procesos – en curso – de adopción del AI en Europa. (3) Existe una clara necesidad de producir evidencia científica estructurada con respecto al despliegue a gran escala de los servicios de AI a PCC con potencial para ser transferidos a otras localidades. En resumen, esta tesis avala el despliegue del cuidado integrado y provee información relevante para resolver las limitaciones existentes hacia su adopción a gran escala.

    Referencias bibliográficas pricipales consultadas: - WHO. 2008-2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of non communicable diseases. Prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases, diabetes. 2008.

    - Busse R, Blümel M, Scheller-Kreinsen D, Zentner a. Tackling chronic disease in Europe: Strategies, interventions and challenges. vol. 20. 2010.

    - Murray CJL, Lopez AD. Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013;369:448–57.

    - Global , regional , and national incidence , prevalence , and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries , 1990 – 2013 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;6736:1990–2013.

    - What does it take to make integrated care work? - The ACT Cookbook. The ACT Programme: Advancing Care Coordination and TeleHealth Deployment; 2015.

    - Johnson TL, Rinehart DJ, Durfee J, Brewer D, Batal H, Blum J, Oronce CI, Melinkovich P, Gabow P. For Many Patients Who Use Large Amounts of Health Care Services, The Need Is Intense Yet Temporary. Health Aff 2015;34:1312–9.

    - Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998;1:2–4.

    - Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Integrated care for chronic conditions: the contribution of the ICCC Framework. Health Policy 2012;105:55–64.

    - Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Heal Care 2005;17:141–6.

    - Action Plan on “Replicating and tutoring integrated care for chronic diseases, including remote monitoring at regional levels.” 2012.

    - EIP-AHA. European Scaling-up Strategy in Active and Healthy Ageing 2014. http://ec.europa.eu/research/innovation-union/pdf/active-healthy-ageing/scaling_up_strategy.pdf.

    - Busse R, Stahl J. Integrated care experiences and outcomes in Germany, the Netherlands, and England. Health Aff 2014;33:1549–58.

    - Porter M. What is value in health care? N Engl J Med 2010:2477–81.

    - Hibbard JH, Greene J, Sacks R, Overton V, Parrotta CD. Adding A Measure Of Patient Self-Management Capability To Risk Assessment Can Improve Prediction Of High Costs. Health Aff 2016;35:489–94.

    - Hauder M, Pigat S, Matthes F. Research Challenges in Adaptive Case Mangement : A Literature Review. Adapt 2014 3rd Int Work Adapt Case Manag Other Non-Workflow Approaches to BPM 2014.