Resumen de Aportaciones neurofisiológicas en la evaluación del coma

Jesús Alejandro Villanueva Maldonado

• El coma, como pérdida morbosa del estado de conciencia, ha preocupado al médico desde tiempo remotos, en la medida en que se veía importante para resolverlo o tan siquiera paliarlo.

  Las experiencias anatomofisiológicas de finales del siglo pasado con figuras cono CATON y NEMINSKY y, sobre todo, en la primera mitad de este siglo con BERGER, BREMER, MORUCCI y MAGOUN, etc., trajeron un rayo de esperanza para estos enfermos al profundizarse en el conocimiento del sustrato anatómico y la fisiología de la vigilia y el sueño. Pero estos conocimientos sirvieron también para valorar la auténtica dimensión del coma, cuya complejidad forzosamente requeriría de un enfoque multidisciplinario.

  La moderna Neurofisiología clínica, que da un sentido practico y aplicativo a técnicas que, precisamente, han servido de base para muchos trabajos experimentales sobre la conciencia, bien puede ofrecer a la clínica un sólido punto de apoyo. Si bien la EEG ha sido en gran parte admitida por el clínico como prueba habitual en el comatoso, las modernas técnicas de PE aun no han llegado a introducirse como prueba cotidiana, estando envueltas para muchos de un carácter experimental.

  Nosotros, conscientes de la importancia de la Neurofisiología clínica en el estudio de estos enfermos, hemos realizado un trabajo en el que se da un tratamiento conjunto a la EEG y a los PESc con un carácter evolutivo, mediante la realización de estudios seriados a fin de realzar, en alguna medida, la necesidad de la realización habitual de este tipo de pruebas.

  Para ello, hemos estudiado a 19 enfermos comatosos, dos mujer y 17 varones de edades comprendidas entre los 20 y 65 años, con deterioros de conciencia que iban desde la obnubilación al coma depassée; aunque, en ocasiones se estudió la conciencia y hubo 2 casos de coma atípico encuadrados dentro del estado vegetativo persistente. La etiología de coma fue traumática en 7 casos, por AVC en tres casos, por anoxia o hipoxia en 5 casos, por encefalopatía hepática en 2 casos, por meningoencefalitis en un caso, y por efecto prolongado de la anestesia en otro caso.

  Para la realización de la EEG se ha seguido la metodología estandarizada para este tipo de enfermos, monitorizándose simultáneamente mediante poligrafía, la ECG y la FR.

  Los PESc se han efectuado siguiendo un método convencional con referencia en vertex (VILLANUEVA, 19849.

  Para ambas pruebas se emplearon electrodos de aguja.

  Los registros fueron encuadrados siguiendo los patrones de SILVERMAN (1975) para la EEG y de GREENBERG y cols., (1977, Parte I) para los PESc, ambos modificados por nosotros.

  Se ha realizado también una amplia revisión bibliográfica que informa, siguiendo un orden cronológico, hasta la actualidad, de las investigaciones en este terreno.

  De nuestro estudio se desprende la gran sensibilidad de ambas técnicas ante esta patología, al haberse alterado en todos los casos considerados, tanto ante la inconsciencia en sí como por las lesiones que la producen.

  Ambas pruebas resultaron complementarias, probándose la necesidad de su realización conjunta, si bien los PES se mostraron más precisos en la evaluación de la actividad y daño subcortical.

  Tanto la EEG como los PES han sido coherentes con los datos clínicos, pero estos últimos aportaron una mayor perspectiva en la evaluación del enfermo, con un mejor valor localizador, a la vez que ofrecieron datos de carácter evolutivo y pronóstico que justifican la necesidad de su utilización sistemática.

  En un ambiente sanitario moderno, va a ser el médico intensivista quien se encargue de los cuidados del enfermo en coma. Pero junto a él, habrá de existir todo un equipo de profesionales sin el cual sus esfuerzos serían inútiles, siendo, sin duda, la Medicina intensiva una de las especialidades donde la labor en equipo, además de ser imprescindible, de las mejores pruebas de eficacia. Así, un buen número de especialistas hospitalarios colaboran con el intensivista en el cuidado de este tipo de enfermos, quien por su parte, cuenta con la inestimable ayuda, por su humanidad y alta cualificación, del personal auxiliar de U.C.I.

  Al buen hacer de este equipo hay que añadir toda una multitud de medios técnicos, sin los cuales se vería, en gran parte, desarmado para realizar su alta labor. De esta forma, a los modernos respiradores, monitores y sistemas de nutrición parenteral, hay que añadir los recientes métodos de control y monitorización de la presión intracraneal (P.I.C.), así como, lógicamente, la imprescindible ayuda de las pruebas de laboratorio, radiología convencional y tomografía computarizada. Pero para la completa evaluación del enfermo en coma es necesaria y fundamental la valoración de la función del Sistema Nervioso Central, a la que básicamente se llegar por una exploración clínica minuciosa, también resultan de ayuda método indirectos como: la monitorización de la P.I.C., los estudios con radioisótopos, etc. Pero, sin duda, el sensor más objetivo del grado de compromiso de la función cerebral son las pruebas neurofisiológicas.

  La Electroencefalografía, desde los tiempos de HANS BERGER, ha venido colaborando al estudio de este tipo de enfermos, habiendo llegado en la actualidad, a ser imprescindible, hasta desde un punto de vista jurídico, para el diagnóstico de la muerte cerebral.

  Para la moderna Neurofisiología Clínica, en su continua evolución, no se reduce a la EEG y, como ya hemos comentado en nuestra introducción, desde los años 47 con DAWSON ofrece un nuevo tipo de pruebas, los Potenciales Evocados. Así, las modernas técnicas de PE se han aplicado al estudio del coma habiendo trabajos que prueban su eficacia.

  Pero, desgraciadamente, la colaboración del neurofisiólogo con el intensivista, si bien estrecha, aún hoy son pocos los centros en los que se hace de forma sistemática y continua, siendo proporcionalmente pocos los trabajos integrados de EEG y PE realizados hasta la fecha.

  La EEG sigue siendo la base de los estudios neurofisiológicos del comatoso, pero en una concepción moderna, estos estudios hoy quedan incompletos sin el apoyo y la precisión de los PE.

  Nosotros, conscientes de esta necesidad, hemos querida aplicar nuestra experiencia en Potenciales Evocados Somestésicos Corticales en la normalidad (VILLANUEVA, 1984), junto a la EEG poligráfica, al estudio y seguimiento de enfermos en coma, siendo conscientes de que, si bien nuestra casuística no es muy grande, esperamos aportar un grano de arena al mayor conocimiento del comportamiento de estas pruebas neurofisiológicas y, a la vez, colaborar en el realce del interés que la realización de trabajos en esta línea de investigación tiene en la clínica diaria.

  CONCLUSIONES 1. Se ha estudiado en diferentes momentos de su evolución a 19 enfermos con distintos tipos y grados de coma, durante su permanencia en la U.C.I.G., mediante Potenciales Evocados Somestésicos Corticales y Electroencefalografía Poligráfica. Así mismo, se ha efectuado una revisión bibliográfica según la etiología de los comas considerados en la que se hace un seguimiento cronológico, hasta la actualidad de las experiencias más significativas en este terreno.

  2. La gradación electroencefalográfica de SILVERMAN (1975) y la de GREENBERG y cols. (1977) para los PESc, ligeramente modificadas, resultan de utilidad en la evaluación del enfermo en coma.

  3. En general, existe una buena correspondencia electroclínica en este tipo de enfermos, siendo el deterioro eléctrico proporcional al nivel de conciencia, si bien, los PESc mostraron una mayor tendencia a agruparse dentro de los niveles clínicos de nuestra clasificación mientras la EEG resultó más variable.

  4. La latencia, la morfología y la amplitud de los PESc resultaron alteradas en todos nuestros casos, si bien las alteraciones morfológicas y de amplitud fueron más manifiestas. Se trata de un deterioro de derecha a izquierda que supone, en principio, la desaparición del complejo tardío, para continuar afectando al complejo precoz y, tras una paulatina simplificación morfológicas llegarse a la ausencia total de respuestas.

  5. Los PESc registran actividad subcortical alta en ciertos casos en los que el electroencefalograma permanece isoélectrico indicándonos la presencia de un tronco del encéfalo funcionante.

  6. En las lesiones del lóbulo parietal y también de la proximidad los PESc son más precisos para detectar dicha focalidad que la EEG.

  7. Existe en términos globales una buena correlación entre las distintas alteraciones de los PESc y el pronóstico de los enfermos comatosos, no sucediendo lo mismo con el electroencefalograma.

  8. De nuestro estudio se desprende la necesidad de practicar simultáneamente en todo enfermo comatoso estudios de EEG y PESc, ya que ambas técnicas se complementa, en vista al esclarecimiento del nivel lesional, profundidad e incluso pronóstico del coma, concordando estos hallazgos con la mayoría de los trabajos consultados.