Efectividad de las intervenciones dirigidas a profesionales de atención primaria para implementar las recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo de alcohol
- Autores: Teresa Sanz Cuesta
- Directores de la Tesis: Isabel del Cura González (dir. tes.), Ángel Gil de Miguel (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rodrigo Jiménez García (presid.), María Dolores Martín Ríos (secret.), Ángel Asúnsolo del Barco (voc.), Mª. Isabel Fernández San Martín (voc.), Blanca Sanz Pozo (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net
- Resumen
Introducción El consumo excesivo de alcohol representa un problema de salud pública que tiene un fuerte impacto en la salud física y psicológica generando una gran carga familiar y social. El daño que produce es, en general, directamente proporcional al nivel de consumo, sin existir un nivel exento de riesgo.
Los profesionales de atención primaria tienen la oportunidad de identificar mediante cribado sistemático a los consumidores de riesgo e intervenir a través de un consejo breve. La OMS considera que la intervención breve para disminuir el consumo de riesgo en atención primaria es una de las intervenciones sanitarias más costo efectiva, que evita enfermedades y muertes prematuras.
Por este motivo, las diferentes organizaciones que elaboran recomendaciones de intervenciones en estilos de vida en el contexto de la atención primaria, recomiendan el cribado oportunista mediante el test AUDIT-C, la intervención breve en atención primaria para consumidores de riesgo y la derivación a atención especializada para los consumidores dependientes. No obstante, existe evidencia de que el cumplimiento de estas recomendaciones es limitado. La existencia de recomendaciones no es suficiente para promover cambios en la práctica clínica, es necesaria una estrategia planificada de difusión e implementación de las mismas.
En los últimos años se han publicado ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que evalúan la efectividad de diferentes estrategias dirigidas a los profesionales para mejorar la implementación en atención primaria de las recomendaciones para la práctica clínica. Ninguna de estas revisiones se ha centrado específicamente en estrategias dirigidas a los profesionales de la salud en atención primaria, ni contemplan la actualización metodológica propuesta por la Cochrane que incluye entre sus modificaciones el uso de una nueva herramienta de evaluación del riesgo de sesgo.
Identificar cuáles son las estrategias más efectivas para implementar las recomendaciones para prevenir el consumo de riesgo en los pacientes, dirigidas a los profesionales de atención primaria, aportará herramientas para abordar este importante problema de salud.
Hipótesis general Existen estrategias dirigidas a los profesionales de atención primaria que mejoran la implementación de las recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo de alcohol en la población atendida en entornos de atención primaria. La efectividad de los distintos tipos de estrategia es variada y aumenta si se combinan varias de ellas.
Objetivo general Evaluar la efectividad de las estrategias dirigidas a los profesionales de atención primaria para implementar las recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo de alcohol en pacientes atendidos en entornos de atención primaria.
Objetivos específicos 1. Evaluar la efectividad de las estrategias dirigidas a los profesionales de atención primaria para implementar las recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo en pacientes atendidos en entornos de atención primaria para disminuir el consumo de alcohol de los pacientes.
2. Evaluar la efectividad de las estrategias dirigidas a los profesionales de atención primaria para implementar las recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo en pacientes atendidos en entornos de atención primaria para mejorar el cumplimento de los profesionales con dichas recomendaciones.
3. Describir el grado de cumplimiento o de adecuación de la descripción de las intervenciones de los estudios incluidos a la propuesta “Template for Intervention Description and Replication” (TIDieR).
Material y métodos Diseño. Revisión Sistemática de ensayos clínicos con asignación aleatoria.
Criterios de elegibilidad de los estudios: Tipo de estudios. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA), con asignación individual o de conglomerados (ECA-cluster).
Tipo de participantes. Se incluyeron estudios en los que la mayoría de los participantes (>50%) fueron profesionales sanitarios trabajando en Atención Primaria (incluyendo médicos, enfermeras, asistentes, psicólogos, trabajadores sociales y personal administrativo).
Tipo de intervenciones. Cualquier estrategia dirigida a profesionales de atención primaria para la implementación y/o diseminación de recomendaciones para pacientes con consumo de riesgo o nocivo de alcohol atendidos en ese ámbito. La combinación de dos o más estrategias también fue considerada como una intervención válida.
Para la clasificación de las estrategias se ha utilizado la taxonomía propuesta por el grupo EPOC (Effective Practice & Organization of Care) de la Colaboración Cochrane. El grupo de comparación podía ser cualquiera de los siguientes: no intervención, práctica habitual, o cualquier otra estrategia para la implementación y/o difusión de recomendaciones sobre el consumo de alcohol de riesgo o nocivo, en pacientes atendidos en atención primaria.
Tipo de medidas resultado. Se incluyeron ECAs que presentaban resultados de la práctica desarrollada por los profesionales (resultados de proceso) y/o resultados en los pacientes. No consideramos estudios elegibles los ECAs que sólo medían satisfacción o conocimiento de profesionales, o estudios que usaban solamente datos agregados, autodeclarados por los propios profesionales sobre su comportamiento.
Estrategia de búsqueda. La estrategia combina los conceptos de “alcoholismo/abuso de alcohol” con “atención primaria” y “recomendaciones”. Los resultados de la búsqueda se restringieron para identificar ECAs en MEDLINE, usando la Estrategia Cochrane de Búsqueda Altamente Sensible para identificar ensayos aleatorios en MEDLINE. Se revisaron las siguientes bases electrónicas: MEDLINE, EMBASE, LILACS, CHINAL, IBECS, CRD, Wos, CENTRAL, Cochrane EPOC Group y Open Grey. Se realizó una búsqueda manual entre las referencias de los artículos incluidos.
Cada referencia identificada fue evaluada por dos revisores, utilizando un formulario desarrollado por los investigadores, a partir de las recomendaciones del Grupo EPOC. Cualquier desacuerdo fue resuelto a través de discusión. Si finalmente no se llegaba a un consenso, se consultaba con un tercer investigador. Durante la selección de estudios, los revisores no estuvieron enmascarados en relación a los resultados del ensayo, ni en los detalles de la publicación, ni en la institución.
Selección de estudios. Se hizo en dos fases: - Cribado título y resumen. En esta fase se clasificaron los títulos y resúmenes en tres grupos: "excluido", "potencialmente relevante" o "poco claro". En esta etapa solo se excluyeron las referencias clasificadas por ambos revisores como "excluido".
- Cribado texto completo. Sobre los estudios clasificados en la fase previa como "poco claros" o "potencialmente relevantes", se recuperaron sus versiones en texto completo para la evaluación definitiva de la elegibilidad. En caso de no disponer de informe completo y no poder obtenerse la información, se excluyó. Se utilizó un formulario para la evaluación de la elegibilidad de textos completos desarrollado por los investigadores, a partir de las recomendaciones del Grupo EPOC. En esta fase los artículos se clasificaron en dos grupos: "excluido" o "incluido".
El resultado de esta fase de selección de estudios se expone en un diagrama de flujo, realizado según las recomendaciones de la declaración PRISMA.
Extracción de datos. Se elaboró un cuestionario de recogida de datos, basado en las recomendaciones del grupo EPOC que fue pilotado en varios estudios.
La extracción de datos de cada estudio fue realizada por dos revisores. Los desacuerdos fueron resueltos por discusión y consenso, y en caso de ser necesario fue evaluado por un tercer revisor. Aquellos estudios con varias publicaciones, fueron considerados como un único estudio, y se aseguró que se extrajera toda la información relevante de todas las publicaciones sobre el mismo estudio. Para la descripción de la intervención se utilizó la propuesta TIDieR publicada por varios autores del grupo CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).
Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Se utilizó la herramienta diseñada por el grupo EPOC para los ECA y se incorporaron algunas propuestas metodológicas para los ECAs por cluster. Se consideraron los siguientes dominios: • Generación de la secuencia de aleatorización • Ocultación de la secuencia de aleatorización • Reclutamiento de participantes • Enmascaramiento de los participantes y personal • Enmascaramiento en la evaluación de resultados (para cada tipo de resultados: proceso y resultados en pacientes) • Características basales similares • Medidas resultados basales similares • Datos de resultados incompletos (para cada tipo de resultados: proceso y resultados en pacientes) • Notificación selectiva de los resultados • Error de unidad de análisis Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de cada estudio incluido, Los desacuerdos fueron resueltos por discusión y consenso y, en caso de ser necesario, fue evaluado por un tercer revisor. Para cada estudio incluido se construyó una tabla de “Riesgo de sesgo”, en la que para cada dominio se describirá el resultado de la evaluación (“Bajo riesgo” de sesgo, “Alto riesgo” de sesgo o “Poco claro” riesgo de sesgo), así como una descripción detallada de los aspectos del diseño o realización del estudio que fundamentan dicho resultado. También se construyó un “Gráfico del riesgo de sesgo” que representa, para cada dominio de riesgo evaluado, la proporción de estudios con cada uno de los posibles resultados (“Bajo riesgo”, “Alto riesgo”, “Riesgo poco claro”), y la figura “Resumen del riesgo de sesgo” que presenta las evaluaciones de todos los estudios y todos los dominios.
Estimación del efecto. Se calculó un tamaño de efecto único para cada tipo de resultado y comparación en cada estudio. Si un mismo estudio presentaba más de un resultado, se registró aquel que estaba definido como resultado principal por el autor. Si no había un resultado principal claro, se calculó la mediana de todos los resultados disponibles. Además, se realizó un análisis de sensibilidad en el que, en lugar del resultado mediano, se utiliza el mejor resultado de cada estudio.
Medidas del efecto de las intervenciones. Las medidas de efecto utilizadas dependieron del tipo de datos presentados en los estudios individuales: Para datos dicotómicos se calculó la Diferencia de Porcentajes Post-intervención.
Para los resultados continuos se calculó la Diferencia de Medias o Medianas Post-intervención. La variabilidad de medidas de resultados utilizadas hace necesario estandarizar la diferencia de medias, sin embargo la mayoría de los estudios no facilitaron información sobre la desviación típica ni otra información que nos permitiera calcularla. Por tanto, los resultados de estas comparaciones no pudieron sintetizarse a través de los estudios incluidos.
Síntesis de datos. Para cuantificar los efectos de las estrategias se utilizó la mediana y rango intercuartil (RIC) de la medida del efecto entre los estudios. La cuantificación de la mejora implica dos usos distintos de la "mediana". En primer lugar, para manejar resultados múltiples dentro de los estudios individuales, identificamos la mediana del efecto a través de los resultados de cada estudio. Con cada estudio representado por su mediana de resultados, a continuación, se calculó la mediana y el RIC entre todos los estudios incluidos. Para los propósitos de los análisis de sensibilidad se repitió este cálculo utilizando el mejor resultado de cada estudio.
Se agregaron y analizaron los datos de acuerdo a las siguientes categorías: Tipo de estrategia, grupo de comparación, tipo profesional y tipo de resultados (profesionales o pacientes).
Resultados Se identificaron 7.690 estudios de los que 9 (23 referencias) cumplieron los criterios de inclusión. Todos ellos fueron Ensayos Clínicos Aleatorizados por clúster, en su mayoría multicéntricos, realizados todos ellos en países con alto nivel de ingresos y financiados por organizaciones académicas como universidades, gubernamentales y fundaciones sin ánimo de lucro. No se identificaron conflictos de interés.
La unidad de aleatorización fue el centro en 5 de ellos y el profesional en los otros 4. En cuanto al objetivo de las estrategias evaluadas, dos de los estudios incluidos abordaban conjuntamente varias conductas de riesgo, no solo el consumo de alcohol. Las estrategias de implementación se clasificaron con la taxonomía del Grupo EPOC incluyéndose visitas educativas o “academic detailing” (7 estudios) e “Intervenciones mediadas por el paciente” (2 estudios).
Ninguno de los 9 estudios incluidos tuvo “bajo riesgo de sesgo” para todos los dominios estudiados. El dominio en el que se observó mayor número de estudios con “alto riesgo de sesgo” fue el de enmascaramiento de participantes, seguido del enmascaramiento de la evaluación de los resultados. El dominio con mayor porcentaje de estudios con “bajo riesgo de sesgo” fue el error de unidad de análisis (solo en un estudio, se consideró “riesgo poco claro”), seguido de la generación de la secuencia aleatoria.
Resultados de los estudios individuales. En 3 estudios se presentan resultados de cumplimiento de recomendaciones por parte de los profesionales (proceso) y resultados en pacientes; en 4 estudios solo se presentan resultados de proceso de atención y en dos, sólo se presentan resultados en pacientes. Se realizaron 18 comparaciones (10 sobre resultados de cumplimiento de recomendaciones y 8 sobre resultados en pacientes).
Síntesis de los resultados. La mediana de las diferencias absolutas para las 10 comparaciones sobre resultados de proceso de atención fue de 4.75% (RIC 1,75%; 11,49%). Por tipo de intervención, la mayor diferencia se observó para las intervenciones mediadas por el paciente, 17,00% (RIC -1,00%; 19,50%). En cuanto al profesional a quien se dirigió la estrategia de implementación, la mediana de la diferencia fue mayor para estrategias dirigidas a equipos multidisciplinares que aquellas dirigidas a un solo tipo de profesional.
En las dos comparaciones de estrategias dirigidas a residentes se observó que el cumplimiento de las recomendaciones fue menor en el grupo de intervención. En relación al grupo de comparación, la mayor diferencia se observó para la práctica habitual, con una mediana de 17% (RIC 7,67%; 19,50%) y la menor para las comparaciones con entrega de recomendaciones escritas, mediana 4,00% (RIC 1,00%; 4,00%).
Cinco de los estudios incluidos presentaban resultados en pacientes, medidos como variables cuantitativas para la mayoría de los estudios. Las diferencias de medias en cada estudio no pudieron estandarizarse para evitar el uso de distintas escalas de medida, por lo que no se presenta la síntesis a través de la mediana de los efectos de los 5 estudios. En seis de las comparaciones de tres estudios, se observaron disminuciones del consumo de alcohol en GI frente al GC. Dos de los estudios incluidos obtuvieron resultados contrarios a la hipótesis.
Conclusiones 1. Las estrategias de implementación dirigidas a los profesionales de atención primaria para implementar recomendaciones sobre la prevención del consumo de riesgo de alcohol que miden resultados en pacientes, obtienen resultados contradictorios. En 3 estudios, la estrategia evaluada, medida a través del cambio de puntuación del AUDIT-C, del número de bebidas/día o del porcentaje de pacientes con consumo de alcohol, obtuvo mejoras en dicho consumo. Otros dos estudios reportaron un mayor consumo en el grupo de intervención, medido como número de bebidas/día, bebidas/semana, número episodios consumo intensivo en último mes o porcentaje de pacientes que disminuyen su nivel de riesgo según AUDIT-C.
2. Los resultados muestran que las estrategias de implementación evaluadas logran mejoras modestas en el cumplimiento por parte de los profesionales de atención primaria de las recomendaciones sobre los consumidores de riesgo de alcohol. La mejora promedio absoluta en el cumplimiento de recomendaciones fue del 4,7%, pasando a un 8% cuando se analizó el mejor resultado de cada comparación.
3. La evidencia sobre la efectividad de las intervenciones debe ser valorada con cautela; aunque se ha realizado una exhaustiva estrategia de búsqueda bibliográfica (7690 referencias), tan solo 9 estudios (23 referencias) todos ellos ECAS por conglomerados, cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios presentan amplia heterogeneidad en cuanto a la estrategia evaluada, el contexto en el que se aplica, las medidas de resultado utilizadas así como importantes limitaciones metodológicas. Ninguno de los estudios incluidos fue clasificado como “bajo riesgo de sesgo” para todos los dominios evaluados. Los resultados sobre el cumplimiento de los profesionales fueron referidos por el paciente u obtenidos de la cumplimentación de formularios por el profesional. Este tipo de mediciones, poco objetivas, son susceptibles a sesgos de medición. Además, los resultados sobre el consumo de alcohol fueron autoinformados por el paciente, lo que los hace muy vulnerables al sesgo de deseabilidad social.
4. De las estrategias de implementación evaluadas, fueron las intervenciones mediadas por el paciente las que consiguieron mejores resultados en el cumplimiento (17%). Este tipo de intervenciones supone la recogida previa de información clínica del paciente que se le entrega al profesional durante la consulta.
5. La efectividad de las estrategias fue mayor en los casos en que se comparaba la intervención con la práctica habitual (17%), y menor cuando se comparaba con la entrega de recomendaciones escritas (4%), una estrategia de implementación que de forma aislada ha demostrado tener un ligero efecto, lo que podría mejorar los resultados en el grupo control y por tanto obtener una menor diferencia en el efecto con el grupo de intervención.
6. En relación con la efectividad por tipo de profesional al que van dirigidas las estrategias, el efecto observado sobre el cumplimiento es mayor para los médicos que para las enfermeras (2,5%); en el caso de los residentes, las dos comparaciones incluidas mostraban resultados muy dispares. 7. En dos de los estudios incluidos en nuestra revisión se puso de manifiesto que al aumentar la intensidad de la estrategia aumentaba la tasa de intervención breve, pero en uno de ellos se observó paralelamente una disminución de su adecuación, en relación al resultado del cribado del paciente. 8. Las estrategias con formación y apoyo aumentaron las tasas de intervención breve solo para los médicos que tenían seguridad y compromiso terapéutico con el abordaje del alcohol. Las actitudes de los profesionales sanitarios hacia el trabajo con consumidores de alcohol son un importante determinante del éxito de cualquier estrategia de implementación. El conocimiento de las herramientas y la confianza de los profesionales sanitarios son predictores de la realización de cribado e intervención breve, pero también lo son la relación y comunicación con el paciente, así como algunos factores estructurales, por lo que es fundamental identificar las barreras y adaptar las intervenciones.
9. La información reportada por los estudios incluidos para describir la intervención no ha permitido valorar el grado de adecuación en todos los dominios. La mayores limitaciones se presentan al describir la teoría en la que se fundamenta la intervención y en la forma en la que ha sido adaptada.
10. En el contexto de la atención primaria, las estrategias para implementar las recomendaciones para la prevención del consumo de riesgo de alcohol deberían diseñarse describiendo con detalle la teoría en la que se fundamentan, identificando barreras y facilitadores para adaptarse al contexto, teniendo también en cuenta a todos los profesionales que desempeñan su trabajo en atención primaria, siendo una alternativa las estrategias mediadas por pacientes. Desde la organización sanitaria sería necesario reflexionar sobre la formación que se ofrece a los profesionales, tanto en el contexto en el que se realiza, favoreciendo la formación en contextos de práctica, como en sus contenidos, que no deberían limitarse sólo al problema del alcohol para la salud, al cribado y a la intervención breve, si no también a trabajar las actitudes de los profesionales para mejorar su seguridad y el compromiso terapéutico con este importante problema de salud.
