Resumen de Efecto sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca de la inyección intracameral de adrenalina durante la cirugía de catarata
INTRODUCCIÓN.
La cirugía de catarata ha experimentado notables avances técnicos en las tres últimas décadas. Se realiza de forma ambulatoria, mediante la técnica de facoemulsificación a través de pequeña incisión. La anestesia y la midriasis óptimas, son pilares fundamentales para maximizar intraoperatoriamente la seguridad del procedimiento y el confort del paciente.
La midriasis adecuada es crucial para la cirugía de cataratas. Una midriasis insuficiente puede ser la causa de complicaciones quirúrgicas, incluyendo daño del iris, dificultad de remoción de material cortical y nuclear, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y edema macular cistoide.
La midriasis para la cirugía de catarata se obtiene habitualmente de forma preoperatoria mediante midriáticos tópicos como ciclopentolato, tropicamida y fenilefrina. El poco tiempo de contacto con los fármacos y su aplicación repetida, para compensar la escasa penetración corneal, puede causar toxicidad en la superficie ocular y otras complicaciones sistémicas. Recientemente se ha empezado a utilizar, para conseguir la midriasis preoperatoria en la cirugía de cataratas, la administración intracameral de adrenalina como alternativa al régimen de aplicación tópica de midriáticos.
La adrenalina intracameral, para producir midriasis, tiene un efecto dual sobre la pupila Actúa sinérgicamente al contraer el músculo dilatador de la pupila por su acción agonista sobre los receptoras α-agonistas y relajar el esfínter por su efecto β-bloqueante. Sin embargo, la adrenalina, si pasa al torrente circulatorio, también estimula estos receptores en los tejidos, dando como resultado efectos secundarios sistémicos, tales como hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS.
ÁMBITO DE ESTUDIO.
Se incluyó un total de 777 pacientes, intervenidos de cirugía de catarata en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid entre los días 6 de marzo de 2015 y el 3 de marzo de 2016. No se siguió ningún criterio de selección previa de pacientes. Se incluyeron en el estudio todos aquellos que, previos a la cirugía, contaban con estudios preoperatorios completos y en quienes las constantes vitales monitorizadas habían sido convenientemente registradas en el área quirúrgica, desde el inicio de la cirugía hasta la finalización de la misma.
SUJETOS DE ESTUDIO.
Criterios de inclusión: Historia clínica oftalmológica preoperatoria completa que incluía: datos demográficos, antecedentes oftalmológicos y sistémicos, patología ocular y sistémica concurrente, tratamientos tópicos y sistémicos.
Consulta de preanestesia realizada por el servicio de Anestesiología y Reanimación, donde se les asignaba un grado de riesgo anestésico (ASA) (Anexo 3).
Registro completo, intraoperatorio e informatizado de monitorización (presión arterial, frecuencia cardíaca) y de medicación intraoperatoria.
GRUPOS DE ESTUDIO.
Se establecieron de forma prospectiva dos grupos diferenciados de pacientes: Grupo I y Grupo II. En el Grupo I se incluyeron todos aquellos pacientes en los que solo se utilizaron colirios midriáticos para la obtención de una midriasis operatoria adecuada.
En el Grupo II se incluyeron aquellos pacientes en quienes la midriasis operatoria se consiguió mediante el empleo de los mismos colirios midriáticos que en el Grupo I, reforzados mediante el empleo de adrenalina intracameral al inicio de la intervención según se describe más adelante. La asignación a uno u otro grupo se realizó de forma no predeterminada y según el criterio quirúrgico de los cirujanos que intervinieron a los pacientes.
VARIABLES ANALIZADAS.
SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE SALUD.
-Sexo: hombre o mujer.
-Edad: agrupados por tramos de edad, en décadas, de los 30 a los 100 años.
ANESTÉSICAS.
Riesgo anestésico: La evaluación preanestésica se realizó por parte del servicio de Anestesiología, donde a cada paciente se le asignó, según su patología previa, un grado de riesgo anestésico mediante el sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologist (A.S.A) El sistema A.S.A. se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia según el estado de salud previa de los pacientes siguiendo la siguiente escala de riesgo: ASA I: paciente con buena salud.
ASA II: paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad (diabetes no insulino- dependiente, hipertensión controlada, obesidad, paciente de más de 70 años, etc.).
ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita su actividad pero no es incapacitante (diabetes insulino-dependiente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica/EPOC, infarto agudo de miocardio/IAM previo, obesidad mórbida, etc.).
ASA IV: Paciente con enfermedad incapacitante que le supone una amenaza constante para la vida (insuficiencia cardíaca congestiva, IAM de menos de 4 semanas de evolución, insuficiencia renal terminal, etc.).
ASA V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas (rotura de aneurisma, etc.).
ASA VI: Paciente en muerte cerebral, cuyos órganos se van a recuperar.
PROTOCOLOS DE MIDRIASIS.
Se dilató la pupila de todos los pacientes de forma previa a la entrada en el quirófano mediante la aplicación tópica de midriáticos: tropicamida (Alcon CUSI, S.A. Barcelona, España), ciclopléjico (Alcon CUSI, S.A. Barcelona, España) y fenilefrina 10% (Alcon CUSI, S.A. Barcelona, España), según se describe más adelante. En aquellos pacientes en quienes el grado de midriasis resultó insuficiente a criterio del cirujano o en quienes se sospechaba la posible aparición de un IFIS se realizó además la administración de adrenalina intracameral. Todos los procedimientos intraoperatorios y anestésicos fueron decididos en cada caso a criterio del cirujano y del anestesista.
MIDRIASIS CON MEDICACIÓN TÓPICA.
En la sala prequirúrgica (Hospital de Día Quirúrgico), se aplicaron de forma tópica a cada paciente los tres tipos de colirios midriáticos utilizados: -Tropicamida: 1 gota cada 10 minutos 3 veces.
-Fenilefrina al 10%: 1 gota cada 10 minutos 2 veces.
-Ciclopentolato: 1 gota cada 10 minutos 3 veces.
Con esta técnica el paciente llegaba al quirófano con la pupila dilatada y el cirujano podía valorar, antes de iniciar la cirugía, si resultaba necesario utilizar adrenalina intracameral.
MIDRIASIS CON MEDICACIÓN TÓPICA, MÁS ADRENALINA INTRACAMERAL.
Una vez iniciada la cirugía, tras la realización de una paracentesis, y si el cirujano consideraba que la midriasis era insuficiente se inyectó en la cámara anterior un volumen de 0,5 ml de una mezcla obtenida a partir de 1 ml de adrenalina (B. BRAUN Medical, S.A. Barcelona, España) a concentración de 1 mg por ml y 1 ml de lidocaína al 1% (B. BRAUN Medical, S.A. Barcelona, España, concentración de 10 mg por ml). En caso de que el cirujano no considerara necesario el empleo de adrenalina intracameral se realizó la inyección de un volumen de 0,5 ml de lidocaína a concentración de 10 mg por ml.
ESTUDIO ESTADÍSTICO.
RECOPILACIÓN DE DATOS.
Las variables del estudio fueron tomadas de las historias clínicas y de los formularios de monitorización y evolución anestésica en el quirófano. Todos los datos fueron recogidos en una hoja de Excel 2010 de la suite ofimática de Microsoft Office de Microsoft, para su posterior análisis estadístico con el programa SPSS 15.0 para Windows.
VARIABLES DEL ESTUDIO ESTADÍSTICO.
Se analizaron las siguientes variables de estudio: Variable de control: Empleo de adrenalina intracameral al inicio de la cirugía.
Variables preoperatorias: -Sexo.
-Edad: se agruparon por tramos de edad en años de: 30 a 40, 41 a 50, 51 a 60, 61 a 70, 71 a 80, 81 a 90 y de 90 a 91 años.
-Presencia de PATCV: Se han tenido en cuenta las patologías cardiovasculares más frecuentes: HTA, miocardiopatía isquémica y arritmias. Al ser la HTA la patología más prevalente de todas se ha considerado como una variable aparte.
-Grado de riesgo anestésico ASA: Todos los pacientes estaban incluidos en los grados I, II y III.
Variables intraoperatorias: -Duración de la cirugía -Empleo de otros fármacos sedantes/anestésicos durante la intervención: Midazolan, propofol y fentanilo.
-Frecuencia cardiaca: Frecuencia cardíaca en latidos por minuto (lpm) inicial: al realizar la incisión.
Frecuencia cardíaca medio: a mitad de la cirugía.
Frecuencia cardíaca final: al finalizar la cirugía.
-Presión arterial sistólica Presión arterial sistólica inicial: al al realizar la incisión.
Presión arterial sistólica medio: a mitad de la cirugía.
Presión arterial sistólica final: al finalizar la cirugía.
-Presión arterial diastólica Presión arterial diastólica inicial: al realizar la incisión.
Presión arterial diastólica medio: a mitad de la cirugía.
Presión arterial diastólica final: al finalizar la cirugía.
-Presión arterial media Presión arterial media inicial: al realizar la incisión Presión arterial media medio: a mitad de la cirugía.
Presión arterial media final: al final de la cirugía.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
Los datos de todos los pacientes del estudio fueron recogidos en una base de datos para su análisis estadístico. El análisis se realizó con el paquete de programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows, Chicago, USA.
Se llevó a cabo un análisis descriptivo para todas las variables. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias y porcentajes para cada una de sus categorías y las cuantitativas con la media y desviación estándar (DE) cuando seguían una distribución normal y como mediana, mínimo y máximo en caso contrario. En la estadística descriptiva para variables continuas se calcularon medias, medianas, modas, y desviación estándar (DE), mínimos y máximos. Las comparaciones entre variables no cuantitativas se realizaron mediante tablas cruzadas. También se calcularon los correspondientes intervalos de confianza (IC) al 95%. El nivel de confianza ha sido de P<0,05. La normalidad de las variables se verificó con el test de Kolgoromov-Smirnov.
Para estudiar la asociación entre ciertas variables cualitativas se realizó la prueba de chi-cuadrado, y para estudiar la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas se utilizaron diferentes pruebas dependiendo de la distribución de las variables cuantitativas y del número de categorías de las variables cualitativas: prueba de t de Student, U de Mann-Whitney. No se utilizaron pruebas post-hoc para determinar diferencias estadísticamente significativas por parejas.
RESULTADOS.
Durante el periodo de estudio se reclutaron un total de 777 pacientes .De estos el 53,7% (417) eran mujeres y el 46,3% (360) varones.
Se ha dividido a los pacientes por tramos de edad. El rango de edad de los pacientes fue entre 31 años y más de 90 años, siendo el tramo de edad más numeroso los de la década entre los 71 y los 80 años con un total de 321 pacientes. En este tramo 176 pacientes eran mujeres y 145 varones. El tramo siguiente más numeroso estaba entre los 81 y los 90 años con 221 pacientes en el que también predominaban las mujeres (130), sobre los varones (91).
Del total de la muestra 383 pacientes recibieron adrenalina intracameral en inyección y 394 no la recibieron.
Asociación entre hipertensión arterial (HTA) y el uso de adrenalina.
La HTA fue la patología cardiovascular (PATCV) más frecuente entre todos los pacientes de nuestro estudio. De todos los hipertensos de la muestra, un 54,3% fueron dilatados con adrenalina intracameral, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre el hecho de estar diagnosticado de HTA y recibir o no recibir adrenalina intracameral.
La prueba de Kolmogorov-Smirnov indica que ninguna de dichas variables presenta distribución normal, de modo que no se pueden realizar pruebas para detectar diferencias de medias utilizando estadísticos que siguen una distribución t-Student (prueba T), ya que dicha distribución es válida si las variables a estudio se distribuyen normalmente. Por esta razón los contrastes se deben realizar mediante una prueba de carácter no paramétrico y en este caso se ha utilizado la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes.
Se comprobó que la aplicación de adrenalina intracameral no altera los valores medios de los parámetros estudiados en ninguno de los grupos de pacientes del estudio.
ASOCIACIÓN ENTRE ADRENALINA, PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA, DIASTÓLICA Y MEDIA.
No se observan diferencias significativas en los parámetros estudiados en ambos grupos, relacionados con la administración o no de adrenalina al inicio de la cirugía.
INCIDENCIA DE LA HTA EN LOS PARÁMETROS CARDÍACOS ESTUDIADOS.
Se analiza si la presencia de HTA y la aplicación de adrenalina afecta a los parámetros cardíacos, utilizando el mismo procedimiento no paramétrico, y se encuentran diferencias estadísticas, aunque no son clínicamente significativas, entre los pacientes con y sin HTA, en las variables de distribución de la presión arterial sistólica y la presión arterial media.
ANÁLISIS DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA EN PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON Y SIN ADRENALINA.
Se comparó el efecto sobre la presión arterial media de la aplicación de adrenalina intraocular con los que no la han recibido.
Se observó que la presión arterial media estaba ligeramente más elevada desde el inicio de la cirugía y a lo largo de la misma, en el grupo que se dilata con adrenalina, pero sin relevancia clínica ya que en este grupo se observó que al inicio de la cirugía las cifras de presión arterial media estaban más elevadas (antes de poner adrenalina) que en el grupo en el que no se puso adrenalina y estas cifras no se incrementaron después de inyectar adrenalina.
También se analizó el efecto que sobre la Presión arterial media tiene la utilización de adrenalina en pacientes diagnosticados de HTA comparándola con los pacientes que no están diagnosticados de HTA.
La aplicación de adrenalina no modificó las cifras de presión arterial media en ninguno de los grupos a lo largo de toda la cirugía.
INFLUENCIA DE LA PATCV EN LOS PARÁMETROS CARDÍACOS OBSERVADOS.
Como ya se ha comentado la PATCV fue la patología más frecuente entre los pacientes de nuestro estudio. Se analizó la existencia de diferencias estadísticamente significativas que afectara a los parámetros estudiados, al tener en cuenta si los pacientes presentaban o no PATCV y si se dilataban o no con adrenalina intracameral. Se ha utilizado la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes.
Se apreciaron diferencias, desde el punto de vista estadístico, pero que analizadas con detalle no tienen relevancia desde el punto de vista clínico entre los pacientes diagnosticados de PATCV y a los que se les dilató o no con adrenalina en las variables de Presión arterial sistólica y Presión arterial Media.
Al tener en cuenta la presión arterial media, se pudo observar a lo largo de toda la intervención, que es algo más elevada en los pacientes diagnosticados de PATCV que entre aquellos que no tienen este diagnóstico.
Los pacientes sin PATCV que recibieron adrenalina tienen cifras de Presión arterial media similares a los que no la recibieron El grupo de pacientes diagnosticados de PATCV que recibieron adrenalina, tenían cifras de Presión arterial media similar al grupo de pacientes que no recibieron adrenalina.
INCIDENCIA DEL RIESGO ANESTÉSICO EN LOS PARÁMETROS CARDÍACOS ESTUDIADOS.
Se ha analizado mediante la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes, la posible existencia de diferencias significativas en las variables referentes a la presión arterial y frecuencia cardíaca observadas para los sujetos discriminados en función del grado de riesgo anestésico, según se aplique o no adrenalina utilizando la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes.
En ninguno de los tres grupos de riesgo en los que están englobados los pacientes estudiados, se han encontrado diferencias significativas en los parámetros estudiados TIPO DE ANESTESIA LOCAL OCULAR EMPLEADA.
Se ha analizado si existen diferencias significativas en las variables estudiadas referentes a presión arterial y frecuencia cardíacas, según el tipo de anestesia ocular empleada y según se les aplique o no adrenalina. No se observaron diferencias significativas relacionadas con la utilización o no de adrenalina intracameral en los parámetros estudiados.
En el estudio comparativo de las medias de todos los parámetros investigados, no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos.
Se puede concluir que la suplementación de la midriasis tópica preoperatoria con adrenalina intracameral, no altera de forma clínicamente significativa, ninguno de los parámetros cardíacos estudiados.
DISCUSIÓN.
Se estudiaron los posibles efectos de la utilización intracameral de adrenalina sobre la frecuencia cardíaca, y la presión arterial y no hemos encontrado cambios estadísticamente significativos en estas constantes durante la cirugía, debido a que la cantidad de adrenalina absorbida es demasiado pequeña como para producir efectos sistémicos.
Ni la edad ni el sexo de los pacientes influyeron sobre los parámetros estudiados en los dos grupos de pacientes. Las cifras de frecuencia cardíaca y presión arterial fueron similares tanto entre el grupo de pacientes a los que se dilató con pauta de midriasis tópica como en el que se dilató con midriasis tópica y adrenalina intracameral.
En el grupo que recibió adrenalina no se apreció aumento de la presión arterial sistólica ni diastólica al inicio de la cirugía, coincidiendo con el momento de su inyección, ni tampoco a lo largo de toda la cirugía. No se apreciaron variaciones en la presión arterial media que se pudieran atribuir a la inyección intracameral de adrenalina.
De todos los pacientes estudiados, aquello a los que se les puso adrenalina, tuvieron cifras de presión arterial media, estadísticamente algo más elevadas que los pacientes a los que no se les administró, pero estas diferencias no eran clínicamente relevantes. En ambos grupos las cifras de presión arterial media eran más elevadas al inicio de cirugía y algo más elevadas en el grupo que recibió adrenalina.
Cuando los pacientes estaban diagnosticados de HTA las cifras de presión arterial media a lo largo de toda la cirugía se mantuvieron estables, no afectando a esta constante el hecho de que se administrara o no adrenalina. Cuando los pacientes no estaban diagnosticados de HTA, fue cuando se encontraron diferencias estadísticamente significativas, pero no clínicamente relevantes, en las cifras de presión arterial media al inicio de la cirugía y también entre los pacientes a los que no se les aplicó adrenalina Las PATCV que se tuvieron en cuenta, además de la HTA, han sido el ángor, el infarto y las palpitaciones. En el grupo con PATCV el hecho de administrar adrenalina no supuso diferencias significativas en las cifras de presión arterial media a lo largo de la cirugía. En cambio en los pacientes sin PATCV, se registraron cifras estadísticamente más elevadas de presión arterial media al inicio de la cirugía en ambos grupos, aunque un poco mayor en el grupo al que se le administró adrenalina.
Ni en los pacientes con HTA, ni en los que presentaban PATCV, la administración de adrenalina alteró los registros de frecuencia cardíaca ni de presión arterial sistólica ni diastólica.
El riesgo anestésico no influyó en ninguno de los parámetros estudiados, no habiendo observado diferencias significativas en las variables de presión arterial y frecuencia cardíaca por el hecho de inyectar o no inyectar adrenalina.
Tampoco el hecho de haber utilizado como técnica anestésica local, anestesia tópica o anestesia tópica con sedación, alteró ninguno de los parámetros estudiados no apreciándose cambios en dichos parámetros atribuibles a la administración de adrenalina.
Las pautas clásicas por vía tópica han demostrado ser eficaces durante años. Recientemente las pautas de dilatación intracameral tanto de forma aislada o en combinación con la administración tópica de midriáticos, aportan algunos beneficios. La utilización de adrenalina intracameral es una buena pauta para conseguir una midriasis suficiente y duradera en el tiempo para la realización de la cirugía de catarata sin efectos secundarios sobre la superficie ocular como ocurre cuando se utilizan anticolinérgicos tópicos. A diferencia de otros estudios, este se realizó sobre un elevado número de pacientes, lo que incrementó de forma considerablemente la potencia estadística de la muestra.
Además de ser una maniobra segura y eficaz, el uso de esta pauta de midriasis reduce significativamente el tiempo de estancia de los pacientes en el preoperatorio quirúrgico, las molestias preoperatorias, la posibilidad de infecciones cruzadas y errores de medicación, permitiendo un flujo más coste-efectivo de pacientes por el área quirúrgica. La satisfacción del paciente es obvia y significativa al disminuir la instilación de medicación tópica, con el aumento de confort que conlleva. Otra ventaja de la adrenalina intracameral al inicio de la cirugía, es que hace innecesaria la adición de adrenalina en las soluciones de irrigación.
El uso de adrenalina en la cirugía de catarata es un procedimiento seguro y una alternativa eficaz a la midriasis con medicación tópica convencional. La minimización de los posibles efectos adversos locales y sistémicos es notoria. Se reduce significativamente el tiempo preoperatorio quirúrgico obviándose la instilación de medicación tópica. Esta vía presenta varias ventajas como son la eliminación del tiempo de espera preoperatorio y la más rápida recuperación de la función visual y la motilidad ocular al finalizar el acto quirúrgico.
Las técnicas quirúrgicas evolucionan y las anestésicas también. La estrecha colaboración entre anestesistas y oftalmólogos ayudará a mejorar la calidad asistencial de nuestros pacientes. La relación entre oftalmólogos y anestesistas debe tener siempre presentes los cambios que se producen en ambas especialidades y contribuir conjuntamente a rediseñar circuitos asistenciales y tener siempre en cuentea las necesidades de los pacientes.
CONCLUSIONES.
1). El grupo de pacientes que al inicio de la cirugía recibe además de midriáticos tópicos adrenalina intracameral, no presenta cambios significativos a lo largo de todo el acto quirúrgico en las variables estudiadas de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media.
2). El grupo de pacientes que se dilata con midriáticos tópicos, y a los que no se les inyecta adrenalina intracameral, tampoco registra cambios en los parámetros estudiados de frecuencia cardíaca y presión arterial.
3). La edad, el sexo, presencia de PATCV, HTA, modalidad de anestesia local con o sin sedación y diferentes grados de riesgo anestésico, no influyen de forma significativa sobre los parámetros estudiados en ninguno de los grupos.
4). La duración de la cirugía es similar en ambos grupos, aunque estadísticamente el tiempo quirúrgico se prolonga un minuto más en los pacientes que reciben adrenalina intracameral.
5). Podemos concluir que la inyección intracameral de adrenalina al inicio de la cirugía de cataratas, no incrementa estadísticamente el riesgo de efectos colaterales sobre la presión arterial ni sobre la frecuencia cardíaca, al compararla con el grupo de pacientes que solo recibe midriáticos tópicos preoperatorios de tropicamida, ciclopentolato y fenilefrina.
