Monitorización mediante índice biespectral de niños sometidos a procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia con propofol y fentanilo en cuidados intensivos pediátricos

• Autores: P. Gómez de Quero Masía
• Directores de la Tesis: Félix Lorente Toledano (dir. tes.), Manuel Sánchez Malmierca (tut. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Salamanca ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: M. Loscertales Abril (presid.), Miguel Vicente Sánchez Hernández (secret.), Jesús Ruiz Contreras (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Neurociencias por la Universidad de Salamanca
• Materias:
  • Ciencias de la vida
    • Fisiología humana
      • Anestesiología
  • Ciencias médicas
    • Ciencias clínicas
      • Pediatría
    • Medicina interna
      • Neurología
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  • Tesis en acceso abierto en: GREDOS
• Resumen

  • 2. HIPÓTESIS.

    Las guías y organismos nacionales e internacionales para el manejo del niño grave, recomiendan como criterio de calidad valorar la profundidad de la sedación en los pacientes cuando se utilizan fármacos sedantes. Las escalas subjetivas tienen la ventaja de ser fáciles de interpretar, en general, y con escasa variabilidad interpersonal. Aunque muchas de ellas no están validadas en niños, otras como la escala de la Universidad de Michigan sí lo está. Ha demostrado ser útil, fácil y reproducible. Sin embargo, las escalas clínicas tienen la desventaja de tener que estimular a paciente para valorar la profundidad de la sedación y que cuando el nivel de profundidad de la sedación es alto, no discriminan el estado de sobresedación, lo cual es muy importante para prevenir complicaciones. Por otro lado, el índice biespectral ha demostrado ser una herramienta objetiva útil para evaluar la profundidad de la anestesia en adultos en quirófano.

    Por ello, la hipótesis de trabajo inicial es demostrar que el índice biespectral (BIS) se correlaciona con las escalas clínicas subjetivas para valorar la sedación de los niños, y que puede ser un instrumento útil para guiar la actuación del clínico cuando se realiza un procedimiento invasivo bajo sedoanalgesia con propofol y fentanilo fuera del ámbito del quirófano.

    3. OBJETIVOS.

    El objetivo principal es intentar comprobar que un método instrumental, como el BIS, validado para estimar la profundidad de la sedación en adultos bajo anestesia general en quirófano, es útil para discriminar y valorar la profundidad de la sedación en niños a los que se realiza un procedimiento bajo sedoanalgesia, utilizando como fármacos fentanilo y propofol, si se compara con una escala clínica validada en el paciente pediátrico que es la escala de la Universidad de Michigan. Como objetivos secundarios se encuentran: 1. Valorar si el protocolo actual es adecuado para conseguir una óptima sedoanalgesia en la realización de un procedimiento invasivo.

    2. Estimar aquel valor de BIS a partir del cual se considera nivel profundo de sedación.

    3. Estudiar las diferencias del BIS en los distintos grupos etarios para un mismo nivel de sedación según escalas clínicas.

    4. Analizar la incidencia de efectos adversos secundarios a la sedoanalgesia, tales como depresión respiratoria (desaturación, apnea), hipotensión arterial o reacciones alérgicas.

    5. Valorar si existe correlación entre los distintos efectos adversos secundarios a la sedoanalgesia y valores más bajos de BIS.

    6. Estimar el valor del BIS por debajo del cual la incidencia de efectos adversos aumenta significativamente.

    7. Analizar las complicaciones en aquellos pacientes cuyo régimen de sedación es solo con propofol y fentanilo, frente a aquéllos en los que se añade ketamina al propofol y fentanilo previo para optimizar analgesia.

    8. Valorar la existencia de problemas técnicos para la monitorización de la sedoanalgesia con el BIS.

    4. MATERIAL Y MÉTODOS.

    La UCIP del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA), por su cartera de servicios y número de ingresos al año, es una unidad de nivel II según los estándares que rigen en la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP)162. Se trata de la primera unidad de este tipo de la Comunidad de Castilla y León, creada en julio de 2003. Forma parte del Servicio de Pediatría, que tiene la cartera de servicios más amplia de toda la Comunidad. Consta de 6 camas, de las cuales una de ellas se trata de un puesto aislado para niños inmunodeprimidos o con enfermedades infectocontagiosas. De los otros cinco puestos, uno de ellos es el lugar que se destina para la realización de procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia. Como en el resto de las unidades del país, este apartado de la asistencia en las UCIP ha ido aumentando progresivamente (figura 10), alcanzando en estos momentos unos 250 pacientes al año.

    Sobre esta muestra de pacientes, se ha llevado a cabo el presente trabajo, que es prospectivo, observacional de cohorte única con comparaciones internas entre los pacientes. El período de estudio comprende desde el 1 de noviembre de 2003 hasta el 1 de febrero de 2015 (11 años).

    4.1. Criterios de inclusión.

    Niños que ingresan en la UCIP para llevar a cabo un procedimiento en los que el régimen de sedoanalgesia se realiza con propofol y fentanilo, y se utiliza como herramienta objetiva para valorar el grado de sedación el índice biespectral (BIS).

    4.2. Criterios de exclusión.

    Aquellos niños sometidos a procedimientos bajo sedoanalgesia en los que no se ha utilizado la combinación propofol y fentanilo, para evitar el sesgo que puede suponer usar distintos fármacos sedantes. Tras el protocolo de sedoanalgesia con propofol y fentanilo, el siguiente fármaco más utilizado es la ketamina sola o en combinación con midazolam que, como se ha indicado en la introducción, por sus características de anestésico disociativo, no se puede monitorizar con el BIS. Se han excluido también aquellos pacientes en los que, por su patología de base o tipo de procedimiento (como puede ser la extracción de un cuerpo extraño por endoscopia digestiva), se realice intubación electiva por seguridad o indicación del médico responsable de la sedoanalgesia; los niños con un retraso mental profundo o patología grave del sistema nervioso central que, como es bien conocido, pudieran alterar el valor del BIS; aquellos niños que, por tener una sensibilidad importante de la piel, impidiera colocar el sensor; o aquéllos en los que los familiares rechacen la sedoanalgesia o la colocación del sensor. Por último, se han excluido aquellos procedimientos que, por dificultades técnicas no se ha conseguido un valor BIS con un índice de calidad de señal suficiente, considerándose este como mayor del 50%.

    4.3. Protocolo de sedoanalgesia.

    a) Fase presedación. El protocolo que se ha seguido en el procedimiento invasivo bajo sedoanalgesia es el siguiente: - Protocolo de ingreso. El niño ingresa procedente del Hospital de Día, planta de hospitalización, Urgencias pediátricas o directamente desde su domicilio. La mayoría de las ocasiones ingresa con una vía intravenosa canalizada, a través de la cual se van a infundir los fármacos sedantes y analgésicos.

    - Anamnesis y exploración física. Se interroga si el paciente está en ayunas para la realización del procedimiento, según los criterios de la ASA. A continuación, se realiza una anamnesis y una exploración física completas, haciendo hincapié en alergia a fármacos o alimentos, experiencias previas con anestesia o sedación. En la exploración física, se lleva a cabo una valoración general, sobre todo, teniendo en cuenta si el niño tiene algún síntoma respiratorio que pueda contraindicar la realización de la sedación. Se valora, además, la existencia de signos de vía aérea difícil para tener preparado, en su caso, material para el manejo de la misma (estiletes, videolaringoscopio, mascarilla laríngea, etc.).

    - Consentimiento informado. En ese momento se informa al padre y/o madre y/o tutor del procedimiento que se va a llevar a cabo. También se informa al niño en un lenguaje adaptado a su nivel de comprensión y se entrega un consentimiento informado aprobado por el Comité Ético del CAUSA (anexo 1). El facultativo responsable explica, sobre todo si es la primera vez que el niño ingresa en UCIP, el procedimiento que se va a realizar, el tipo de sedoanalgesia que se va a utilizar, las ventajas e inconvenientes que presenta el procedimiento bajo sedoanalgesia y las alternativas que existen, así como se advierte del uso de monitorización con índice biespectral para guiar la profundidad de la sedación. En este impreso, que se realiza por duplicado, firma el padre o tutor del niño, el facultativo, un testigo y, si es un menor maduro mayor de 12 años, también lo firma el niño. Si el procedimiento precisa de otro consentimiento informado (endoscopia digestiva, broncoscopia, canalización de vía central) se entrega el consentimiento propio de la técnica por el especialista implicado en ella.

    - Preparación del material. La auxiliar de enfermería, en el mismo instante, comprueba el funcionamiento de dos tomas de oxígeno a la red central del hospital de 15 litros por minuto y el aspirador. Además, prepara y comprueba el material que puede necesitarse ante un eventual efecto adverso de la sedación: mascarilla buconasal de tamaño adecuado al paciente y bolsa de ventilación, que conecta a una de las tomas de oxígeno; cánulas nasales conectadas a la segunda toma de oxígeno; tubos endotraqueales para la edad del niño; pala de laringoscopio adecuada; suero salino fisiológico 0,9% para el tratamiento de las posibles complicaciones desde el punto de vista hemodinámico.

    - Monitorización del paciente. La enfermera asignada al niño pasa a monitorizar en el paciente los siguientes parámetros (figura 11): • Electrocardiograma (ECG), a través de unos electrodos autoadhesivos, conectados al monitor de cabecera del paciente.

    • Frecuencia respiratoria, que se obtiene con uno de los electrodos del ECG.

    • Pulsioximetría, habitualmente con una cinta adhesiva en un dedo del pie o de la mano (niños pequeños) o con una pinza (niños mayores), conectado también al monitor de cabecera.

    • Tensión arterial no invasiva, colocando un manguito adecuado al tamaño del niño, programándose en el monitor la toma automática cada cinco minutos.

    • Índice biespectral.

    • En la mayoría de los pacientes de los últimos años se añade además la capnografía transcutánea.

    - Monitorización con índice biespectral. Los cuatro electrodos que componen el sensor (Covidien PLC, Dublin, Irlanda) son autoadhesivos. De los dos sensores (pediátrico y adulto) se utiliza el de un tamaño adecuado para la edad y cabeza del niño (figura 2). La piel de la región frontal debe estar limpia y seca. Si no es así, se aplica una toallita de alcohol isopropílico (o una gasa con alcohol al 70%) y se deja secar. La posición de cada electrodo es la que indica las instrucciones del fabricante: el electrodo 1 se coloca en la línea media 3-5 cm por encima del puente nasal, el electrodo 4 se coloca en la región frontal del hemisferio que se va a monitorizar por encima de la ceja paralelo a ella, el electrodo 3 en la fosa temporal de dicho hemisferio, justo en la línea de proyección del ojo a unos 2 cm y el electrodo 2 entre el 1 y el 4 (figuras 12 y 13).

    Tras ponerse en funcionamiento el BIS con la tecla de encendido, el aparato hace una serie de comprobaciones internas y cuando lo indica en pantalla, el sensor puede ser conectado. Este se conecta a través del cable adecuado que va al dispositivo denominado XP, que es donde se analiza y digitaliza la señal proveniente del sensor. Este es el alma del funcionamiento del BIS, en donde sus versiones de software se van actualizando para mejorar el análisis y eliminar los artefactos, siendo la versión actual de software la 4.1. De ahí el cable se dirige al monitor propio de BIS (modelos BIS-XP o BIS-VISTA). Realiza una comprobación de la impedancia de cada electrodo del sensor y comienza a funcionar, obteniendo un valor inicial por encima de 90 (correspondiente a un paciente despierto), con un índice de calidad de señal superior al 50% y sin interferencia EMG significativa. Si la señal no es aceptable, no se obtiene número BIS o solo el contorno del mismo, lo que indica que el índice de calidad de señal es inferior al 50% y no puede ser tomado como válido. Si sucede esto, se presiona levemente con la yema del dedo en cada sensor para mejorar su captación hasta obtener un índice de calidad de señal adecuado. Siempre se debe tener en cuenta que la calidad de la señal puede verse afectada si existe interferencia del EMG cuando el paciente está nervioso o con dolor, pues la contracción de los músculos frontales produce una señal eléctrica que capta el BIS y provoca dicha interferencia.

    Desde el año 2015 se ha añadido a este protocolo un documento de verificación o “check list” (figura 14), en el que todos los profesionales que participan en el acto del procedimiento bajo sedoanalgesia, deben verificar por escrito que han realizado todos los aspectos que le conciernen. El objeto del mismo no es otro que garantizar aún más la seguridad del paciente.

      CHECK-LIST SEDACIONES NOMBRE PACIENTE: NHC: F. nacimiento: F. procedimiento: Patología: Técnica: 1. PREVIO A LA SEDACIÓN: Sedación programada urgente Residente/Adj Firmado consentimiento informado Residente/Adj Alergias alimentarias (huevo, soja) Residente/Adj Ayuno adecuado: • Agua 2 horas • Lactancia materna 4 horas • Sólidos 6 horas Residente/Adj Identificado proceso a realizar Enf/Auxiliar Preparado material específico para técnica Enf/Auxiliar Recibidos y comprobados peticiones o tratamientos a administrar Enf/Auxiliar Hoja de sedación rellena y comprobada Enf/Auxiliar Hoja de medicación de urgencia rellena y comprobada Enf/Auxiliar Comprobación material necesario: • Caudalímetro 15 lpm doble • Sistema de aspiración • Gafas nasales • Ambú® o bolsa anestesia • Mascarilla adecuada • Monitorización colocada y/o estabilizada • SSF • Vía • Medicación urgencia Auxiliar Auxiliar Auxiliar Auxiliar Auxiliar Enf Enf Enf Enf Comprobada situación paciente: • Secreciones: • Sospecha vía aérea difícil Residente/Adj Residente/Adj Comprobación seguridad sedación en informes previos Residente/Adj Avisados especialistas Residente/Adj 2. DURANTE LA SEDACIÓN: Registro de sedación Enf 3. AL ACABAR LA SEDACIÓN: Retirada de sedante sobrante y aspirado de vía Enf Identificación muestras recogidas Enf/residente Administración medicaciones adicionales Enf Identificación destino paciente Enf Informes pertinentes, base de datos Residente/Adj Hoja información padres Enf b) Fase sedación.

    El protocolo farmacológico para la sedoanalgesia (figuras 15 y 16) se rellena antes de iniciar la sedación y en el anverso se indican las dosis de fentanilo y propofol que se deben administrar según el peso del paciente. Dicho protocolo ha sido consensuado por el equipo médico de la UCIP. Las bombas a través de las cuales se administra el propofol son bombas inteligentes, es decir, están ya programadas para que, únicamente introduciendo el peso del paciente, administren la dosis y velocidad descritas en el protocolo. Las diluciones de la medicación que pueda utilizarse son siempre las mismas para garantizar la seguridad del paciente y prevenir un error de medicación, ya que los fármacos que se prescriben y administran se consideran de alto riesgo.

    Una vez que la enfermera revisa que las constantes del niño antes de la sedación son normales y que toda la monitorización funciona adecuadamente, coloca al niño unas cánulas nasales de oxígeno a un flujo de 1 litro por minuto. Después administra la analgesia con fentanilo a una dosis de 2 µg/kg de peso durante dos minutos. Tras ello pone en marcha la bomba de infusión inteligente, que administra propofol al 1% a una dosis de 2 mg/kg de peso en un tiempo de 5 minutos. Se titula la sedación. Si el niño no está adecuadamente sedado, se pauta un nuevo bolo a 1 mg/kg de peso. Después del bolo de propofol la bomba automáticamente continúa administrando una perfusión continua de propofol a 5-10 mg/kg y hora. Este rango para profundizar más o menos en la sedación depende del tipo de procedimiento, de la patología previa del paciente y de la edad del niño, siendo mayor la dosis en niños más pequeños (menores de 5 años) y menor en los niños mayores.

    Durante el procedimiento, la enfermera recoge en el reverso de la hoja del protocolo, cada 5-10 minutos, las constantes del niño, la oxigenoterapia que recibe, así como si debe administrar algún fármaco o fluidoterapia (suero salino fisiológico, por ejemplo, en el caso de presentar hipotensión).

      Paseo de San Vicente, 58-182 37007 Salamanca U.C.I.P. DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA HOJA DE ENFERMERÍA SEDOANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS CON PROPOFOL Y FENTANILO PESO:

    Medicación a preparar: - Propofol 1% (1 ml = 10 mg) en bomba de jeringa.

    - Fentanilo (1 ml = 50 g, ampollas de 3 ml = 150 g) Dilución standard: 1 ml fentanilo + 9 ml de SSF (1 ml = 5 g) - Ketamina (1 ml = 50 mg) Dilución standard:1 ml ketamina + 9 ml de SSF (1 ml=5 mg) - A veces también: Anestesia local (Lidocaína 2% 4,5ml + SSF 4,5ml + Bicarbonato Na 1M 1 ml), o bien parche de EMLA o LAMBDALINA 1 hora antes del procedimiento.

    Pasos a seguir: 1. Primera dosis de fentanilo (2 g/kg)  0.4 ml X ____ Kg =_____ ml de la dilución de fentanilo a pasar en 2 minutos. _____ g.

    2. Primera dosis de propofol (2 mg/Kg; máximo 100 mg)  Bolo de ____ml (0.2 ml X ___ Kg). Ritmo de la bomba ____ ml/hora (2.4 ml X ____ Kg) Así el bolo pasa en 5 minutos.

    3. Dejar perfusión de propofol a 5- 10 mg/Kg hora: 0.5-1 ml X ____ Kg = ____ ml/hora, hasta fin de procedimiento.

    4. Segunda dosis fentanilo (1 g/kg)  0.2 ml X ____ Kg =_____ ml de la dilución de fentanilo a pasar en 1 minuto.

    5. Si precisa, anestesia local se infiltrará ahora.

    6. Si no está suficientemente sedado, segunda dosis de propofol (1 mg/Kg)  Bolo de ____ml (0.1 ml X ___ Kg). Ritmo de la bomba ____ ml/hora (1,2 ml X ____ Kg) Así el bolo pasa en 2,5 minutos.

    7. Si el procedimiento se alarga y precisa más analgesia, las siguientes dosis de fentanilo serán de 0.5 g/kg, es decir, 0.1 ml X ____ Kg =_____ ml de la dilución de fentanilo.

    8. Si precisa: Ketamina 0.5-1 mg X ____ Kg =_____ mg SIEMPRE TENER PREPARADO PREVIAMENTE: - Medicación de urgencia.

    - SSF 500ml - 2 tomas de oxígeno: - Primera toma con gafas nasales o mascarilla.

    - Segunda toma conectada a bolsa de anestesia o ambú.

    - Mascarilla facial del tamaño que corresponda.

    - Mascarilla laríngea, laringoscopio con luz y tubo endotraqueal de su tamaño.

    - Sistema y Sondas de Aspiración.

    - Monitorización: ECG; SAT; TA; BIS; CAPNÓGRAFO   c) Fase postsedación.

    Una vez que el procedimiento ha finalizado, se para la bomba de sedación y la enfermera en el reverso de su hoja escribe los comentarios acerca del procedimiento e incidencias de la sedoanalgesia, así como las dosis totales administradas de fármacos. Después de ello, el niño se mantiene en observación hasta que su vía aérea es sostenible, no precisa oxigenoterapia, el valor de BIS es mayor de 90 y sus constantes son normales. Desde aquí el niño retorna a la Unidad de la que provenía (Hospital de Día, Urgencias o planta de hospitalización). Si se debe dar de alta directamente a su domicilio, además, el paciente tiene que cumplir unos criterios de seguridad antes de abandonar la UCIP, entre los que se encuentran que su nivel de conciencia sea similar al previo a la sedación, que sea capaz de sentarse y de hablar (si lo permite la edad) y que no tenga náuseas o vómitos secundarios a la sedoanalgesia. También se entrega a los familiares un impreso con recomendaciones al alta y las posibles complicaciones que se deben vigilar en el domicilio.

    4.4. Registro de datos del proceso de sedoanalgesia.

    A cada sujeto se le asigna una ficha preimpresa que se va rellenando a lo largo del proceso de sedoanalgesia por el médico adjunto de UCIP responsable de la misma. Se numera en la esquina superior derecha por orden de realización. En el anverso (figura 17) de esta ficha se indican las siguientes variables: nombre y apellidos, número de historia, fecha del procedimiento, peso, edad, tipo de procedimiento, patología de base, antecedentes personales de interés (neurológicos, vía aérea difícil o alergia), fármacos utilizados y la dosis empleada, nivel de sedación alcanzado según la escala de la Universidad de Michigan, nivel de analgesia, tiempo en alcanzar un nivel de conciencia normal. También se anotan las dosis totales de propofol y de fentanilo administradas, así como las de otros fármacos que haya sido preciso administrar. En el reverso (figura 18) se añade si ha habido oxigenoterapia suplementaria, el valor de BIS en el momento de realizar la técnica, si se han producido complicaciones secundarias a la sedoanalgesia y su descripción. Estas complicaciones se han definido de la siguiente forma: - Apnea, ausencia de esfuerzo ventilatorio durante 10 segundos.

    - Desaturación, descenso de la saturación de oxígeno por debajo del 90%.

    - Laringoespasmo, obstrucción completa o parcial de la vía aérea con desaturación causada por el cierre de las cuerdas vocales involuntario y sostenido, que no revierte con maniobras de apertura de la vía aérea o aspiración. En ocasiones, cuando es parcial el cierre, se acompaña de estridor.

    - Aspiración pulmonar, sospecha o confirmación de contenido gástrico en la tráquea durante la sedación y signos y síntomas respiratorios que no estaban presentes antes de la sedación.

    - Vómito, expulsión de contenido gástrico por la boca o la nariz durante la sedación.

    - Secreciones, presencia de secreciones orofaríngeas que comprometen la vía aérea y obligan a utilizar el sistema de aspiración.

    - Hipotensión arterial, descenso de la tensión arterial por debajo del percentil 5 teórico para la edad del paciente.

    También se debe anotar si se ha monitorizado la capnografía, los valores medios de la presión parcial de CO2 y si ha habido algún evento respiratorio, el valor en ese instante. Se completa con el tiempo de despertar desde el cese de la infusión de propofol.

    Los datos reflejados en las fichas preimpresas se almacenan en carpetas y se transcriben a una tabla de Excel para su análisis estadístico.

    4.5. Análisis estadístico.

    Se ha llevado a cabo con el programa “IBM SPSS Statistics” versión 23. Se ha realizado un análisis descriptivo para las variables edad, sexo, procedimiento, complicaciones, fármacos y dosis, nivel de sedación por la escala de sedación de la Universidad de Michigan y valor BIS. La comparación entre los valores medios de los distintos niveles de sedación y el BIS se ha hecho con el análisis de la varianza (ANOVA) con comparaciones post hoc con el test de Bonferroni. La presencia de complicaciones según el valor de BIS y el nivel clínico de sedación se ha realizado con el test de la t de Student. Se ha considerado significación estadística un valor de p < 0,05. Para el análisis de las relaciones entre variable cualitativas se ha hecho un test Chi-Cuadrado proporcionando Odds Ratios y Riesgos Relativos donde era oportuno. Por último, para establecer el punto de corte del valor de BIS capaz de discriminar el nivel profundo de la sedación se han utilizado curvas ROC (Receiver Operating Characteristics).   Etiqueta identificativa REGISTRO DE PROCEDIMIENTOS CON SEDACIÓN Y/O ANALGESIA EN U.C.I.P.

    Nombre y apellidos: Fecha:

    Edad: Sexo: Peso: Nº Historia:

    Tipo de procedimiento:

    Patología de base:

    Alergias:

    Vía aérea:

    Situación neurológica:

    Otros antecedentes:

    Medicación: Fármaco (X) Dosis total/Kg Bolos Perfusión Propofol Fentanilo Midazolam Ketamina Otro Lidocaína EMLA Evaluación de la sedación:  Nivel 0: despierto, alerta y orientado.

     Nivel 1: cansado/adormilado con respuesta orientada a estímulos verbales.

     Nivel 2: somnoliento. Despierta al hablarle o con estímulo táctil suave.

     Nivel 3: dormido. Despierta desorientado sólo con estímulos físicos.

     Nivel 4: dormido. Sin respuesta a estímulos físicos.

    Evaluación de la analgesia:  Nivel 1: rechazo del procedimiento o pinchazo con movimientos y llanto vigorosos.

     Nivel 2: rechazo del procedimiento o pinchazo con movimientos y llanto débiles.

     Nivel 3: no rechazo del procedimiento o pinchazo. Movimientos o llanto muy leves.

     Nivel 4: ausencia de movimientos o llanto.

    Incidencias durante el procedimiento:

    -Oxígeno suplementario durante procedimiento: SÍ / NO -Duración de la sedación (hasta nivel 1):

    -BIS medio en procedimiento = -Capnografía No Sí. Capnógrafo 1/ Capnógrafo 2 -Tipo sensor: pinza oreja / anillo esternón frontal otro -PtCO2 y SpO2 basal (previa al inicio sedación): PtCO2= /SpO2= -PtCO2 máxima alcanzada= -Complicaciones respiratorias agudas y nivel PtCO2/ SpO2 ese momento PtCO2 SpO2 Tratamientos aplicados (*) Desaturación SatpO2 < 92% Apnea Laringoespasmo Otras:

    (*) Tratamientos aplicados: Estímulo verbal o cutáneo/Apertura vía aérea/Aumento FiO2/Ventilación con bolsa y mascarilla/Intubación endotraqueal/ Disminuir o suspender sedación/ Finalizar procedimiento/Relajante/Atropina.

    -Problemas con monitorización (describir): buena/mala captación, si tarda en estabilizarse, si solicita calibración, si no se fija bien o se despega….

    !!!!-Si ha existido complicación ¿qué se altera antes SpO2 o PtCO2? 5. RESULTADOS.

    5.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO.

    5.1.1. Descripción de la muestra.

    Durante el período que comprende el estudio, se llevaron a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA) 1569 procedimientos bajo sedoanalgesia con el fin de realizar técnicas invasivas. Los regímenes de sedoanalgesia más utilizados fueron: - Propofol y fentanilo: 964.

    - Propofol, fentanilo y ketamina: 198.

    - Ketamina con o sin midazolam: 360.

    - 47 otros regímenes, la mayoría con intubación electiva.

    De los dos primeros grupos, cuyo protocolo farmacológico incluye propofol y fentanilo (con o sin ketamina), 1162 técnicas, se finalizó el procedimiento en 1159 pacientes. Por tanto, el protocolo fue efectivo, si consideramos como tal la finalización de la técnica en el 99,74% de los niños. Los tres casos que no llegaron a concluirse fueron: dos endoscopias digestivas altas en las que el nivel de sedación no fue el adecuado para la realización del procedimiento y comenzaron con sialorrea y dificultad respiratoria, por lo que el régimen de sedoanalgesia se cambió a otro con intubación endotraqueal; y el tercer caso en el que no pudo concluirse el proceso fue también en una endoscopia digestiva alta, debido a que en la inducción de la sedación la paciente presentó un bloqueo aurículo-ventricular (AV) completo con parada cardiorrespiratoria (PCR) que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. Tras el episodio se colocó un marcapasos temporal, diagnosticándose de un bloque AV congénito, desapercibido hasta entonces.

    De los 1159 niños que se sedaron con el protocolo farmacológico de propofol y fentanilo y en los que se finalizó la técnica a realizar, solamente cumplían los criterios de inclusión en el estudio 921 procedimientos. En los 238 restantes no fue utilizado el BIS como herramienta de monitorización. En 177 ocasiones por no haber disponibilidad del monitor, en 43 no se consiguió una calidad de señal adecuada durante el procedimiento, 12 eran niños con retraso mental y en 6 hubo rechazo del paciente o padres a que se colocara el sensor del BIS (figura 19).

    Por tanto, el número de procedimientos bajo sedoanalgesia que se llevaron a cabo en UCIP y que están incluidos en el presente estudio fue de 921, realizados en 435 pacientes distintos, de los cuales casi un 60% (549) son en varones frente a un 40% (372) en mujeres (figura 20).

    Si se analiza la cifra de 921 procedimientos en 435 pacientes distintos, se deduce que cada paciente, de media, ha ingresado más de dos ocasiones en la UCIP para realizarse una técnica. La causa de ello es que hay niños a los que, con frecuencia, por su enfermedad de base, se les realizan procedimientos invasivos. En particular, a los pacientes oncológicos se les deben practicar a lo largo de la evolución de su enfermedad numerosas técnicas diagnósticas y/o terapéuticas tales como: aspirado de médula ósea, administración de quimioterapia intratecal, biopsias de piel ante la sospecha de enfermedad injerto contra huésped (EICH) con afectación cutánea, endoscopia digestiva si se sospecha EICH con participación digestiva, etc. De igual modo, algunos pacientes con enfermedades gastroenterológicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, deben hacerse exploraciones seriadas para comprobar la respuesta al tratamiento.

    La edad media de la muestra es de 8 años y 5 meses (± 3 años y 9 meses) con un rango desde casi un año hasta los 18 años (tabla 12 y figura 21). La razón de no encontrar en la muestra pacientes menores de un año es porque el propofol en la Unidad no se suele utilizar en niños que no han introducido aún el huevo en su alimentación (en general, al año de vida). Estos pacientes se sedan habitualmente con el régimen que lleva midazolam y ketamina. En el otro extremo, se encuentran pacientes de hasta 18 años, que no son de edad pediátrica, pero en ocasiones determinadas Unidades de pacientes adultos, como Hematología, solicita que a algunos adolescentes se les realice un procedimiento bajo sedación.

    Tabla 12. Edad de los pacientes por sexos.

    Edad Media Desviación Típica Mínimo Máximo Mujer 8,8 3,86 0,9 18,1 Varón 8,1 3,70 1 17,0 Total 8,4 3,79 0,9 18,1 El peso medio de los pacientes es de 31,9 kilogramos (±14,87) (tabla 13 y figura 22), con un rango desde 6,6 kg hasta 80 kg, no existiendo grandes diferencias entre la edad media y el peso de ambos sexos.

    Tabla 13. Peso de los pacientes por sexos.

    Peso Media Desviación Típica Mínimo Máximo Mujer 33,2 15,36 7,8 74,0 Varón 31 14,48 6,6 88,0 Total 31,9 14,87 6,6 88,0 5.1.2. Patología de los pacientes.

    Se pueden dividir los pacientes en cuanto a su diagnóstico de base en distintos grupos, atendiendo al área dentro de la Pediatría a la que pertenecen. La mayoría de los procedimientos, siendo un total de 531 (57,65% de la muestra), se llevaron a cabo en pacientes con una enfermedad hemato-oncológica (tabla 14 y figura 23). De ellos la leucemia linfoblástica aguda (LLA) fue la patología más frecuente con 337 pacientes (36,59% del total y el 63,7% de los niños con enfermedades hemato-oncológicas) (tabla 15). Hay que destacar que el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca es el único Hospital de referencia para la realización de trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) en la Comunidad de Castilla y León, y que, del total de la muestra del presente estudio, los realizados a niños trasplantados fueron 128 (13,89%). En el período de 2003 a 2015 se realizaron en nuestro hospital 50 TPH en pacientes pediátricos, lo que representa una media de 2,5 procesos por paciente trasplantado.

    Tabla 14. Procedimientos por grupo diagnóstico de la enfermedad de base.

    PATOLOGÍA DE BASE NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS PORCENTAJE ENFERMEDADES HEMATO-ONCOLÓGICAS 531 57,65% ENFERMEDADES DIGESTIVAS 255 27,68% ENFERMEDADES INFECCIOSAS 41 4,45% ACCIDENTE O TRAUMATISMO 27 2,93% POSTCIRUGÍA 23 2,49% ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS 20 2,17% OTORRINOLARINGOLOGÍA 8 0,86% ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 6 0,65% CARDIOPATÍAS 5 0,54% DERMATOLOGÍA 4 0,43% OFTALMOLOGÍA 1 0.11% Tras la LLA por orden de frecuencia se sitúan la leucemia mieloide aguda (LMA), linfomas, aplasia medular, síndromes mielodisplásicos, siendo más infrecuentes los tumores sólidos (tumor cerebral, neuroblastoma), o enfermedades hematológicas diversas (anemia, talasemia, neutropenia, trombopenia, poliglobulia) (tabla 15).

    Tras las enfermedades hemato-oncológicas la siguiente categoría en frecuencia con 255 niños (27,68%) es la patología digestiva, debido a la necesidad de las técnicas endoscópicas para el diagnóstico de muchas enfermedades gastroenterológicas, como la enfermedad celíaca, el dolor abdominal recurrente, la hemorragia digestiva, o bien la necesidad de dichas técnicas para el control evolutivo de distintas patologías como la esofagitis eosinofílica o la enfermedad inflamatoria intestinal.

    El siguiente grupo en frecuencia es el de enfermedades infecciosas con 41 pacientes (4,45%), destacando entre ellas la neumonía con derrame pleural paraneumónico, ya que la toracocentesis diagnóstica y terapéutica en nuestro Hospital se realiza siempre en UCIP por los pediatras intensivistas bajo sedoanalgesia.

    Los accidentes y traumatismos representan el 2,9%, destacando que el 60% de ellos son pacientes con ingesta o aspiración de cáustico o cuerpos extraños, a los que se debe realizar una fibroscopia diagnóstica.

    Los pacientes subsidiarios de la actuación del cirujano pediátrico representan en la muestra el 2,49%, fundamentalmente la sutura de grandes o profundas heridas, o bien complicaciones de intervenciones quirúrgicas.

    Los pacientes neurológicos son el 2,17%, destacando las meningoencefalitis o sospecha de metabolopatías que precisan de la realización de una punción lumbar diagnóstica. A destacar que existen pocos pacientes con patología neumológica o de otorrinolaringología, 14 entre los dos grupos, aunque en ellos se realizan fibrobroncoscopias con relativa frecuencia. Esto se debe a que el régimen de sedación que se utiliza en estos pacientes suele ser distinto y, con frecuencia, precisan de intubación orotraqueal y relajación muscular, lo que es un criterio de exclusión del estudio. Por último, otros grupos diagnósticos como cardiopatías, enfermedades de la piel o patología oftalmológica representan un número escaso de procedimientos.

      Tabla 15. Diagnósticos de los pacientes a los que se realizan procedimientos.

    ENFERMEDAD DE BASE NÚMERO DE PROCEDIMIENTOS 1. Enfermedades Hemato-oncológicas 531 Leucemia linfoblástica aguda 337 Leucemia mieloide aguda 49 Linfoma 30 Aplasia 25 Síndrome mielodisplásico 21 Tumor cerebral 12 Talasemia 11 Neuroblastoma 9 Aféresis pretrasplante 9 Trombopenia 8 Anemia 6 Neutropenia 5 Síndrome hemofagocítico 4 Tumor óseo 2 Carcinoma de cavum 2 Poliglobulia 1 2. Enfermedades digestivas 255 Sospecha de enfermedad celíaca 106 Dolor abdominal 56 Rectorragia 25 Esofagitis eosinofílica 21 Enfermedad inflamatoria intestinal 19 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 11 Disfagia 7 Hemorragia digestiva alta 6 Hepatitis 2 Colitis pseudomembranosa 2 3. Enfermedades infecciosas 41 Neumonía y derrame pleural 28 Sepsis 4 Síndrome febril prolongado 4 Meningitis 2 Osteomielitis 2 Gastroenteritis con deshidratación 1 4. Accidentes o traumatismos 27 Ingesta de cáustico 9 Ingesta/aspiración cuerpo extraño 7 Quemado 5 Politraumatismo 4 Mordedura de animal 2 5. Pacientes quirúrgicos 23 Herida 13 Absceso cutáneo 3 Fístula 2 Perforación esofágica 2 Malformación anorrectal 2 Plastrón apendicular 1 6. Enfermedades neurológicas 20 Encefalitis 12 Sospecha de metabolopatía 5 Mielitis 1 Pseudotumor cerebrii 1 Hemiparesia 1 7. Otorrinolaringología 8 Otitis media aguda 2 Adenopatías 2 Estridor 2 Síndrome de apneas hipopneas del sueño 1 Atresia de coanas 1 8. Enfermedades respiratorias 6 Atelectasia 2 Asma 1 Bronquiectasia 1 Neumotórax 1 Hemotórax 1 9. Cardiopatías 5 Miocarditis 2 Endocarditis 2 Cardiopatía congénita 1 10. Enfermedades dermatológicas 4 Molluscum 2 Nevus 2 11. Patología oftalmológica 1 Perforación ocular 1   5.1.3. Tipos de procedimientos.

    En cuanto al tipo de procedimiento (figura 24), las técnicas propias de los pacientes hemato-oncológicos, al tratarse del grupo más numeroso de pacientes, son también las más frecuentes. Hay que destacar, que estos niños, en ocasiones ingresan para la realización de más de una técnica en el mismo acto, como pueden ser aspirado de médula ósea y administración de quimioterapia intratecal o canalización de vía central. Por ello el número de técnicas excede al número de ingresos.

    La técnica más frecuentemente realizada fue el aspirado y/o biopsia de médula ósea (AMO/BMO) en 358 procedimientos. Tras ella la endoscopia digestiva alta en 241, ya que no solo se usa en pacientes con patología digestiva, sino que una de las complicaciones después del trasplante de progenitores hematopoyéticos es el EICH digestivo, que precisa de gastroscopia para su diagnóstico. En tercer lugar, la administración de quimioterapia intratecal (QIT) en los niños oncológicos se realizó en 188 ocasiones. La vía venosa central es una técnica frecuente en los pacientes críticos, pero también se precisa en otras circunstancias: imposibilidad de canalización de vía periférica; administración de nutrición parenteral; el inicio del tratamiento de quimioterapia al diagnóstico de una enfermedad oncohematológica, ya que hasta que el paciente tiene una vía tipo reservorio, que se canaliza en quirófano, se realiza a través de un catéter central percutáneo. En esta serie representa 97 procedimientos.

    La punción lumbar diagnóstica, en pacientes infecciosos, neurológicos u oncológicos, se llevó a cabo en 91 ocasiones. Otros procedimientos son: endoscopia digestiva baja (49), toracocentesis diagnóstica y/o terapéutica (31), curas diversas (en quemados, abscesos, etc.) (20), biopsia de piel (17) ante sospecha de EICH cutáneo, sutura de heridas (13), fibrobroncoscopia (13), administración de ácido hialurónico intravesical por cistitis hemorrágica (8), biopsia de mucosa (8), realización de gastrostomía endoscópica percutánea (3), reducción de fracturas de miembros (2) y colocación de sonda nasogástrica (SNG) (2).

    5.1.4. Proceso de la sedoanalgesia.

    Con respecto al protocolo farmacológico descrito, las dosis medias de propofol y fentanilo fueron de 4,58 ± 2,69 mg/kg de peso y 2,16 ± 0,62 µg/kg de peso respectivamente, sin encontrar entre ambos sexos diferencias estadísticamente significativas (p=0,578). En 723 procedimientos únicamente se utilizaron estos dos fármacos y en 198 se usó el denominado “ketofol” que consiste en la administración de propofol, fentanilo y dosis bajas de ketamina. La dosis media de ésta es de 0,8 mg por kg de peso con un rango de 0,3 a 1,5 mg por kg de peso. No hubo diferencias en las dosis de propofol y fentanilo en este último régimen con respecto al que no lleva ketamina, ya que se suele utilizar para optimizar la analgesia.

    En cuanto al nivel de sedación clínico medido por la escala de la Universidad de Michigan (tabla 16), la mayoría de los pacientes, un 83,1%, alcanzaron un nivel profundo de la sedación (nivel 3), frente a los que el nivel de sedación fue superficial (nivel 1) o moderado (nivel 2) que sumaron un 16,9%, sin encontrar diferencias significativas si comparamos ambos sexos.

    Tabla 16. Nivel de sedación por la escala de la Universidad de Michigan.

    Total Mujeres Hombres Nivel de sedación Recuento % Recuento % Recuento % 1 14 1,5% 5 1,3% 9 1,6% 2 142 15,4% 50 13,4% 92 16,8% 3 765 83,1% 317 85,2% 448 81,6% Total 921 100,0% 372 100,0% 549 100,0% El valor BIS medio de los pacientes en el momento de la realización de la técnica fue de 65 ± 7,25, sin diferencias significativas por sexo (tabla 17) con un valor de p = 0,332 y con un rango desde 31 a 90.

    Tabla 17. Valor BIS de los pacientes.

    BIS Media Desviación Típica Mínimo Máximo Mujer 64,7 7,25 40 90 Varón 65,2 7,65 31 90 Total 65,0 7,49 31 90 Con respecto al tiempo en despertar desde el final de la sedación, considerado desde el cese de la infusión de propofol hasta que el valor BIS es superior a 90 y el nivel clínico de sedación es 0-1, es un dato no recogido en todos los pacientes. La media en los 738 pacientes en los que se recogió fue de 14 minutos y 42 segundos (tabla 18) con elevada desviación típica. Existen diferencias en cuanto a sexos, siendo el despertar más rápido en mujeres de casi dos minutos, pero no es estadísticamente significativo con valor de p de 0,133.

    Tabla 18. Tiempo en despertar tras el procedimiento.

    Duración sedación Recuento Media Desviación Típica Mujer 299 13,6 16,0659 Varón 439 15,5 17,2506 Total 738 14,7 16,7953 5.1.5. Complicaciones.

    Se produjo algún tipo de complicaciones en 293 procedimientos, lo que supone un 31,8% de los mismos (tabla 19 y figura 25) sin diferencias en ellas en cuanto al sexo.

    Tabla 19. Complicaciones en los procedimientos.

    Total Mujeres Hombres Complicaciones Recuento % Recuento % Recuento % NO 628 68,2 248 66,7% 380 69,2% SI 293 31,8 124 33,3% 169 30,8% Total 921 100,0 372 100,0% 549 100,0% La mayoría de los eventos adversos fueron leves y reversibles con medidas estándar de tratamiento. De ellos los más frecuentes fueron los respiratorios. Las complicaciones recogidas por orden de frecuencia fueron: apnea en 206 procedimientos (22,36%), desaturación en 106 (11,5%), hipotensión arterial en 81 (8,79%), aumento de secreciones en 23 (2,5%), laringoespasmo en 13 (1,41%), vómitos en 4 (0,43%), hipercapnia visualizada por capnografía 2 (0,21%), extravasación de vía 1 (0,1%) y exantema 1 (0,1%) (figura 26).

    Es importante clasificar las complicaciones en cuanto a su gravedad, de acuerdo al tratamiento que han recibido. Las maniobras para resolverlas fueron: - Apertura de la vía aérea, mediante la maniobra frente-mentón: 220.

    - Aumento de la oxigenoterapia: 175.

    - Ventilación manual con bolsa y mascarilla: 134.

    - Intubación orotraqueal: 14.

    - Aspiración de secreciones: 23.

    - Administración de volumen intravenoso en forma de suero salino fisiológico: 69.

    - Canalización de nueva vía: 1.

    Por ello se pueden dividir las complicaciones respiratorias en eventos leves, es decir, aquéllas que solo precisan de apertura de la vía aérea, aspiración de secreciones y aumento de la oxigenoterapia; eventos moderados que obligan a ventilación con bolsa y mascarilla y como eventos graves, aquéllos que necesitan intubación orotraqueal. De esta forma se puede decir que el 16% de los pacientes sufrieron un evento respiratorio moderado o grave, que obligó a una ayuda instrumental en la ventilación: 134 procedimientos (14,54%) precisaron de ventilación con bolsa y mascarilla, y 14 técnicas (1,52%) necesitaron intubación orotraqueal.

    5.2. ANÁLISIS INFERENCIAL.

    5.2.1. Relación entre el índice biespectral (BIS) y el nivel de sedación clínico.

    Para valorar la correlación existente entre la escala de sedación de la Universidad de Michigan (ESUM) y el índice biespectral se realiza un análisis de la varianza con un único factor, donde la variable a analizar es el BIS y el factor introducido es el nivel de sedación con sus tres categorías: superficial (nivel 1), moderado (nivel 2) y profundo (nivel 3). Los valores que se obtienen en cada grupo, expresados en media y desviación típica, se observan en la tabla 20. En la figura 27 se precian dichos valores expresados con intervalo de confianza del 95% para la media.

    Tabla 20. Tabla de contingencia entre valores BIS y ESUM.

    ESUM Recuento BIS Media Desviación Típica Mínimo Máximo Nivel 1 14 76,786 6,4233 64,0 90,0 Nivel 2 142 68,458 7,1614 40,0 90,0 Nivel 3 765 64,137 7,2070 31,0 86,0 En las comparaciones de los valores medios del BIS con respecto a los tres niveles de sedación, se encuentran diferencias estadísticamente significativas, con un valor de p=0,000 nulo aproximando a tres decimales. Los valores medios más altos del BIS se dan en el grupo de sedación superficial, siendo menor el correspondiente al nivel de sedación moderado y aún más bajo para el valor medio del nivel de sedación profundo. Si se comparan por parejas mediante el Test de Bonferroni los valores medios de BIS, se encuentran en todos los casos diferencias estadísticamente significativas, con valores de p muy pequeños (p=0,000 nulos aproximando a tres decimales).

    5.2.2. Relación entre el índice biespectral (BIS) y el nivel de sedación clínico por grupos etarios.

    Para observar si hay diferencias en la relación del BIS y la escala de sedación de la Universidad de Michigan (ESUM), según la edad del paciente, puesto que el cerebro del niño se encuentra en desarrollo en los primeros 5 años de edad, se realiza un análisis de la varianza de dos factores analizando la interacción, donde la variable a analizar es el BIS y los factores introducidos son de nuevo la ESUM con sus tres categorías (nivel superficial, moderado y profundo) y el grupo etario (hasta 6 años y por encima de esa edad).

    El resultado que proporciona este análisis indica interacción estadísticamente significativa (p=0,023) entre el BIS y ESUM en los dos grupos etarios (tabla 21). En ambos grupos se observa cómo disminuyen los valores medios de BIS a medida que se pasa a niveles más profundos de sedación clínica (figura 28).

    Tabla 21. Tabla de contingencia BIS/ESUM por grupos etarios.

    Medias para el Índice Biespectral (BIS) p = 0,023 Grupo etario ESUM 6 años o menos Más de 6 años 1 73,0 77,8 2 72,0 66,2 3 66,3 63,3 Cuando se comparan los valores medios del BIS entre ambos grupos etarios, existen diferencias estadísticamente significativas en los niveles 2 (p=0,000) y 3 (p=0,000). Sin embargo, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el nivel 1 de la ESUM (p=0,291) entre ambos grupos etarios, seguramente motivado por el escaso tamaño de la muestra para este nivel de sedación , puesto que la diferencia de medias observadas se sitúa en un valor intermedio de las que resultan estadísticamente significativas para los niveles 2 y 3. Se debe hacer notar que para este nivel 1 de sedación clínica los valores medios del BIS del grupo de más de 6 años están por encima de los correspondientes a los de 6 años o menos, en contraposición de lo que ocurre con los niveles de sedación clínica 2 y 3. Para los niveles de sedación clínica moderado y profundo se observa que los valores medios de BIS disminuyen en el grupo etario de mayor de edad, sin embargo, en el nivel superficial ocurre lo contrario, el valor medio de BIS es mayor en el grupo etario de mayor edad, aunque la muestra total de este nivel es solo de 14 pacientes.

    Para esta segunda representación gráfica (figura 29) se comparan las medias del BIS, separando cada nivel de sedación clínica según el grupo etario. En el grupo de pacientes menores de 6 años, las diferencias de los valores medios de BIS únicamente resultan significativas al comparar los niveles de sedación clínica 2 y 3 (p=0,000). En el caso de la comparación de los niveles de sedación clínica 1 y 3 aunque se observan en el gráfico diferencias similares a las existentes entre los niveles de sedación clínica 2 y 3 estas no resultan significativas (p=0,101) seguramente por el escaso tamaño muestral del nivel 1. Sin embargo, si comparamos los distintos niveles de sedación clínica en el grupo etario de más de 6 años todas las diferencias resultan significativas: 1-2 (p=0,000), 1-3 (p=0,000) y 2-3 (p=0,000).

      5.2.3. Punto de corte para valorar la profundidad de la sedación con BIS.

    Para caracterizar el comportamiento entre el valor de BIS y los niveles clínicos de sedación e intentar encontrar un punto de corte en el cual con mayor probabilidad se pasa del nivel moderado de sedación al nivel profundo por la Escala de la Universidad de Michigan, se han establecido unas curvas ROC (“Receiver Operating Characteristics”), que presentan la sensibilidad de BIS en función de los falsos positivos, que es el complementario de la especificidad (1-especifidad) para distintos puntos de corte (figura 30). En nuestro trabajo observamos que 67,5 es el valor de BIS cuya sensibilidad y especificidad son máximas. En él la suma de sensibilidad y especificidad alcanza 1,314 (sensibilidad=0.635, especificidad=0,680). Al ser el BIS un número natural, se puede decir que el valor en el cual se debe considerar nivel de sedación profundo es 67.

      5.2.4. Relación entre el índice biespectral (BIS) y la aparición de complicaciones secundarias a la sedoanalgesia.

    Para relacionar una variable cuantitativa continua como el valor de BIS con la variable cualitativa aparición de complicaciones, se utiliza en el análisis estadístico una t de Student para comparar los valores medios de BIS en ambos grupos: niños que no presentan complicaciones frente a los que sí (tabla 22 y figura 31). Los valores medios son significativamente inferiores en el grupo de los que presentaban complicaciones (p=0,003). Por tanto, existe una asociación estadística entre la presentación de complicaciones en general con el valor del número BIS.

    Tabla 22. Tabla de contingencia complicaciones y valores BIS.

    Complicaciones Recuento BIS Media Desviación Típica Mínimo Máximo NO 628 65,5 7,8055 31 90 SI 293 63,9 6,6659 40 76   En la tabla 23 se refleja el resultado de analizar las complicaciones observadas en pacientes agrupando los valores de BIS en intervalos de unidad diez entre 50 y 80, valores mayores de 80 y menores de 50.

    Tabla 23. Tabla de contingencia complicaciones / intervalos BIS.

    Complicaciones % Intervalos BIS No Si < 50 72,7% 27,3% 50 – 60 63,0% 37,0% 60 - 70 66,6% 33,4% 70 – 80 70,2% 29,8% > 80 100,0% 00,0% Se observa, con la excepción del grupo de valores BIS menores de 50, que el porcentaje de los que sufren alguna complicación disminuye a medida que aumenta el BIS. La relación entre los distintos intervalos de BIS y las complicaciones es estadísticamente significativa de todos los grupos comparando con el de BIS mayor de 80 (p=0,028), no existiendo en este último grupo ningún paciente con complicaciones. Sin embargo, no existen diferencias comparando por parejas el resto de los grupos.

    5.2.5. Relación entre el índice biespectral (BIS) y la presencia de complicaciones respiratorias.

    Al no encontrar diferencias significativas entre valores de BIS y la posibilidad de sufrir complicaciones en la muestra general, más que para el grupo con un valor de BIS superior a 80, se estudiaron los eventos adversos diferenciando las complicaciones respiratorias y hemodinámicas.

    Para ellos se utiliza de nuevo la t de Student para comparar los valores medios de BIS y la presencia o no de complicaciones respiratorias (tabla 24), observando que los valores medios de BIS no son significativamente diferentes en los grupos que presentan o no complicaciones respiratorias con una p=0,103 (figura 32).

    Tabla 24. Tabla de contingencia complicaciones respiratorias / BIS.

    BIS Recuento Media Desviación Típica Mínimo Máximo NO 701 65,5 7,82 31 90 SI 220 64,6 6,08 45 76 Al igual que se hizo con la muestra general, los valores de BIS fueron divididos en intervalos de diez unidades (tabla 25), observándose que solo existen diferencias cuando el BIS es mayor de 80.

    Cuando el BIS es inferior a 80, el porcentaje de los que sufren alguna complicación respiratoria se sitúa ligeramente por encima del 25%. Sin embargo, todos los que alcanzan un valor de BIS por encima de 80 no tienen complicaciones respiratorias, lo cual es estadísticamente significativo (p=0,030). Por tanto, se puede decir que, si el valor de BIS es superior a 80, no habrá eventos respiratorios. Sin embargo, entre los demás grupos, que son los rangos habituales que se alcanzan en la sedación de los niños, no hay diferencias significativas. Resulta llamativo que con BIS menor de 50 el número de complicaciones es del 5,9%, en probable relación al escaso tamaño de la muestra en este grupo (17 pacientes, de los que solo uno sufre un evento respiratorio).

    Tabla 25. Tabla de contingencia complicaciones respiratorias / intervalos BIS.

    Complicaciones respiratorias % Valor de BIS No Si < 50 94,1% 5,9% 50 – 60 72,5% 27,5% 60 – 70 72,2% 27,8% 70 – 80 74,3% 25,7% > 80 100% 0% 5.2.6. Relación entre el índice biespectral (BIS) y la aparición de complicaciones hemodinámicas.

    En este caso se usa de nuevo la t de Student para comparar los valores medios de BIS en el caso de que se presenten o no complicaciones hemodinámicas (tabla 26), observando que son significativamente inferiores en el grupo de los que presentaban complicaciones (p=0,000) (figura 33).

    Tabla 26. Tabla de contingencia complicaciones hemodinámicas / BIS.

    BIS Recuento Media Desviación Típica Mínimo Máximo NO 840 65,5 7,82 31 90 SI 81 61,6 7,27 40 74 Si se agrupan los valores en los diferentes intervalos (tabla 27), se observa una clara relación entre el número BIS y la presencia de complicaciones hemodinámicas. De esta forma, se puede decir que el porcentaje de los niños que sufren alguna complicación hemodinámica (hipotensión arterial) disminuye a medida que aumenta el BIS y esta relación entre el valor de BIS y complicaciones hemodinámicas es estadísticamente significativa (p=0,000). Tampoco existen complicaciones hemodinámicas con un valor por encima de 80.

    Tabla 27. Tabla de contingencia complicaciones hemodinámicas / intervalos BIS.

    p = 0,000 Complicaciones hemodinámicas % Valor BIS No Si < 50 76,2% 23,8% 50 – 60 81,7% 18,3% 60 – 70 86,8% 13,2% 70 – 80 94% 6% > 80 100% 0% 5.2.7. Relación entre complicaciones y la utilización o no de ketamina.

    Como en algunos pacientes fue utilizado el “ketofol” (propofol y ketamina), sin cambios en la dosificación de propofol y fentanilo, analizamos si esta práctica tiene mayor riesgo que usar solo propofol y fentanilo. Por ello se compara la utilización o no de ketamina con la presencia o no de complicaciones (tabla 28).

    Tabla 28. Tabla de contingencia complicaciones y uso de ketamina.

    p=0,058 Complicaciones Nº (%) Ketofol No Sí No 504 (69,7%) 219 (30,3%) Si 124 (62,6%) 74 (37,4%) Se observa (figura 34) una proporción mayor de pacientes que sufren complicaciones en aquéllos a los que se administra ketamina, aunque este cambio no es estadísticamente significativo (p=0,058). El valor del Riesgo Relativo de que ocurra alguna complicación es 1,234 superior en los que se les administra ketamina (estadísticamente no significativo). El Odds Ratio resultante al comparar la proporción de los que sufren complicaciones frente a los que no las sufren en aquellos pacientes a los que se les administra ketamina frente a los que no se les suministra es 1,373 (estadísticamente no significativo).

    Si dentro de las complicaciones, diferenciamos de nuevo aquéllas que son respiratorias del resto, obtenemos una nueva la tabla de contingencia (tabla 29).

    Tabla 29. Tabla de contingencia complicaciones respiratorias y ketofol.

    p = 0,004 Complicaciones Respiratorias % Ketofol No Sí No 76,3% 23,7% Si 65,8% 34,2% De esta forma, observamos (figura 35) una proporción mayor de pacientes que sufren complicaciones respiratorias en el grupo a los que se administra ketamina, lo cual es estadísticamente significativo (p=0,004), siendo el valor del riesgo relativo de que ocurra alguna complicación de 1,444 superior en los que se les administra ketamina (intervalo de confianza al 95% = [1,134 - 1,838]) frente a los que no. El Odds Ratio resultante es 1,674 (intervalo de confianza al 95% = [1,178 - 2,380]).

    Este hallazgo es llamativo para todas las complicaciones respiratorias (apnea, desaturación, aumento de secreciones y laringoespasmo), pero de todas ellas analizamos la más grave que es el laringoespasmo (tabla 30).

    Tabla 30. Tabla de contingencia laringoespasmo y ketofol.

    p = 0,000 Laringoespasmo Ketofol No Si No 719 (99,4%) 4 (0,6%) Si 189 (95,5%) 9 (4,5%) Se observa una proporción mayor de pacientes que sufren laringoespasmo en aquéllos a los que se les administra ketofol (p=0,000). El valor del Riesgo Relativo de que sufren un laringoespasmo es 8,130 veces superior. El Odds Ratio resultante al comparar la proporción de los que sufren laringoespasmo frente a los que no las sufren en aquellos pacientes a los que se les suministra ketamina frente a los que no se les suministra es 8,446.

    Sin embargo, si se analizan los efectos hemodinámicos cuando se utiliza ketamina los resultados, aunque son contrarios, no son estadísticamente significativos (tabla 31).

    Tabla 31. Tabla de contingencia complicaciones respiratorias y ketofol.

    p=0,188 Complicaciones hemodinámicas % Ketofol No Sí No 87,8% 12,2% Si 91,8% 8,2% En este caso observamos una proporción menor de pacientes que sufren complicaciones hemodinámicas cuando se administra ketamina, aunque este cambio no es estadísticamente significativo (p=0,188), siendo el valor del Riesgo Relativo 1,046 con el Odds Ratio de 0,641, aunque no estadísticamente no significativo.

    5.2.8. Relación entre tipo de procedimiento y complicaciones.

    Con respecto al tipo de procedimiento realizado, se ha estimado si la endoscopia digestiva alta, puede estar relacionado con una mayor aparición de eventos. Por ello se ha estimado la posibilidad de sufrir alguna complicación en relación al procedimiento de endoscopia digestiva alta. Los resultados se muestran en esta tabla de contingencia (tabla 32).

    Tabla 32. Complicaciones en endoscopia digestiva alta.

    p = 0,000 Complicaciones Gastroscopia No Si No 492 (72,4%) 188 (27,6%) Si 136 (56,4%) 105 (43,6%) Se observa una proporción mayor de pacientes que sufren complicaciones en aquellos a los que se les realiza una gastroscopia (p=0,000). El valor del riesgo relativo de que sufran complicaciones es 1,576 veces superior a los que se realiza una endoscopia digestiva alta con respecto al resto. El Odds Ratio resultante al comparar la proporción de los que sufren complicaciones frente a los que no las sufren en aquellos pacientes a los que se les realiza una gastroscopia frente a los que no se les realiza es 2,020.

    De todas las complicaciones, como en la endoscopia digestiva alta se manipula la orofaringe, se ha valorado si dentro de las complicaciones, la aparición de laringoespasmo pueda estar relacionado con el procedimiento endoscopia digestiva alta (tabla 33).

    Tabla 33. Laringoespasmo en endoscopia digestiva alta.

    p = 0,000 Laringoespasmo Gastroscopia No Si No 677 (99,6%) 3 (0,4%) Si 231 (95,4%) 10 (4,6%) Se observa una proporción mayor de pacientes que sufren la complicación laringoespasmo en aquéllos a los que se les realiza una gastroscopia, lo cual tiene significación estadística (p=0,000). En el grupo del resto de procedimientos distintos a la endoscopia digestiva alta, el número de pacientes que presentan laringoespasmo es 3 de 680, lo que supone un 0,4%, mientras que en el grupo de endoscopias digestivas altas es de 10 de 241, que representa el 4,6% (figura 36).

    El valor del riesgo relativo de sufrir laringoespasmo es 9,405 veces superior en los que se les realiza una endoscopia digestiva alta que en el resto de los pacientes. El Odds Ratio resultante al comparar la proporción de los que sufren laringoespasmo frente a los que no las sufren en aquellos pacientes a los que se les realiza una gastroscopia frente a los que no se les realiza es 9,769.

      6. DISCUSIÓN.

    6.1. ANÁLISIS DE NUESTRA POBLACIÓN.

    El número de procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia en niños ha aumentado notablemente en los últimos años en todos los hospitales del mundo desarrollado3,4. Esto es debido a la evolución de la Medicina, que ha llevado consigo a una mayor complejidad de las técnicas diagnósticas y terapéuticas. En un momento como el actual, estas técnicas cruentas deben realizarse en las mejores condiciones para el niño sin sufrir dolor, ansiedad, ni recuerdo del procedimiento. La necesidad, inabarcable materialmente por los quirófanos, donde tradicionalmente se emplea la sedoanalgesia para cirugías y procedimientos, ha hecho que en Pediatría estas técnicas se comiencen a realizar en unidades como Urgencias, Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos e incluso en Unidades de Radiología por parte de pediatras no anestesistas1. La población de pacientes que más se han beneficiado de todo ello son los niños oncológicos, que precisan de repetidas técnicas invasivas desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico a lo largo de su enfermedad3. Las familias de los niños oncológicos demandan y prefieren que sus hijos reciban sedación para procedimientos invasivos fuera del quirófano. Las ventajas de ello es que conocen a los facultativos, las enfermeras y el entorno, lo que permite que los padres y niños estén más tranquilos y, además, que el tiempo de espera y de recuperación sean menores163.

    En el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA) comenzaron a realizarse procedimientos bajo sedoanalgesia en el año 2003 con la creación de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Desde el comienzo, han aumentado el número y complejidad de las técnicas que se efectúan por varias razones: porque muchas han dejado de realizarse en quirófano, como fibrobroncoscopias y endoscopias digestivas; porque en el momento actual se sedan niños para procedimientos que anteriormente se realizaban con el paciente despierto y con dolor; y, por último, porque la complejidad de los pacientes que atiende el CAUSA ha ido aumentando debido a su mayor cartera de servicios. De esta forma se ha incrementado la cifra desde los 60 pacientes/año en el año 2004 a los 250 pacientes/año en el año 2015.

    Por ello, aunque el protocolo lleva instaurado en la Unidad desde el 2003, la mayor parte de la muestra del estudio pertenece a pacientes de los últimos 6 años.

    6.2. TIPO DE PATOLOGÍAS Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.

    En cuanto a las patologías que ingresaron para la realización de procedimientos invasivos con propofol y fentanilo fueron similares a las de otras series, predominando los pacientes oncohematológicos. En nuestro estudio esta población supone el 57,65% de la muestra, destacando que, por las características de nuestro hospital, casi la cuarta parte de éstos son pacientes que han sido sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos, lo que aumenta lo complejidad y la comorbilidad. En segundo lugar, en nuestra serie aparecen las enfermedades digestivas, sumando entre las dos más del 85% de los procedimientos invasivos. Esto difiere de la mayor serie publicada de procedimientos en niños bajo sedación con propofol, en la que en segundo lugar se encuentran los pacientes neurológicos. La causa de ello en este estudio multicéntrico (Kamat et al)164 con más de 90000 pacientes de 37 hospitales americanos, se incluyen los procedimientos invasivos y no invasivos, por lo que en él aparecen también las técnicas radiológicas que suponen el 40,7% de todos los procedimientos y en su mayoría se realizan en niños con patología neurológica. En nuestra serie no se consideran las técnicas radiológicas porque no se monitorizan con BIS y porque el procedimiento al no ser doloroso, no precisa analgesia y, en general, exige un menor nivel de sedación.

    6.3. ANÁLISIS DEL PROCESO DE SEDOANALGESIA.

    El protocolo farmacológico de la sedoanalgesia en los pacientes del estudio es el que incluye propofol y fentanilo. El propofol, por sus características, es un fármaco ideal para realizar sedación en procedimientos en niños. En distintos estudios ha demostrado ser eficaz, con las ventajas de que los pacientes tienen un menor tiempo en despertar y una sedación predecible, aunque la depresión respiratoria es relativamente frecuente24. El fentanilo, es un opioide sintético con una acción corta también indicado para la realización de procedimientos dolorosos, por lo que fue incluido como analgésico opioide en el protocolo.

    Nuestra serie con 921 procedimientos con propofol y fentanilo es una de las mayores de la literatura y, además, con un régimen bastante uniforme entre los pacientes utilizando bombas de infusión inteligentes.

    La tasa de éxitos, en cuanto a finalización de la técnica prevista, con este protocolo fue muy alta en nuestra serie (99,78%). Este resultado incluso es incluso superior a otros dos estudios que mostraban una eficacia del 97 y 98%165,166.

    El protocolo de sedoanalgesia utilizado en nuestro estudio es sencillo. Cada miembro del personal responsable del procedimiento sabe cuál es su cometido. Además, la puesta en marcha del “check-list” del procedimiento, ha aumentado la seguridad del paciente, minimizando los errores que se pudieran cometer por la variabilidad en la experiencia profesional del personal de nuestra unidad, en particular en períodos vacacionales.

    La enfermera realiza la dilución de los fármacos (fentanilo y ketamina) siempre de la misma forma y administra lo prescrito en la hoja del protocolo, que requiere doble chequeo. Posteriormente pone en marcha la bomba inteligente de propofol, introduciendo el peso del paciente. De esta forma, de modo continuo durante 5 minutos le administra el bolo de 2 mg/kg de peso seguido de la perfusión prescrita (5 mg/kg hora o 10 mg/kg hora). Si precisa ketamina, ésta se administra en una llave de tres pasos.

    La administración de propofol en sedaciones puede realizarse de tres modos: bolos repetidos, perfusión o bolo seguido de perfusión. En un estudio multicéntrico se vio que las dos formas más frecuentes son en forma de bolos (52,8%) y bolo seguido de perfusión (41,7%)164. Nuestro sistema de administración es una variante de este último, con bolo inicial y perfusión, pero empleando una bomba inteligente. Esto hace que la sedación sea más segura y uniforme que otros procedimientos en forma de bolos, que pueden estar sujetos a la variabilidad personal, o en perfusión continua manual, que puede conducir a más errores de prescripción y administración. El rango de dosis que hemos utilizado en nuestro protocolo es parecido a otros estudios. El bolo inicial es de 2 mg/kg que, algunos autores lo estiman como el ideal, aunque presenta más complicaciones respiratorias que 1 mg/kg, pero la tasa de sedación óptima es mayor167,168. En cuanto a la infusión continua nuestro rango es de 5 a 10 mg/kg hora, mientras que en la mayoría de las publicaciones oscila de 3 mg/kg hora hasta 24 mg/kg hora3, dependiendo si llevan bolo inicial o no.

    La dosis total empleada de propofol de 4,58 ± 2,69 mg/kg de peso es similar a otros estudios que suelen oscilar entre los 2,5 y 5 mg/kg de peso164,169.

    El estudio nos ha permitido determinar, en la mayoría de los pacientes su despertar, observando que tras finalizar el procedimiento la media del tiempo que tardaron en despertar fue de 14 minutos y 42 segundos. El tiempo, como es lógico, depende de la variabilidad individual y de la dosis total acumulada de propofol. En otros estudios oscila de 13 a 28 minutos3,170, por lo que podemos concluir que el tiempo en despertar de nuestros pacientes es corto. Aunque encontramos cierta diferencia entre varones y mujeres, con un tiempo en despertar en éstas cerca de 2 minutos inferior al de los varones, no resultó significativo desde el punto de vista estadístico, por lo cual no podemos afirmarlo.

    6.4. MONITORIZACIÓN CLÍNICA DE LA SEDACIÓN.

    Para realizar un procedimiento invasivo en un niño en óptimas condiciones, el nivel de sedación que se requiere con mucha frecuencia es profundo171. En esta situación, como indican la Sociedad Americana de Anestesiología y la Academia Americana de Pediatría, es obligado monitorizar la sedación mediante una escala validada. La escala de sedación de la Universidad de Michigan (ESUM) es una de las pocas validadas en niños para estimar la profundidad de la sedación en procedimientos. Malviya et al57 la validaron en niños y demostraron que es una escala fácil, reproducible y con escasa variabilidad entre distintos observadores. Otra validada en pacientes pediátricos es la escala OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale), pero la escala ESUM tiene la ventaja sobre la OAA/S que discrimina mejor los niveles profundos de sedación. Por esta razón, se eligió para el presente estudio la escala ESUM. Así, independientemente del facultativo responsable de la sedoanalgesia y rellenar la ficha preimpresa, la valoración de la sedación por la escala ESUM diferiría poco con la valoración de cualquier otro facultativo.

    Como era de esperar, la mayor parte de los niños de nuestra serie (98,5%) alcanzaron el nivel 2 y 3 de la escala ESUM, es decir, sedación moderada (15,4%) o profunda (83,1%). Solo en 1,5% de los niños fue suficiente con una sedación superficial (nivel 1) como sucede en muchos adultos.

    6.5. MONITORIZACIÓN INSTRUMENTAL DE LA SEDACIÓN: BIS.

    La monitorización BIS es sencilla y no ofrece grandes dificultades ni precisa de gran entrenamiento para su puesta en funcionamiento por el personal de enfermería. Además, los sensores pediátricos llevan dibujados unas ranas que se convierten en vacas si se miran en sentido contrario, lo cual hace que muchos niños consideren divertida su colocación. Algunos pacientes refieren sensación de pinchazo al colocarlo y, de hecho, en nuestra serie 6 niños o sus padres no quisieron ponérselo por esa razón. La calidad de la señal captada por el sensor fue adecuada para el estudio en el 95,44% de los niños, mientras que en 43 de 965 pacientes en los que se colocó (4,45%), fue deficiente. Las causas por las que no se consigue una señal adecuada suelen ser la dificultad para que se adhieran los sensores en aquellos niños que presentan diaforesis, o bien, porque en la inducción del sueño el niño presenta excesivos movimientos despegándose los sensores. En una publicación (Olson et al)88 estimaron que el índice de calidad de señal era inferior al 50% en el 15% de los pacientes, que es tres veces superior a lo que hemos encontrado nosotros, aunque no analizan los motivos que pudieron causar esa cifra tan alta.

    El monitor BIS inicialmente fue diseñado a partir del registro electroencefalográfico de pacientes adultos sanos sometidos a distintos regímenes de sedación. El principal uso, para el cual está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), es para monitorizar la profundidad de la anestesia en adultos en el quirófano con el objetivo de disminuir el despertar intraoperatorio. Sin embargo, poco a poco se va usando en entornos distintos al quirófano, como las unidades de cuidados intensivos con diferentes fines; a edades distintas, como la edad pediátrica; e incluso, en situaciones patológicas. Grindstaff et al95 describen por primera vez los distintos escenarios en los que el BIS puede ser útil en niños. Entre ellos se encuentran procedimientos como el aspirado de médula ósea en pacientes oncológicos para mejorar el confort y evitar el recuerdo.

    A pesar de ser un sistema diseñado para adultos y que el cerebro del niño se encuentra en maduración y formación de sinapsis hasta los 5 años157, es importante validar el BIS en la población pediátrica. La hipótesis principal de este trabajo es demostrar que el BIS se correlaciona con el nivel de sedación en los niños que se someten a procedimientos invasivos y que reciben sedoanalgesia con propofol y fentanilo. Si esto fuera cierto, se dispondría de una herramienta que tiene ventajas evidentes con respecto al método clásico de monitorización, que es la observación que se transcribe en escalas subjetivas. Entre sus ventajas se encuentran: ser un método objetivo, cuantitativo, fácil, sin diferencias interobservador y que no requiere estímulo del paciente para obtener la valoración.

    La primera vez que se postuló la posible utilidad del BIS fue la observación de De Deyne et al172 en 18 adultos que estaban profundamente sedados en quirófano. Observaron que la mayoría de ellos tenían un BIS menor de 60, lo que sugirió que podría ser un método para evitar la sobresedación en los pacientes que, por estar muy profundamente sedados, no son útiles las escalas clínicas. Asimismo, también en adultos Simmons et al105 relacionaron el BIS con escala de sedación-agitación de Richmond en pacientes adultos ventilados. En otro estudio de Consales et al173 encontraron correlación en 40 adultos en el postoperatorio de cirugía abdominal o vascular entre el BIS y la escala de Ramsay. Sin embargo, Chisholm et al174 obtuvieron resultados contrarios en una población de 26 pacientes quirúrgicos adultos, no encontrando correlación BIS y la escala OAA/S en el rango de BIS de 60 a 80. Paliwal et al175 en un trabajo prospectivo publicado recientemente, encuentran una clara correlación entre el BIS y la escala de Ramsay en pacientes adultos en ventilación mecánica, sedados con propofol o dexmedetomidina.

    A pesar de todo y, aunque no hay evidencia clara, la mayoría de las sociedades científicas de adultos críticos recomiendan la monitorización de la sedación en pacientes ventilados, sobre todo, si se encuentran con paralización muscular, pues es la situación en donde las escalas clínicas de sedación son poco útiles176.

    Hasta ahora los trabajos que han querido demostrar la relación entre el BIS y las escalas de sedación en niños, existentes en la literatura, han tenido limitaciones. Aneja et al90 fueron de los primeros autores en intentar correlacionar BIS con una escala de sedación. En este caso utilizó la escala de Ramsay en 24 niños con ventilación mecánica solamente sedados y otros 24 pacientes con ventilación mecánica sedados y paralizados. Encontró correlación entre BIS y la escala de Ramsay en pacientes sedados, ya que los pacientes paralizados, como es sabido, no pueden evaluarse con escalas clínicas de sedación. Aunque no son pacientes a los cuales se practican procedimientos, ni utiliza una escala validada en niños, fue la primera observación de la utilidad del BIS en niños fuera de quirófano. En otro trabajo posterior (Bustos et al 108) se halló la misma correlación en 90 mediciones pareadas en 9 pacientes de 9 meses a 14 años, pero utilizando una escala validada en niños en ventilación mecánica como la escala de COMFORT.

    Sin embargo, el primer trabajo que trató de usar el BIS en procedimientos fue el de McDermott et al96 que estudiaron 86 niños menores de 12 años a los que se realizaban técnicas como cateterismo cardíaco, endoscopia digestiva, tomografía computarizada (TC) y procedimientos dentales. Intentaron correlacionar el BIS con la escala ESUM bajo distintos regímenes de sedoanalgesia (midazolam y fentanilo, pentobarbital, hidrato de cloral y meperidina, ketamina) y vieron que la ketamina no modificaba el valor del BIS, pero encontraron buena correlación con otros sedantes (midazolam o pentobarbital). Aunque no usaron propofol y los regímenes de sedoanalgesia no eran uniformes, fue el primer estudio en el que se establecía la correlación en niños y además sugería que la sedación con ketamina no se podía monitorizar con el BIS. Por otro lado 6 de sus pacientes eran menores de 6 meses y en todos ellos el monitor BIS fue efectivo en valorar la profundidad de la sedación.

    En el mismo sentido Overly et al99 incluyeron en su estudio 47 niños de 2 a 17 años para reducciones de fractura, procedimientos dentales, TC, sutura de heridas y punción lumbar con distintos regímenes de sedación (midazolam y ketamina, metohexital, propofol, midazolam y fentanilo) y observaron que en aquellos pacientes sedados con ketamina no había correlación con el BIS, mientras que en los demás sí. En trabajos posteriores pudo observarse que la ketamina no influye en el valor del BIS177,178. Y recientemente se ha demostrado que el BIS, sería igual de válido para evaluar la profundidad de la sedación, cuando se realiza con propofol solo o con propofol y ketamina (ketofol)179,180. Por ello en nuestro estudio hemos incluido pacientes que además de propofol y fentanilo, se les había añadido ketamina, ya que la dosificación de propofol no se modificó y el valor del BIS es igual de válido sin afectarse por la adición de dosis bajas de ketamina.

    Otros trabajos relevantes que han intentado validar el BIS como monitor de sedación en niños son el de Agrawal et al98 que compararon la escala de Ramsay modificada con el BIS en 20 pacientes de 5 meses a 16 años a los que se realizaban procedimientos, sobre todo traumatológicos (reducción de fractura y artrocentesis) con midazolam y fentanilo, TC craneal a los que se sedaba con pentobarbital. Estos autores encontraron una correlación muy significativa entre ambas herramientas. Sin embargo, el número de pacientes de su estudio es escaso y en ninguno usaron propofol, aparte de que utilizaron una escala como la de Ramsay no validada en niños. Sandhasivam et al181 realizaron un estudio ciego de 96 niños con ASA I y II y edades comprendidas entre 1 y 12 años. Los pacientes eran sometidos a procedimientos invasivos y no invasivos realizados por pediatras no anestesistas (ecocardiografía, canalización de vías centrales, endoscopias, radiología intervencionista y TC), que recibieron sedoanalgesia con midazolam y fentanilo, pentobarbital, hidrato de cloral o meperidina más prometazina. Para valorar la sedación utilizaron las escalas OAA/S y ESUM, comparando el nivel subjetivo de sedación con el BIS. Encontraron relación con las dos escalas y el BIS. Sin embargo, este estudio tiene la limitación de que los regímenes de sedación y sus dosis son diferentes dependiendo del facultativo que realizara la sedoanalgesia. Del mismo modo Shields et al182 intentaron correlacionar la escala ESUM y el BIS en técnicas menos invasivas en 38 pacientes con procedimientos como TC, resonancia, ecocardiografía con regímenes de sedación distintos dependiendo del operador: hidrato de cloral, midazolam y pentobarbital, o bien, midazolam y meperidina en procedimientos gastrointestinales. Al tratarse de una muestra pequeña utilizaron como valoración estadística la correlación de Spearman para las medianas. No consiguieron encontrar una correlación significativa, sobre todo, en los pacientes pequeños y en aquéllos a los que se les había administrado hidrato de cloral. Como limitaciones, aparte de que la serie es pequeña, de nuevo el régimen de sedoanalgesia no fue uniforme entre procedimientos.

    Nuestro estudio, por tanto, es el primero que, con una amplia muestra de 921 pacientes, trata de correlacionar una escala subjetiva de sedación (ESUM) con el BIS en pacientes sedados con propofol con un régimen de sedación uniforme a través de bombas de infusión inteligentes. No hay, por tanto, variabilidad entre operadores ni fármacos. Además, la escala de sedación que se ha utilizado está validada en niños, es sencilla y reproducible.

    Hemos demostrado que el BIS es un método objetivamente válido para monitorizar la sedación de los niños que son sometidos a procedimientos invasivos que reciben sedoanalgesia con propofol y fentanilo. Aquellos niños que alcanzan por la escala de la Universidad de Michigan un nivel superficial de sedación, presentan un BIS de 76,79±6,42; en los que tienen un nivel moderado de sedación el BIS es de 68,46±7,16; y, por último, en los que alcanzan un nivel profundo de sedación, el BIS es de 64,14±7,21. Todos estos valores son estadísticamente significativos con un valor de p inferior a 0,001.

    Como la maduración cerebral se produce hasta los 5 años y el EEG de un niño menor de 6 años difiere de los mayores de esa edad, se dividió la muestra en dos grupos etarios. En el grupo de niños menores de 6 años, resulta significativa la diferencia de las medias entre nivel moderado de sedación (BIS 72) y profundo (BIS 66,3), pero no con el nivel superficial (BIS 73), quizás por el escaso número de pacientes menores de 6 años que alcanzan un nivel superficial de sedación. Por tanto, solo podemos decir que en niños menores de 6 años existe correlación entre el BIS y la escala ESUM para diferenciar el nivel moderado y profundo de sedación. Sin embargo, en el grupo etario de más de 6 años, las diferencias son muy llamativas entre el nivel superficial (BIS 77,8), moderado (BIS 66,2) y profundo (BIS 63,3) con valores de p muy significativos menores de 0,001.

    Otro aspecto interesante es valorar las diferencias que existen en el valor de BIS en los dos grupos etarios considerando el mismo nivel de sedación. Cuando el nivel de sedación es profundo el valor de BIS en los niños pequeños es, de media, 3 puntos más alto que el de los niños mayores de 6 años. Cuando el nivel de sedación es moderado la diferencia es de 5 puntos más alta en los niños menores de 6 años. En ambos niveles estos datos son muy significativos (p < 0,001). Sin embargo, en el nivel de sedación superficial observamos lo contrario, no habiendo significación estadística (p = 0,291), aunque dada la escasez de la muestra, no se pueden extraer conclusiones de este hallazgo. Así pues, se puede decir que para niveles moderados y profundos de sedación por la escala de la Universidad de Michigan, el valor de BIS es mayor en los niños menores de 6 años que en los mayores de esa edad. Ello coincide en parte con lo ya descrito en algún artículo, como el de Liu et al156 quienes analizaron una población de niños pequeños, mayores y pacientes adultos anestesiados con propofol y remifentanilo. Estos autores observaron que los niños pequeños, menores de 6 años, perdían la conciencia con BIS 74,7 frente a 70,6 en niños mayores y 68,6 en adultos. Además, cuando estudiaron la concentración en sangre de propofol, vieron que a igual concentración sanguínea de propofol, el valor de BIS era distinto dependiendo de la edad (5 puntos más bajo en niños menores de 6 años con respecto a los mayores de 6 años y 10 puntos más bajo que pacientes adultos). Por ello los autores concluyen que es posible que el punto de corte para una adecuada sedación en niños, podría ser mayor que en adultos y este valor sería mayor cuanto más pequeño es el niño. En un trabajo posterior Zhang et al183 vieron que esta situación se acentúa en lactantes menores de 3 meses. La conclusión de tales observaciones es que posiblemente el algoritmo de BIS no es perfecto para niños pequeños y quizás en el futuro se debería adaptar el mismo al EEG de cada paciente, o bien, que deban aplicarse algoritmos distintos para cada grupo de edad.

    Una vez demostrada la hipótesis de que el BIS discrimina en los niños sometidos a procedimientos invasivos los niveles de sedación utilizando propofol como sedante, otro aspecto interesante es establecer un punto de corte que distinga el paso del nivel moderado de sedación del nivel profundo. Este punto ha sido investigado previamente por Lamas et al67 que estudiaron a 77 pacientes con una edad comprendida entre 15 días y 19 años, que estaban en ventilación mecánica y sedados con midazolam y fentanilo. Valoraron el nivel de sedación mediante dos escalas de sedación (COMFORT y Ramsay) y dos métodos objetivos para evaluar la sedación (BIS/potenciales auditivos evocados de latencia media). Con los datos que obtuvieron mediante curvas ROC encontraron que el punto de corte del nivel de sedación profunda en pacientes no paralizados era 63,5 con la escala de Ramsay y 67 con COMFORT. Este hallazgo es similar al pretendido en nuestro estudio, aunque estos autores lo estudiaron en una población distinta a nosotros, ya que se trata de pacientes sedados para el mantenimiento de la ventilación mecánica y, además, sedados con otro fármaco (midazolam). Recientemente Tschiedel et al184 publicaron un estudio en el que se realizaban biopsia muscular a 30 niños bajo sedación y analgesia. Utilizaron como régimen de sedoanalgesia propofol y remifentanilo y como valoración de la sedación la escala de COMFORT y el BIS. Encontraron el punto de corte para hablar de sedación profunda en 70,5, aunque buscando una sensibilidad del 100% recomiendan que se llegue a BIS de 60. Sin embargo, estos datos son poco extrapolables a nuestra población, puesto que la escala de sedación es distinta y porque la población de estos autores es muy seleccionada, con pacientes con patología neurológica en su mayoría, en los que el valor de BIS puede verse alterado por su enfermedad de base.

    Otros autores (Malviya et al185) intentaron buscar el punto de corte en niños que eran sedados para procedimientos. La población fue de 327 observaciones en 39 niños con edades comprendidas desde el nacimiento a los 17 años. Estos autores encontraron que el punto de corte para hablar de sedación moderada por la escala ESUM era un valor de BIS 80. Sin embargo, la mayoría de los niños con procedimientos invasivos no precisan solo una sedación moderada sino profunda, por lo que es más interesante buscar el punto de corte para la sedación profunda. Otras limitaciones del estudio de Malviya et al es que no indican el régimen de sedación ni el procedimiento que se realizó. De hecho, los propios autores afirman que esto puede ser un sesgo importante. Posteriormente los mismos autores realizaron un trabajo en el que trataron de encontrar los puntos de corte para los diferentes niveles de sedación de la escala ESUM con distintos regímenes de sedación (hidrato de cloral, midazolam, pentobarbital, propofol y ketamina). Sin embargo, la población de pacientes con propofol era escasa (44 niños), lo que no permitió encontrar dicho el punto de corte para el paso de nivel de sedación moderado a profundo, aunque sí establecieron el de nivel sedación superficial a moderado en un BIS 74159.

    Nuestro estudio ha pretendido buscar el valor de BIS, en el cual con mayor probabilidad se pasa de un nivel moderado de sedación a un nivel profundo. Si conocemos este punto, se puede estar alerta ante efectos adversos que pueden aparecer cuando se llega a este nivel de sedación, sin necesidad de estimular al paciente para comprobarlo. Por otra parte, este es el nivel que exigen los procedimientos invasivos en los pacientes pediátricos. Para ello se generó una curva ROC (“Receiver operating characteristics”) que describen el rendimiento de un test (en este caso el BIS) en predecir un resultado (en nuestro caso, la profundidad de la sedación). Se representan en un eje de coordenadas la sensibilidad y el complementario de la especificidad, es decir, los verdaderos positivos frente a los falsos positivos (figura 37). Si trazamos la diagonal desde el punto (0,0) al punto (1,1) obtenemos lo que se llama línea de no discriminación. Se observa que nuestra curva se encuentra por encima de la misma lo cual indica que el test que queremos evaluar, en este caso, el BIS para valorar la profundidad de la sedación es válido. Cuanto mayor sea el área bajo la curva, mejor es el test que se está valorando. Si el área bajo la curva está entre 0,5 y 0,7 se considera que el test tiene una precisión regular; entre 0,7 y 0,9 la precisión es buena; entre 0,9 y 0,97 un test muy bueno; entre 0,97 y 1 un test excelente186. En nuestro caso el área bajo la curva es 0,732, lo cual indica que es un test aceptable, cercano a bueno. Pero además podemos estimar el punto de la curva con mayor sensibilidad y especificidad que se encuentra en el valor de 67,5. En él la suma de la especificidad y la sensibilidad es máximo, en 1,314. Por tanto, se puede decir que el punto de corte para estimar que un niño al que se realiza un procedimiento invasivo con propofol está profundamente sedado es de 67. Por ello, nuestro objetivo en la mayoría de los procedimientos será estar por debajo de ese nivel de 67.

    6.6. ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA SEDOANALGESIA.

    Aunque existen estudios que demuestran que el número de complicaciones en los procedimientos bajo sedoanalgesia, que se llevan a cabo por pediatras no anestesistas, no es mayor al que se producen en Anestesiología187, es obligado que un procedimiento invasivo bajo sedoanalgesia se realice en un lugar y con unos medios que garanticen la seguridad del paciente188. Un entorno idóneo para ello es la UCIP porque cuenta con los recursos materiales para solventar las posibles complicaciones que se produzcan y tiene un personal entrenado en resucitación cardiopulmonar y manejo vía aérea, con conocimientos suficientes en farmacología de los sedantes y los analgésicos y, por último, con experiencia en la monitorización de la sedación.

    Por todo ello, parte del objetivo de nuestro trabajo ha sido analizar el tipo y número de eventos adversos que se producen con este régimen de sedoanalgesia y valorar si el empleo del BIS como herramienta de monitorización de la sedación puede predecir efectos adversos secundarios.

    El análisis descriptivo de nuestra población demuestra que, si se considera cualquier evento atribuible a la sedoanalgesia, el porcentaje de complicaciones de nuestro protocolo es de un 31,8% de los procedimientos. De ellos, la mayoría, como era de esperar, son complicaciones respiratorias (apnea y/o desaturación). Sin embargo, la mayor parte de las complicaciones son leves y se resuelven fácilmente con apertura de la vía aérea y con oxigenoterapia. Pero hasta un 16% de los niños presentan un evento respiratorio que obliga a manejo instrumental de la vía aérea, es decir, ventilación con bolsa de resucitación y mascarilla. Esta es una de las razones por las cuales este protocolo se debe aplicar en unidades en las que exista experiencia y material en el manejo de la vía aérea. Los resultados contrastan con el porcentaje de complicaciones publicados por Kamat et al164 a través de la base de datos del grupo de estudio de sedación pediátrica americano, en el que los eventos respiratorios en sedaciones con propofol son de un 5%. Muy posiblemente esta gran diferencia se deba a las siguientes razones: que en este trabajo se incluyen todo tipo de procedimientos (invasivos y no invasivos), mientras que en el nuestro únicamente son invasivos; que la mayor parte de los pacientes son del área de radiología y muy pocos en la UCIP (4%), mientras que nosotros solo analizamos procedimientos en UCIP; que en la mayoría de las ocasiones (casi el 80%) no precisan opioides, mientras que en nuestro trabajo todos los reciben, lo que probablemente aumenta la morbilidad respiratoria; que el nivel de sedación que precisan nuestros pacientes es moderado-profundo y en su trabajo no se especifica, aunque la mayoría de los procedimientos en radiología solo necesitan una sedación superficial o moderada. Este estudio, además, realiza un análisis de regresión multivariable, encontrando como factores de riesgo para la presentación de un evento adverso los siguientes: procedimiento en UCIP, uso de más fármacos aparte del propofol, patología respiratoria de base, peso del paciente inferior a 5 kg, procedimiento invasivo, prematuridad y clasificación de la ASA igual o superior a 3. Por tanto, muchos de esos factores de riesgo están presentes en nuestra población, lo cual puede explicar la mayor incidencia de eventos adversos.

    En cuanto a los eventos cardiovasculares, en nuestra serie encontramos una incidencia de hipotensión del 8,79%, definida como inferior al percentil 5 para su edad. En otros estudios esta cifra oscila del 5,4% al 35%187. Este amplio rango quizás se deba a la definición de hipotensión dada por los autores (descenso de un 20% del basal o inferior a una cifra determinada) y a la dosis de propofol, ya que el descenso de la tensión arterial inducida por el propofol es dosis dependiente. En la mayoría de nuestros pacientes, el 85% (69/81), se administró suero salino fisiológico para revertir la hipotensión y ninguno requirió ninguna medida más ni supuso una situación amenazante para la vida.

    Uno de los objetivos del presente trabajo es estimar si la monitorización con BIS puede ser útil para disminuir la presencia de eventos adversos. El rango de seguridad para disminuir la probabilidad de complicaciones, se ha intentado determinar por algunos autores. Miner et al100 intentaron estudiar en adultos el rango de BIS en el que había menor depresión respiratoria. Para ello analizaron una muestra de 108 pacientes que habían acudido a una Unidad de Urgencias, a los que se les realizaba reducción de fracturas, drenaje de abscesos y sutura de heridas con distintos regímenes de sedación (midazolam y fentanilo, propofol, etomidato y metohexital) y estimaron la depresión respiratoria (definida como desaturación menor del 90% o hipercapnia en capnografía > 10 mmHg sobre la basal). Encontraron que la depresión respiratoria se producía en torno al 20% de los pacientes si el nivel de BIS era superior a 70 y por encima del 50% si estaba por debajo, concluyendo que la sedación óptima en adultos para minimizar el número de complicaciones era un valor de BIS 70-85. Por supuesto, estos hallazgos son poco extrapolables a los niños, ya que el nivel de sedación a alcanzar es mayor y los procedimientos de este estudio son poco invasivos. Los mismos autores, en un trabajo posterior con 105 adultos sedados con propofol, demostraron un menor índice de depresión respiratoria si hacían una sedoanalgesia basada en el BIS, con el rango de valor entre 70 y 85, que si no era así189. En este mismo sentido y también en pacientes adultos, Bell et al102 realizaron un estudio en 100 endoscopias realizadas a pacientes sedados con midazolam y fentanilo. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, uno de ellos manteniendo un BIS de 80-85 y el otro con una sedación estándar sin poder ver el BIS. Demostraron menor consumo de fármacos y reducción del tiempo de procedimiento cuando usaban el BIS, aunque no encontraron diferencias significativas en eventos adversos.

    En nuestro estudio para estimar este aspecto, en primer lugar, analizamos que los pacientes que presentaban complicaciones tenían un valor de BIS tan solo de una o dos unidades inferiores a la ausencia de complicaciones (63,9±6,66 frente a 65,5±7,81). Aunque el dato es significativo (p = 0,003), esto no nos es válido para nuestra práctica. Si queremos que se traduzca en la clínica lo que debemos determinar es el punto en el cual la presencia de complicaciones aumenta significativamente. Para ello, lo que hemos hecho ha sido agrupar los valores de BIS en intervalos de 10 unidades, comparando la incidencia de eventos adversos en cada uno de ellos (figura 38). Si valoramos las complicaciones totales, sin distinguir el tipo de evento, hemos observado que, aunque la tendencia es a ser menores cuando el número de BIS es mayor, esto no es significativo hasta que el valor de BIS no supera 80 (p = 0,028). Este valor, sin embargo, no es aceptable desde el punto de vista práctico, ya que en la mayoría de los pacientes pediátricos necesitamos una sedación profunda, lo que como ya comentamos, hemos determinado con un BIS menor de 67. Por ello podemos concluir que el BIS no nos ayuda para predecir las complicaciones en sedación con propofol y fentanilo en el rango de sedación que debemos obtener en la edad pediátrica.

    Como consecuencia de estos resultados, lo que se hizo fue dividir las complicaciones en dos grandes grupos: respiratorias y hemodinámicas. Las primeras, son las más graves y las que más interesa predecir en nuestros pacientes.

    Al valorar la presencia de eventos respiratorios y el valor de BIS en la muestra total, aunque es algo inferior en caso de complicaciones (64,6±6,08 frente a 65,5±7,82) no resulta estadísticamente significativo (p=0,103), lo cual nos hace rechazar la hipótesis de que el BIS sea una herramienta para predecir las complicaciones respiratorias en nuestros pacientes.

    De nuevo lo que se hizo fue separar el valor de BIS en intervalos de diez unidades (figura 39), encontrando poca diferencia en cuanto a eventos respiratorios en el rango de 50 a 80. Sin embargo, si mantenemos un BIS por encima de 80 no habrá complicaciones respiratorias y eso tiene una significación estadística (p = 0,03), pero, como hemos mencionado, es poco operativo en la práctica clínica que nos exige una profundidad de la sedación mayor. En la gráfica, resulta llamativo que con valores BIS por debajo de 50 hemos encontrado menor incidencia de complicaciones generales y respiratorias. Sin embargo, la muestra de este grupo es escasa (17 pacientes) y los valores que se han obtenido no son estadísticamente significativos.

    Las complicaciones hemodinámicas, en general, son menos graves. Se producen por el efecto vasodilatador del propofol, que ocasiona descenso de la tensión arterial. Son fácilmente reversibles, ya que la administración de volumen en forma de cristaloides suele revertir inmediatamente la hipotensión. En nuestros pacientes la situación revirtió en la totalidad de los casos y en ninguno fue amenazante para la vida. Sin embargo, cuando hemos analizado en este grupo el valor de BIS para predecir complicaciones, sí se han obtenido resultados significativos. El valor medio de BIS es inferior cuando existe hipotensión (61,6±7,27 frente a 65,5±7,82) con una diferencia de 4 puntos que resulta muy significativa (p = 0,000).

    En la práctica clínica lo importante es establecer el valor de BIS a partir del cual estas complicaciones hemodinámicas aumenten de forma relevante. Al dividir en intervalos de diez unidades (figura 40), en este caso observamos una clara tendencia al aumento de complicaciones hemodinámicas según disminuye el valor de BIS y esto es estadísticamente significativo (p < 0,01). Posiblemente este hallazgo se deba a que la hipotensión inducida por propofol es dosis dependiente, y como el BIS se correlaciona con la concentración sanguínea de propofol, el BIS es más bajo cuando hay eventos hemodinámicos. Por debajo de un valor BIS de 50 la hipotensión aparece en casi la cuarta parte de los pacientes (23,8%) y por encima de 80 no se observa ninguna. Con esto podemos concluir que para disminuir la presencia de hipotensión en este protocolo se debe intentar mantener un BIS superior a 50. De todas formas, hay que destacar que esta complicación no suele ser grave, por lo que es menos importante predecirla.

    Existe una tendencia cada vez mayor a utilizar la combinación de propofol y ketamina (ketofol) para sedación en pacientes pediátricos y adultos. Las ventajas teóricas son que el propofol puede disminuir la tendencia a los vómitos y euforia postsedación inducidos por ketamina y que la ketamina puede mitigar la hipotensión que produce el propofol190. El ketofol se considera una combinación bastante segura191, aunque no hay estudios que demuestren el beneficio del ketofol frente a la combinación propofol y fentanilo192,193. Nuestra serie, sin embargo, no apoya esta idea ya que las complicaciones totales que observamos con este régimen de sedación es mayor que cuando no se utiliza ketamina (37,4% frente a 30,3%), aunque este hallazgo no es significativo (p=0,058). Quizás esto se deba a que las complicaciones respiratorias, mientras que las complicaciones hemodinámicas y los vómitos aumenten disminuyan.

    Por esta razón estudiamos las complicaciones respiratorias con el uso de ketofol. En la literatura se describen eventos respiratorios entre el 12 y el 18% de los pacientes en los que se utiliza ketamina, aunque la mayoría son fácilmente reversibles. Existen unos factores de riesgo asociados a ellos como son: uso de ketamina a dosis altas (mayores de 2,5 mg/kg), pacientes menores de 2 años o mayores de 13 y el uso asociado de otros fármacos (benzodiacepinas o anticolinérgicos)194. En nuestra población la razón de utilizarla, en la mayoría de los casos, es porque la analgesia es inadecuada y se usó a dosis bajas (en general entre 0,5 y 1 mg/kg de peso). Sin embargo, sí se encontró un aumento en las complicaciones respiratorias (34,2% frente a 23,7%) y resultó significativo estadísticamente (p=0,004), por lo que se puede decir que en nuestra serie el riesgo de padecer un evento respiratorio si se utiliza ketofol es 1,67 veces superior que si se usa la combinación propofol y fentanilo exclusivamente.

    Llama la atención en nuestra serie la elevada frecuencia de una complicación respiratoria tan temible como es el laringoespasmo. En distintas publicaciones se estima que el riesgo de presentar laringoespasmo oscila del 0,27 al 0,4%164,193,194,195. En nuestra población hubo 13 pacientes que sufrieron laringoespasmo de 921 procedimientos (1,2%), cifra entre 3 y 5 veces superior a la incidencia publicada. Ello podría explicarse por la gran cantidad de procedimientos orofaríngeos, concretamente endoscopias digestivas altas, de nuestra serie y por el uso de ketofol. En cuanto a las endoscopias, en general, se estima que el riesgo de tener una complicación en una endoscopia alta o cuando se realizan ambas (alta y baja) en el mismo acto es el doble que una colonoscopia169. Por otro lado, se ha descrito por Green et al194,195 que cuando se realizan procedimientos en los que se manipula la orofaringe, el riesgo de laringoespasmo puede aumentar de forma llamativa, llegando hasta el 8,2% en endoscopias digestivas altas. En nuestra serie, al 26% de los pacientes se realizó una endoscopia alta. Por ello diferenciamos el riesgo de laringoespasmo en este grupo de pacientes, distinguiéndolo de otros procedimientos (figura 41). Observamos que en aquellos procedimientos distintos de endoscopias digestivas altas la incidencia de laringoespasmo fue tan solo del 0,4% (lo que viene a coincidir con las series publicadas), mientras que en las endoscopias altas el porcentaje fue del 4,6%, siendo este hallazgo estadísticamente muy significativo (p < 0,001), de tal forma que el riesgo de padecer laringoespasmo en un niño al que se realiza una endoscopia alta es más de 9 veces superior que el resto de procedimientos (OR=9,769). Por tanto, la incidencia tan elevada de laringoespasmo se debe en gran parte a este hecho.

    Por otro lado, también se ha publicado una mayor probabilidad de padecer laringoespasmo en aquellos niños en los que se utiliza como sedante ketamina. En 9 de los 13 casos de laringoespasmo concurrieron las dos circunstancias, es decir, el procedimiento fue una endoscopia digestiva alta y además se utilizó ketamina como coadyuvante en la sedación. Pero si analizamos este dato de forma independiente, observamos que la ketamina por sí misma también es un factor de riesgo para producir laringoespasmo (figura 42). En nuestra serie cuando no se utilizó ketamina como coadyuvante en la sedoanalgesia, la incidencia de laringoespasmo fue del 0,6%, frente al 4,5% si se utiliza ketofol. Esto significa que el riesgo de padecer laringoespasmo si se utiliza ketofol es más de 8 veces superior que si no se utiliza (OR = 8,446), lo cual es estadísticamente significativo (p<0,001).

    Con estos hallazgos nos deberíamos plantear si es necesario el uso de la ketamina en determinados pacientes, como las endoscopias digestivas altas, ya que aumenta el riesgo de complicaciones graves.

      7. CONCLUSIONES.

    1. El protocolo de sedoanalgesia de la UCIP del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca para la realización de procedimientos invasivos se ha demostrado eficaz en la práctica totalidad de los pacientes.

    2. El propofol es el fármaco ideal como sedante para procedimientos invasivos por tener una acción de inicio y fin rápida, así como por la predictibilidad de la sedación que produce.

    3. Las técnicas realizadas en pacientes hemato-oncológicos, fueron las más numerosas en nuestro estudio, dado que son pacientes que a lo largo de su enfermedad van a precisar numerosos procedimientos invasivos. De aquí la importancia de que exista un protocolo de sedoanalgesia con el fin de minimizar el dolor, la ansiedad y el recuerdo en estos niños.

    4. La mayoría de nuestros pacientes precisaron un nivel moderado o profundo de sedación, por lo cual es importante su monitorización. En este sentido, la monitorización clínica de la sedación mediante la escala de la Universidad de Michigan es fácil, reproducible y discrimina bien los distintos niveles de sedación.

    5. Nuestro estudio demuestra que la monitorización instrumental de la sedación con índice biespectral (BIS) tiene una buena correlación con la escala de sedación de la Universidad de Michigan, por lo que se muestra como un método objetivo para la valoración de la profundidad de la sedación en niños que reciben sedoanalgesia con propofol y fentanilo para la realización de procedimientos invasivos.

    6. Los problemas técnicos con la monitorización con índice biespectral (BIS) son escasos, consiguiéndose en la mayoría de los casos una adecuada calidad de la señal e información.

    7. El valor de BIS para estimar el momento en el que los niños que reciben sedoanalgesia con propofol y fentanilo alcanzan un nivel profundo de sedación se encontró en 67.

    8. El BIS se ha demostrado útil para discriminar los distintos niveles de sedación en diferentes edades. En nuestra población fue válido para tanto grupos etarios de 1 a 6 años como mayores de 6 años. Para un mismo nivel clínico de sedación los niños menores de 6 años presentan valores de BIS superiores a los niños mayores de esa edad.

    9. Las complicaciones con un régimen de sedación con propofol y fentanilo son frecuentes, aunque la mayoría leves y reversibles.

    10. Los eventos respiratorios son las complicaciones más frecuentes en los niños que reciben sedoanalgesia con propofol y fentanilo, especialmente cuando se realiza una endoscopia digestiva alta, siendo la complicación más grave el laringoespasmo.

    11. La adición de ketamina a la sedoanalgesia con propofol y fentanilo aumentó en nuestros pacientes el riesgo de padecer complicaciones respiratorias, especialmente el laringoespasmo.

    12. El BIS ha resultado ineficaz para predecir las complicaciones respiratorias en nuestros pacientes. Sin embargo, sí es útil para predecir las complicaciones hemodinámicas. Una cifra de BIS menor de 50 aumenta el riesgo de hipotensión inducido con el régimen de sedación con propofol y fentanilo.

    13. Las complicaciones graves fueron infrecuentes en nuestra serie, pero existen. Por ello es necesario que los procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia con propofol y fentanilo se realicen en unidades en las que exista personal adiestrado en el manejo de la vía aérea y en resucitación cardiopulmonar, así como en el conocimiento de la farmacología de los sedantes y analgésicos.