Caracterización y tendencias de la mortalidad global y por causas de los hombres y mujeres VIH-positivos de las Cohortes de la Red de Investigación en SIDA en España
- Autores: Belén Alejos Ferreras
- Directores de la Tesis: Julia del Amo Valero (dir. tes.), Susana Laura Monge Corella (codir. tes.), Inmaculada Jarrín Vera (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2016
- Idioma: inglés
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francisco Bolúmar Montrull (presid.), Santiago Moreno Guillén (secret.), Giota Touloumi (voc.), Juan Berenguer Berenguer (voc.), María Prins (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: e_Buah
- Resumen
- español
Desde la introducción del Tratamiento Antirretroviral combinado (TAR), la mortalidad en sujetos con VIH ha disminuido drásticamente en los países con un buen sin embargo, el exceso de mortalidad (mortalidad por encima de lo que cabría esperar en la población general) parece mantenerse a medida que la duración de la infección aumenta. Por otro lado, el método de la Imputación Múltiple por Ecuaciones Encadenados (MICE) ha sido propuesto como el mejor enfoque para hacer frente a valores perdidos en múltiples variables asumiendo que el mecanismo de perdida es Missing At Random (MAR).
El objetivo de esta Tesis Doctoral es explorar la mortalidad global y causa-específica en hombres y mujeres VIH-positivo: estudiar las tendencias, determinar cómo las tasas de mortalidad en sujetos VIH-positivo se relacionan con las tasas de mortalidad en la población general. También se exploraron diferentes métodos analíticos para hacer frente a los datos faltantes.
Se analizaron los datos de las cohortes de la Red de Investigación en SIDA (CoRIS-MD y CoRIS) desde 1997 a 2014.
Tomando los primeros años de la era antirretroviral como referencia (1997-2003), se observó una disminución en la mortalidad global y causa-específica. Las disminuciones observadas en la mortalidad fueron en gran medida debidas a los pacientes VHC-negativo mientras que no se observaron disminuciones entre los individuos VHC-positivo. Los pacientes incluidos en CoRIS en el periodo 2004-2014 mostraron excesos de mortalidad global, por neoplasias no-SIDA, hepáticas y cardiovascular asociado a ser VIH-positivo comparado con la población general. Se encontró que el efecto de presentar SIDA a la entrada de cohorte y de la co-infección por el VHC sobre el exceso de mortalidad global era diferente a corto plazo y a largo plazo. De hecho, presentar SIDA a la entrada en la cohorte resulto ser un fuerte predictor del exceso de mortalidad durante el primer año de seguimiento, sin embargo, este efecto se diluía durante el resto del seguimiento. Por otro lado, tener una prueba positiva de la hepatitis C en la entrada estaba relacionado con un mayor exceso de mortalidad a largo plazo. Los valores faltantes son poco frecuentes en CoRIS y no encontraron diferencias significativas entre las estimaciones del exceso de mortalidad utilizando cuatro métodos analíticos diferentes para hacer frente a los datos faltantes, sin embargo, la falta de diferencias deben tomarse con cautela, ya que el número de muertes fue bajo. Se detectó que el método Casos-Completos produce estimaciones menos precisas y que la clasificación incorrecta de causa de muerte (Método Indicador) o la eliminación de los casos con causa de muerte perdida (CC, Imputación Múltiple, luego Eliminar) parece producir una subestimación de las tasas de exceso de mortalidad.
Los resultados son clave para influir en los cambios en el manejo clínico y el tratamiento de los pacientes VIH-positivo con el fin de reducir aún más la mortalidad de estos pacientes, sobre todo de los que también están coinfectados por el VHC.
- English
Since the introduction of combination Antiretroviral Therapy (cART), mortality in HIV-positive subjects has sharply decreased in countries with good access to health care including HIV testing and treatment. Consequently, the life expectancy of those individuals starting cART and attaining restoration to a normal CD4 count may approach that of the general population. However, excess mortality (mortality above what would be expected in the general population) seems to remain as duration of HIV infection lengthens. Multiple Imputation by ChainedEquations (MICE) has been suggested as the best approach to cope with missing values in multiple variables under Missing At Random (MAR) assumption.
The objective of this Doctoral Thesis is to explore overall and cause-specific mortality in HIV-positive men and women: to study trends, to determine how mortality rates in HIV-positive subjects are related to mortality rates in general population, as well as to assess the effect of prognostic factors. We also aimed to give an approach to how to handle missing data in cohorts of HIV-positive patients and to explore different methods to deal with missing data. Taking the first years of the cART era as a reference (1997-2003), we observed adecrease in overall and cause-specific mortality.
Taking the first years of the cART era as a reference (1997-2003), we observed a decrease in overall and cause-specific mortality. The observed decreases in mortality were largely at the expense of the HCV-negative patients, as declines were not observed among HCV-positive individuals.
Patients included in CoRIS from 2004 to 2014 have shown to have overall, liver, non-AIDS malignancies and cardiovascular excess mortality compared to the general population associated with being HIV-positive. Differential short-term and long-term effect of having AIDS before cohort entry and HCV coinfection was found for overall mortality. Indeed, having AIDS before cohort entry was a strong predictor of excess mortality during the first year of follow-up nevertheless this effect was diluted during the rest of follow-up. Opposite, having a positive Hepatitis C test at entry was just related with higher long-term excess mortality.
Missing values are infrequent in CoRIS and we did not find significant differences between the estimates of excess mortality using four different methods to handle missing data, nevertheless lack of differences must be taken with caution as the number of deaths was low. We detected that CC approach led to less precise estimations and incorrect classification of CoD (IM) or deletion of cases with missing CoD (CC, MID) seems to lead to underestimation of the excess mortality rates.
The results of this Doctoral Thesis are key to influence changes in the clinical management and treatment of HIV-positive patients in order to further diminish the mortality of HIV-positive patients, especially of those that are also coinfected with HCV
- español
