Injertos óseos en implantología oral
- Autores: Olga Martínez Álvarez
- Directores de la Tesis: Álvaro Jiménez Guerra (dir. tes.), Eugenio Velasco Ortega (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Número de páginas: 125
- Tribunal Calificador de la Tesis: Juan José Segura Egea (presid.), María Carmen Machuca Portillo (secret.), Javier Montero Martín (voc.), Gerardo Moreu Burgos (voc.), José López López (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Jaén y la Universidad de Sevilla
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
Introducción: El propósito de esta tesis doctoral fue evaluar la efectividad clínica y radiológica de la técnica de “sándwich” en sectores posteriores mandibulares atróficos durante un periodo de seguimiento de tres años, así como el pronóstico de los implantes y su prótesis dental. A su vez, se comparó con las demás posibles alternativas terapéuticas disponibles en la literatura para tratar el sector posterior mandibular cuando la altura ósea es deficiente.
Conocer la anatomía mandibular y realizar un estudio previo con CBCT es indispensable para cualquier intervención en la región posterior mandibular y minimizar la posibilidad de daño de estructuras tales como el nervio dentario inferior, foramen del nervio mentoniano o respectar la integridad de la concavidad lingual. El clínico debe identificar las variaciones anatómicas e identificarlas previamente a la cirugía con el fin de evitar dañarlas durante el procedimiento quirúrgico.
La rehabilitación en el área postero-mandibular supone, en numerosas circunstancias, un desafío cuando el nervio dentario inferior (NDI) está localizado en una posición crestal, limitando la altura disponible para la colocación de implantes dentales.
La regeneración de zonas atróficas a menudo es indispensable para conseguir la cantidad de tejido óseo adecuado que permita la colocación de implantes según las necesidades de la futura rehabilitación protésica, con ello se consigue función, estabilidad a largo plazo y estética excelente.
Una altura ósea inadecuada plantea la búsqueda de posibles alternativas de tratamiento para la posterior rehabilitación con implantes dentales: unas implican directamente el desplazamiento del nervio dentario inferior, otras su finalidad es lograr un aumento oseo en la región con déficit óseo y por última alternativa la rehabilitación con implantes cortos.
Al no existir consenso sobre qué técnica es superior para tratar el sector posterior atrófico, hemos optado por testar la técnica inlay y compararla con las demás descritas en la literatura.
Pacientes y Método: Finalmente se optó por incluir un total de 23 pacientes, todos ellos presentaban una altura de hueso residual que osciló de 3-7 mm al nervio dentario inferior, edentulismo parcial con pérdida uni-bilateral de los sectores posteriores mandibulares y siendo mayores de 18 años en su totalidad. Aquellos pacientes con patologías endocrinas, oncológicas, en estado de inmunosupresión, con patología periodontal, toma de bifosfonatos, mujeres embarazadas o con exodoncia reciente en región a analizar se excluyeron del estudio. Una vez se les explicó la intervención a realizar y el procedimiento completo hasta la rehabilitación protésica, comprendiendo y consultando dudas previamente, firmaron el consentimiento informado.
Los participantes se sometieron a una cirugía de injerto interposicional o de “sándwich”, para ello se tuvo que realizar en primer lugar una incisión paracrestal en el vestíbulo bucal para un despegamiento a espesor total de la cortical mandibular. A continuación, se procedió con las osteotomías con una dirección lingual, con instrumento “piezosurgery”, para minimizar daño a estructuras adyacentes. La primera osteotomía es horizontal y luego dos verticales que facilitará desplazar cranealmente del fragmento con la ayuda de escoplos. Una vez creado el espacio, se interpone entre ambos segmentos un bloque de origen equino, siendo fijado con miniplacas y minitornillos de osteosíntesis para evitar cualquier micromovimiento que favorecería una posible fibroencapsulación del material de injerto. Los espacios vacíos se ocuparon con hueso particulado cortico-esponjoso de origen porcino y finalmente el área injertada se cubrió con una membrana de fibrina derivada de plasma rico en plaquetas, consiguiendo en todos los casos un cierre primario de la herida quirúrgica.
Todos los participantes recibieron tras la intervención quirúrgica terapia antibiótica y antiinflamatoria y se les explicaron consideraciones postoperatorias, haciendo hincapié en la importancia de no utilizar ninguna prótesis removible durante los meses de curación.
Los implantes se colocaron a los cuatros meses del aumento óseo vertical previo CBTC, siguiendo el protocolo de fresado especificado por la casa de implantes. A los tres meses de osteointegración de los implantes se inicia la confección de las prótesis fijas implanto-soportadas cementadas.
El análisis de las variables incluyó las complicaciones intra- y post-operatorias de la cirugía, la ganancia ósea vertical, la pérdida ósea marginal, los cambios en la anchura de la encía queratinizada, la tasa de supervivencia y éxito de los implantes, así como de sus prótesis y la satisfacción del paciente una vez finalizado el tratamiento.
Resultados: Todos los pacientes presentaron parestesia temporal del nervio dentario inferior, no extendiéndose dicha alteración neurosensorial más allá de los dos meses de la intervención. No se apreció ni dehiscencia de la herida quirúrgica, ni tampoco fractura del segmento osteomizado y desplazado coronal. La ganancia ósea vertical media obtenida fue de 5,6 mm, 91 implantes dentales se colocaron en las zonas aumentadas y un 87,3% del total de los pacientes se pudieron rehabilitar con resultados satisfactorios. Las tasas de supervivencia a tres años para los implantes y prótesis fueron de 96,6% y 96,8% respectivamente, mientras que las tasas de éxito fueron de 95,5% y 93,1%. El nivel del hueso marginal tuvo una pérdida de 1,06 mm a los tres años tras la rehabilitación protésica, mientras que el ancho de la mucosa queratinizada aumentó un 0,39 mm al final del estudio.
Discusión: Los porcentajes de riesgo de parestesia en la técnica inlay fueron similares a los reportados en otros estudios (Scarano et al, 2011, Pistilli et al, 2013) y con tiempos similares de recuperación. Las técnicas que reporta porcentajes más altos de alteraciones neurosensoriales temporales son la lateralización y transposición del nervio dentario inferior con un 95,9% de los casos, pudiendo ser hasta un 3,4% permanentes (Vetromilla et al, 2014). En nuestra opinión la principal ventaja de la técnica inlay es el magnífico aporte sanguíneo que recibe el injerto interpuesto, al mantener íntegro el periostio lingual y crestal al realizar la incisión a nivel del vestíbulo, levantando únicamente el periostio para exponer la cortical vestibular mandibular (Laino et al, 2014). Otros procedimientos, como la técnica onlay o la regeneración ósea en sentido vertical requieren de colgajos mucoperiósticos más extensos comprometiendo la vascularización y favoreciendo la reabsorción del material de injerto colocado, que en el caso de injertos onlay puede alcanzar el 40% de reabsorción (Sbordone et al, 2015). Todos los procedimientos regenerativos tienen como complicación potencial la dehiscencia de la herida quirúrgica, sino se realiza un correcto manejo de los tejidos blandos durante el cierre primario, observándose más frecuentemente en el procedimiento de regeneración ósea en sentido vertical asociado a la exposición de la membrana, en nuestro estudio no se observó casos de dehiscencia probablemente favorecido al empleo de membranas de fibrina que aceleran la cicatrización temprana de los tejidos blandos.
Los procedimientos regenerativos en altura estarían especialmente indicados en aquellas circunstancias donde el hueso residual al canal dentario sea de 4-6 mm, siendo imposible la opción de colocar implantes cortos. Entre las alternativas disponibles, las mayores ganancias de altura ósea se consiguen con la técnica inlay y distracción ósea; por lo tanto, estas técnicas serían las indicadas cuando se requiere ganar más de 4 mm de altura, en caso de requerir aumentos inferiores cualquier técnica sería igual de efectiva (Elnayef et al, 2017) El valor medio para la pérdida ósea marginal al finalizar el estudio fue inferior a los valores reportados en otros artículos (Exposito et al, 2011, 2014). Las diferencias obtenidas entre los autores podrían deberse a la diversidad de diseños de implantes y a sus aditamentos protésicos, así como a una depurada o deficiente secuencia de fresado para cada sistema de implantes.
Los porcentajes de supervivencia de los implantes colocados son similares a los publicados por otros autores realizando la misma técnica en la misma localización anatómica. Tras 3 años de carga, los valores no difieren de nuestros datos; presentando los implantes una supervivencia según los autores del 95,1 hasta un 96,7% (Felice et al, 2014; Exposito et al, 2014).
Conclusiones: Indicar que en aquellas circunstancias clínicas donde la altura del hueso residual sobre el canal mandibular es de entre 4 y 6 mm, la técnica de osteotomía sándwich resultó una alternativa eficaz y predecible de tratamiento, teniendo siempre en cuenta unas consideraciones para minimizar las posibles complicaciones. Cuando ha sido comparada con las restantes alternativas, se observó que la técnica interposicional y la distracción ósea serían las indicadas cuando necesitamos mayores requerimientos de ganancia ósea, presentando la primera una menor tasa de complicaciones.
