Resumen de Detección del virus del papiloma humano (VPH) en el cribado de la displasia anal en hombres que tienen sexo con hombres: Evaluación de la implicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1)
INTRODUCCIÓN Determinados subtipos del virus del papiloma humano (VPH) con afinidad por el epitelio escamoso de la región anogenital son los responsables, entre otros, del 90% de los cánceres anales. La afectación del sistema inmune, fundamentalmente en sujetos con infección por VIH, favorece una infección persistente y un aumento de la patología secundaria. En las últimas décadas se ha observado un incremento significativo en la incidencia del cáncer anal, siendo exponencial en el colectivo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con infección por VIH, en los que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha prolongado la supervivencia. La disminución de infecciones oportunistas se ha acompañado de un incremento de los denominados eventos No-SIDA, siendo el cáncer anal uno de sus máximos exponentes. Éste, al igual que el cervical, viene precedido de lesiones displásicas causadas por subtipos de VPH denominados de alto riesgo (VPH-AR). El cribado de estas lesiones, cuyo fin es detectar y tratar las displasias de alto grado, se ha propuesto como medida de prevención del tumor en los colectivos de mayor riesgo. El eje de este cribado, la anoscopia de alta resolución (AAR) para la visualización de las lesiones, viene indicada por una alteración en la citología anal. Sin embargo, la sensibilidad de la citología anal ha infraestimado, en ocasiones, la presencia de displasias graves. La utilidad, en este cribado, de la determinación de subtipos de VPH-AR es objeto de debate entre los diferentes expertos en la materia.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la capacidad diagnóstica de la detección de subtipos VPH de alto riesgo, y compararla con la de la citología, valorando su incorporación como herramienta útil en el protocolo de cribado.
MATERIAL y MÉTODOS Estudio unicéntrico, observacional, longitudinal, descriptivo de una cohorte de sujetos HSH con estudio de cribado de displasia anal, entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017.
Se incluyeron todos aquellos casos a los que se les realizó una citología anal, una determinación de VPH-AR y una exploración mediante anoscopia de alta resolución (AAR). Se recogieron variables clínicas, epidemiológicas, diagnósticas, así como las relacionadas con el tratamiento y la evolución de los sujetos. Se realizaron análisis de subgrupos en relación a la infección o no por VIH, a la edad, y a la presencia o no de displasia histológica de alto grado. Se calcularon los índices de especificidad, sensibilidad y valores predictivos negativo y positivo, así como las curvas ROC de las diferentes pruebas diagnósticas, siendo comparadas entre ellos mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Los análisis fueron realizados con el programa Stata 14.
RESULTADOS Se incluyeron en el análisis 394 casos correspondientes a 281 pacientes. La mediana de edad fue de 39 años (IQR: 33-44 años), siendo el 69% de ellos originarios de España y el 19% de Latinoamérica. El 84,8% de los casos tenía infección por VIH, estando el 96,4% de ellos en tratamiento antirretroviral, y presentando el 17% una infección anal por otros gérmenes de transmisión sexual.
La citología fue anormal en el 51,4% de los casos y la detección del VPH-AR positiva en 84,5%, siendo el subtipo 16 el más frecuente. En el 91,1% de los casos se obtuvo al menos una biopsia, siendo ésta en el 41,9% de alto grado (NIAAG). El 59,6% de todos los casos se trató mediante fotocoagulación por infrarrojos y el 10,8% mediante cirugía, siendo la tasa de efectos adversos significativamente mayor en esta última (p< 0,001). Los casos con infección por VIH tuvieron más prevalencia de VPH-AR (p= 0,016) y mayor número de lesiones en la exploración (p= 0,015). La prevalencia de alteraciones citológicas fue del 56,7%, y la tasa de displasia grave del 42,7%. En este subgrupo los menores de 30 años tuvieron menor tasa de NIAAG (p= 0,004) y los mayores de 45 años menor prevalencia de infección por VPH-AR (p< 0,001). Los casos con NIAAG presentaron mayor prevalencia de infección por tanto de VPH-16 (p=0,007), como de alguno de los subtipos incluidos en las diferentes vacunas disponibles (p< 0,001).
La sensibilidad de la detección de VPH-AR fue superior a la de la citología [96% (IC 95% = 92%-99%) vs 61% (IC 95% = 55%-69%); p < 0,001], al igual que el valor predictivo negativo [92% (IC 95% = 82%-97%) vs 74% (IC 95% = 68%-80%); p = 0,007], no presentando diferencias en el área bajo la curva. Estas diferencias se mantuvieron en el subgrupo con infección por VIH, al igual que en los diferentes subanálisis realizados.
CONCLUSIONES El subtipado de VPH-AR tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo superiores a la citología convencional en el cribado de la displasia anal de alto grado (NIAAG), siendo la prevalencia de la infección por VPH-AR del 84,5% en varones HSH. La prevalencia de NIAAG en varones HSH es del 34,6%, y la tasa de infección anal por otros patógenos de transmisión sexual del 17%. El tratamiento mediante IRC presenta mejor tolerancia que la cirugía, siendo la tasa de recurrencia global superior al 50%. Los sujetos con infección por VIH presentan tasas más elevadas de infección por VPH-AR y mayor prevalencia de lesiones.
