Resumen de Evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del sistema nacional de salud (2010-2012)
Esta tesis doctoral forma parte de una línea de investigación sobre medida de la eficiencia técnica de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud (SNS) español, fruto de la colaboración entre el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada, el Departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Jaén y la Escuela Andaluza de Salud Pública. La focalización de los trabajos previos en el ámbito regional, debido a la inexistencia de una base de datos pública en la que se recoja un conjunto completo de inputs y outputs hospitalarios, incluyendo información de la casuística de las altas hospitalarias de cada centro, junto con la importancia que para los gestores sanitarios y decisores políticos tiene el conocimiento de las variables que están relacionadas con la eficiencia hospitalaria, han constituido principales motivaciones para la realización de esta investigación.
Supone el primer estudio a nivel nacional que proporciona evidencia empírica sobre la eficiencia técnica con modelos de frontera no paramétrica de una amplia tipología de modelos de gestión hospitalaria, tanto públicos como privados. Adicionalmente, aporta el grado en que cada tipo de gestión hospitalaria considerada puede explicar dicha eficiencia conjuntamente con otras variables hospitalarias y regionales.
Los objetivos de la tesis doctoral son tres: 1. Evaluar la eficiencia técnica, estática y dinámica, de los hospitales generales del SNS en el período 2010-2012 diferenciando por Comunidad Autónoma (CA).
2. Analizar la eficiencia técnica de las distintas formas de gestión de los hospitales generales del SNS, diferenciando entre: hospital público sin personalidad jurídica (hospital tradicional), concesión administrativa sanitaria, consorcio, ente de derecho público, ente de derecho público con PFI (Private Finance Initiative), fundación público sanitaria, hospital privado no lucrativo y hospital privado lucrativo. 3. Identificar factores explicativos de los índices de eficiencia técnica obtenidos, determinando el porcentaje de la variabilidad en eficiencia que es atribuible las características del entorno hospitalario y regional.
La evaluación de la eficiencia se ha realizado mediante métodos frontera no paramétricos, específicamente el análisis evolvente de datos y el Índice de Malmquist. Para el análisis de los factores relacionados se han aplicado modelos de regresión lineal multinivel, transversales y longitudinales, de efectos fijos. Se han incorporado como variables explicativas hospitalarias la dotación de alta tecnología y el perfil docente del centro sanitario, la actividad de hospitalización realizada a pacientes con financiación externa al SNS y el modelo de gestión del hospital, para el que se han definido 4 escenarios alternativos de análisis según la consideración de la personalidad jurídica y el régimen del personal sanitario de cada hospital, su propiedad, su modalidad de gestión o la personalidad jurídica del Servicio de Salud en el que se integra cada centro sanitario. Para caracterizar las dimensiones relevantes de las regiones en las que se ubican los hospitales generales del SNS, se han seleccionado un conjunto de variables sociodemográficas, económicas, sanitarias y geográficas, en particular: el índice de envejecimiento de la población, el índice de Gini, la renta anual media por hogar, el gasto per cápita en Servicios Públicos Fundamentales, el gasto sanitario público por persona protegida, la dotación de camas privadas por 1.000 habitantes y la insularidad de la región.
Esta investigación ha logrado un importante avance sobre los trabajos previos disponibles en la literatura. Es el primer estudio que analiza la eficiencia del conjunto de los hospitales generales del SNS español tras el inicio de la crisis económica, con una definición exhaustiva de inputs y outputs, particularmente altas ajustadas por casuística de cada hospital. Ofrece también el primer análisis que se realiza en España sobre las características de las Comunidades Autónomas (CCAA) que explican la eficiencia hospitalaria del SNS. Desde la perspectiva metodológica aporta además la novedad de aplicar, por primera vez, métodos de regresión lineal multinivel para identificar los factores explicativos de la eficiencia técnica hospitalaria contemplando la estructura jerárquica de los datos, siendo esta una de las principales innovaciones de este trabajo.
El presente documento se estructura en siete capítulos: En el primero de ellos, se ofrece una visión general del SNS español y de su evolución en los últimos años en cuatro ámbitos de especial relevancia. Se describen en primer lugar las competencias en sanidad de las Administraciones Públicas españolas, la población protegida y la organización en niveles asistenciales de sus centros y servicios sanitarios. Posteriormente, se realiza un análisis de la evolución del gasto sanitario en España, centrando la atención en los años posteriores al inicio de la crisis económica y en el impacto que las distintas medidas de ajuste presupuestario y de control del gasto han tenido sobre las cifras económicas sanitarias. Se presenta también en este capítulo una panorámica de las reformas organizativas emprendidas en el SNS, tanto de gestión directa como de gestión indirecta, y que conllevan la adopción de distintas fórmulas jurídicas por parte de los centros sanitarios. Se cierra este capítulo con una descripción del Sistema de Información Sanitaria del SNS, identificando las diferentes fuentes estadísticas y registros que permiten monitorizar la producción asistencial, el consumo de recursos y la eficiencia de los centros y servicios sanitarios.
En el segundo capítulo se describen las aproximaciones metodológicas que se emplean en el sector salud para medir la eficiencia de sus unidades de producción, diferenciando entre tres niveles de evaluación: la consideración global del sistema sanitario en su conjunto, el análisis de patologías o enfermedades específicas, y la evaluación de las organizaciones sanitarias que componen el sistema sanitario (centros de salud, hospitales, áreas sanitarias integradas, etc.). Se describen los métodos no frontera y los métodos frontera que se utilizan para evaluar la eficiencia, especificando las formulaciones básicas inherentes a los distintos modelos de análisis que se han desarrollado en la literatura científica. Esta descripción se completa con una revisión de la evidencia empírica disponible a nivel nacional e internacional sobre la medida de la eficiencia hospitalaria, así como de los factores relacionados con la misma.
En el tercer capítulo se formulan las hipótesis o preguntas de investigación planteadas en relación con la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS tras el inicio de la crisis económica. Asimismo, se definen el objetivo general y los objetivos específicos de este estudio.
En el cuarto capítulo se expone la metodología empleada para la consecución de los objetivos de la investigación. En primer lugar, se presenta el diseño de la investigación, describiendo el ámbito y período del estudio, las unidades de análisis, las variables seleccionadas y las fuentes de información. Posteriormente, se presenta el método empleado para el análisis de los datos, combinando métodos frontera no paramétricos con modelos de regresión lineal multinivel.
En el quinto capítulo se muestran los resultados obtenidos en la investigación. Este capítulo se estructura en tres bloques. En el primero de ellos, se ofrecen los resultados de eficiencia técnica, estática y dinámica del conjunto de los hospitales generales del SNS, así como los índices de eficiencia técnica hospitalaria obtenidos por CA. Estos resultados se completan con los hallazgos obtenidos en un análisis de segunda etapa, en el que se han identificado características hospitalarias y regionales que explican la variabilidad observada en los índices de eficiencia.
En el segundo bloque, se profundiza en el análisis evaluando la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS según su forma de gestión. Para ello, se diferencia en primer lugar entre los hospitales generales con personalidad jurídica y sin ella. Posteriormente, se muestran los índices de eficiencia técnica obtenidos por los hospitales según las distintas experiencias de gestión, directa o indirecta. En el análisis de segunda etapa se identifican variables exógenas hospitalarias y regionales que explican la variabilidad de los índices de eficiencia, definiendo distintos escenarios según la consideración que se realice de la tipología de hospitales incluidos en el estudio: según su propiedad, personalidad jurídica o forma de gestión directa e indirecta.
En el tercer bloque del capítulo de resultados se ofrecen los hallazgos de la tercera fase de esta investigación, en la que se ha realizado un análisis longitudinal de las variables hospitalarias y regionales explicativas de la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS, testando la robustez de los análisis trasversales realizados anteriormente.
En el sexto capítulo se hace una discusión de los resultados obtenidos, comparándolos con los encontrados por otros autores en investigaciones previas. Se señalan las implicaciones de los hallazgos y las limitaciones de la investigación, que invitan a desarrollar futuras líneas de trabajo. Finalmente, en el último capítulo se presentan las conclusiones a las que se ha llegado en el estudio respecto a cada objetivo formulado.
De la evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS español en el período 2010-2012, se han extraído las siguientes conclusiones: • El 12,17% de los hospitales generales del SNS pueden ser considerado eficiente en términos globales en 2012. Al ajustar por escala de producción, un 25,65% presentan la máxima eficiencia técnica pura, si bien en el período de análisis se ha observado una disminución del número de hospitales del SNS eficientes, a pesar de los ajustes presupuestarios y las medidas de contención del gasto impulsadas tanto por el Gobierno central como por los autonómicos. Existe un amplio margen de mejora en la eficiencia técnica hospitalaria, aunque con diferencias notables entre CCAA. En 2012, un 10,8% de la ineficiencia está asociada a tamaños no óptimos de los hospitales. El mismo nivel de producción asistencial podría obtenerse con una reducción radial de los recursos del 17,2%.
Ajustando por escala de producción, los Servicios de Salud del País Vasco, Cataluña y Madrid son los que presentan un mayor porcentaje de hospitales eficientes durante el período de análisis. Por el contrario, Canarias, Cantabria, Extremadura, Islas Baleares y la Región de Murcia presentan en 2012 los índices de eficiencia técnica pura promedio más bajos. En términos dinámicos, se observa una ligera mejoría en la productividad media de los hospitales en el período. El Índice de Malmquist ha puesto de manifiesto una tendencia ligeramente decreciente de la eficiencia técnica que se ve compensada con una mejora de la frontera tecnológica, lo que se traduce en una ligera mejoría de la productividad media de los hospitales generales del SNS durante 2010-2012.
• La personalidad jurídica del hospital, la propiedad pública o privada del centro y el tipo de gestión de los hospitales públicos son relevantes a la hora de explicar el grado de eficiencia técnica de los hospitales.
La personalidad jurídica del hospital, con independencia de su propiedad pública o privada, está relacionada con un aumento de la eficiencia técnica en aproximadamente 11 puntos en relación a los hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica propia.
La condición de adoptar modelos de concesión sanitaria (modelo Alzira) o empresas públicas sanitarias con PFI asociado o sin él, así como la configuración de hospitales como centros privados (tanto lucrativos como no lucrativos) y consorcios explican porcentajes no despreciables la eficiencia técnica hospitalaria.
• Se ha logrado la identificación de factores explicativos de los índices de eficiencia técnica de los hospitales generales del SNS mediante modelos de regresión lineal multinivel con efectos fijos. Un 23% de la variabilidad en la ETG de los hospitales en 2012 está relacionada con la CA en la que se ubica, habiéndose identificado variables exógenas estadísticamente significativas que explican el 42% de la variabilidad de la eficiencia técnica global entre hospitales y el 64% entre CCAA. En particular, existe una relación lineal directa estadísticamente significativa entre eficiencia, la renta media anual por hogar y el gasto per cápita en Servicios Públicos Fundamentales, e indirecta en relación al envejecimiento y el gasto sanitario público per cápita.
Al contemplar en el análisis el distinto tamaño de los centros hospitalarios y sus potenciales diferencias de escala de producción, se revela que el 29% de la variabilidad de la eficiencia técnica pura en 2012 es atribuible a diferencias entre CCAA, siendo esta heterogeneidad estadísticamente significativa. Según los escenarios considerados, la insularidad de la región en la que se ubica el hospital y la renta media anual por hogar influyen con signos distintos en la eficiencia técnica pura de los hospitales.
Los modelos de regresión lineal multinivel longitudinales corroboran la robustez de los hallazgos en relación a la variabilidad de la eficiencia técnica que es atribuible a diferencias entre CCAA y a la influencia de la insularidad y la renta media anual por hogar en los índices de eficiencia técnica hospitalaria.
Los resultados de esta investigación tienen relevancia tanto para políticos como para gestores sanitarios, dado que sugieren estrategias de mejora de los recursos fiscales de la ciudadanía: En primer lugar, la eficiencia técnica está relacionada no tanto con la propiedad pública o privada del hospital como por el marco de regulación de los hospitales. El carácter estatutario y la falta de personalidad jurídica penalizan la eficiencia de los hospitales públicos tradicionales, siendo necesario un proceso de reforma y modernización de la gestión de los mismos.
En segundo lugar, es fundamental que el debate sobre políticas de gestión sanitaria y sus opciones de reforma sea un proceso basado en la mejor evidencia disponible. Es importante desarrollar un sistema de información estatal homologado y transparente que permita monitorizar y evaluar la eficiencia de los hospitales que forman parte del SNS. Uno de los pilares para la sostenibilidad del SNS es la mejora continua de la eficiencia en el uso de los recursos, para lo cual es necesario en primer lugar medirla.
Como corolario señalar la importancia de distinguir entre la defensa del SNS y la defensa de marcos regulatorios y de información, que perjudican su eficiencia y por tanto su sostenibilidad.
Adicionalmente, este trabajo ha logrado señalar y cuantificar por primera vez en España la importancia de las características sociodemográficas y las políticas de gasto público regional para explicar la eficiencia los hospitales públicos, ampliando la perspectiva política de análisis desde la que abordar la mejora de gestión hospitalaria. No obstante, el desarrollo de esta tesis doctoral supone una primera aproximación sobre el tema de análisis, siendo preciso realizar nuevas investigaciones que permitan profundizar en los hallazgos obtenidos. Futuras líneas de investigación que dan continuidad a este trabajo son: la ampliación del período de análisis, tanto para observar la evolución dinámica de la eficiencia como para obtener con modelos longitudinales estimaciones más robustas de las variables explicativas de la eficiencia hospitalaria; la profundización en las variables explicativas, tanto a nivel de ámbito como regional, mediante la ampliación de la base de datos construida por el equipo de investigación; la incorporación de la calidad, tanto de la atención en hospitalización como de la actividad ambulatoria, en el modelo de evaluación de la eficiencia técnica; y la utilización de avances metodológicos desarrollados en los modelos de frontera no paramétrica con objeto de contrastar los resultados obtenidos al aplicar enfoques diferentes.
