Resumen de Validación de un laboratorio de neurosonología para la detección de patología carotidea estenosante
INTRODUCCIÓN. Se entiende por ictus isquémico el trastorno circulatorio cerebral por oclusión arterial que altera, transitoria o definitivamente, el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. La detección de estenosis arterial cervical o intracraneal constituye uno de los aspectos más relevantes en su estudio, al explicar un 35% del total de eventos en nuestro medio (le siguen el origen cardio-embólico - 20% - y el microangiopático - 18% -). Desde los años 60, la velocimetría Doppler se ha convertido, por su aplicabilidad y precisión, en la técnica de elección para la primera aproximación al diagnóstico de esta patología.
Aunque la patología carotídea cervical grave es la que puede suponer una mayor modificación de la actitud terapéutica en un primer momento (condicionando la indicación de cirugía), el estudio neurosonológico completo debe incluir también la valoración hemodinámica de las arterias intracraneales y, si es pertinente, un comentario sobre el patrón global del espectro Doppler (que en ocasiones permite sugerir la presencia de microangiopatía cerebral difusa).
Expertos acreditados en la técnica y sociedades científicas afines están de acuerdo en la necesidad de que cada laboratorio, al tener sus propias peculiaridades, lleve a cabo un trabajo de validación de sus resultados. Sin embargo, hasta la fecha de la presente tesis, el número de estudios de validación publicados e indexados en Medline con autoría en instituciones de nuestro país es escaso: cuatro para estenosis carotídea cervical, dos para estenosis de arterias intracraneales, y ninguno para la detección de microangiopatía. En este último caso, sólo existen trabajos foráneos y, a diferencia de lo que ocurre con las estenosis cervicales e intracraneales, ninguno ha conseguido encontrar un punto de corte con aplicabilidad clínica.
JUSTIFICACIÓN. Tres pilares fundamentan este trabajo. 1) La necesidad de rigor científico en el ámbito asistencial (representada en la recomendación de las sociedades de validar cada laboratorio). 2) La conveniencia de actualización científica en la materia (los trabajos de velocimetría Doppler son ya antiguos en su mayoría, y fueron realizados con equipos ahora obsoletos). Y 3) La existencia de un vacío en el conocimiento médico: Por un lado, es notoria la escasez de trabajos que consideren simultáneamente la hemodinámica de la arteria carótida cervical y de las arterias intracraneales en la elaboración final del juicio diagnóstico. Por otra parte, es constatable la total ausencia de estudios que demuestren la utilidad de la técnica del estudio neurosonológico como soporte complementario en el diagnóstico etiológico de microangiopatía de un evento isquémico agudo cerebral.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.
- Hipótesis: El examen Doppler ciego cervical y transcraneal simultáneo, e interpretado en el conjunto de sus hallazgos por un neurólogo experto acreditado en la técnica, constituye una herramienta diagnóstica, cuanto menos, tan fiable como el examen dúplex-Doppler cervical aislado, de competencia radiológica en nuestro medio, para la detección de estenosis carotídea grave. Y proporciona datos adicionales de alto valor diagnóstico en patología vascular cerebral.
- Objetivo principal: Validar la competencia diagnóstica de la técnica Doppler cervical y transcraneal realizada en el Laboratorio de Neurosonología de la Unidad de Patología Vascular Cerebral del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, como screening de estenosis cervical grave, enfrentándolo al dúplex-Doppler habitualmente utilizado en el centro, dependiente del servicio de radiología, con tal fin.
- Objetivos secundarios: 1) Determinar si el conjunto de parámetros considerados en el estudio incrementan la rentabilidad diagnóstica como técnica de screening para la detección de estenosis arterial de repercusión cerebral, no sólo proporcionando datos fiables de arteria carótida interna cervical, sino adicionalmente de arterias intracraneales y lecho microvascular. Y 2) Determinar si la realización del screening neurovascular por parte del neurólogo conlleva precocidad diagnóstica respecto a la dependencia de radiología para el mismo, esto es, si reduce el intervalo de tiempo entre el evento isquémico cerebral agudo que lo motiva, y la detección o exclusión de estenosis arterial de repercusión cerebral.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se diseñó un estudio descriptivo observacional de evaluación de pruebas diagnósticas. Se compararon los resultados obtenidos mediante la técnica integrada Doppler carotideo y transcraneal realizada en el Laboratorio de Neurosonología de la Unidad de Patología Vascular Cerebral del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, con los proporcionados por la técnica dúplex-Doppler carotideo, dependiente del servicio de radiología, y considerada de referencia para el screening de estenosis carotídea significativa en dicho centro.
Sobre los datos recopilados, se planteó la realización de un análisis con la herramienta SPSS.
RESULTADOS. N = 228 pacientes.
Se determinó como resultado principal, para el Doppler ciego en la detección de estenosis carotídea > 70%, una sensibilidad y especificidad del 96% y el 100% respectivamente. Para el dúplex, los resultados equivalentes fueron 87% y 94%.
En la detección de estenosis intracraneal por Doppler, esos parámetros puntuaron 78% y 98%, también respectivamente. El estudio dúplex (radiológico) no incluía ese dato.
En cuanto al estudio de microangiopatía cerebral por Doppler, se encontró una correlación visual entre la puntuación Fazekas y la resistividad difusa (medida como IP ó IR). Ambos parámetros se comportaban como un buen predictor diagnóstico de etiología microangiopática del evento, con un área bajo la curva de 0.78 (Fazekas) y 0.70 (igual para IP e IR), respectivamente. Se seleccionaron como puntos de corte óptimos IP = 0,96 para screening (sensibilidad 96%), así como IP = 1,46 para confirmación (especificidad 89%) de dicha etiología.
CONCLUSIONES. Las más relevantes son: 1. El examen Doppler ciego cervical y transcraneal queda validado como herramienta diagnóstica fiable para la detección de estenosis carotídea grave cervical.
2. Demostramos que la inclusión del Doppler transcraneal en la interpretación de los hallazgos cervicales mejora los resultados obtenidos por el dúplex, actualmente la técnica de cribaje estándar.
3. El estudio Doppler efectuado por el laboratorio de neurosonología demuestra una utilidad adicional como técnica de screening de estenosis arterial intracraneal y de microangiopatía cerebral.
4. Los contenidos técnicos, científicos, clínicos y económicos de este trabajo, señalan la necesidad de consolidar los laboratorios de neurosonología en todo hospital de tercer nivel, por su fiabilidad y premura diagnósticas al servicio del paciente, y por la optimización de los recursos económicos disponibles.
