Estudio de concordancia entre flujo fraccional de reserva coronaria (ffr) con infusión intracoronaria de adenosina vs reserva fraccional instantánea en el intervalo libre de ondas (ifR)
- Autores: Manuela Romero Vazquianez
- Directores de la Tesis: José María Cubero Gómez (dir. tes.), Mónica Fernández Quero (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Número de páginas: 172
- Tribunal Calificador de la Tesis: Víctor Sánchez-Margalet (presid.), Nieves Romero Rodríguez (secret.), Rafael Vázquez García (voc.), Javier Benezet Mazuecos (voc.), Rosa Cardenal Piris (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
La severidad angiográfica de la estenosis de la arteria coronaria ha sido históricamente la principal guía para decidir si era necesario realizar revascularización de la enfermedad coronaria o, por el contrario, realizar un manejo con tratamiento médico.
Está demostrado que la presencia de isquemia miocárdica es el factor pronóstico más importante de eventos en el seguimiento clínico, por lo que es importante determinar si una lesión coronaria es capaz de producir isquemia a la hora de plantear la revascularización de la misma.
La reserva fraccional de flujo miocárdico (FFR) es un índice específico que refleja el efecto de la estenosis coronaria sobre la perfusión miocárdica. Después de un extenso proceso de validación experimental, las guías clínicas recomiendan el uso del FFR para guiar la revascularización coronaria.
Para realizar el FFR es necesario el empleo de fármacos vasodilatadores que permitan conseguir la hiperemia máxima, el más común la adenosina. Para su administración puede usarse la vía intravenosa o la vía intracoronaria. Dicho fármaco no está exento de efectos secundarios y está contraindicado en un determinado grupo de pacientes.
Recientemente se ha desarrollado una nueva técnica que valora la reserva fraccional de flujo que, a diferencia del FFR, no precisa la administración de agente farmacológico para su cálculo. Se trata de la Reserva Fraccional Instantánea en el intervalo libre de ondas (iFR). El iFR se calcula en un momento muy concreto del ciclo cardíaco, durante la diástole en el intervalo libre de ondas, cuando la resistencia microvascular es intrínsecamente estable y mínima, y existe una hiperemia máxima fisiológica.
El presente estudio, es un estudio prospectivo unicéntrico en pacientes con lesiones angiográficamente intermedias a los que se realiza una valoración funcional de las mismas mediante Coronariografía sobre la concordancia de la Reserva Fraccional de Flujo Intracoronaria (FFR) valorada con bolos intracoronarios de adenosina vs Reserva Fraccional Instantánea en el intervalo libre de ondas (iFR) analizada mediante software.
HIPÓTESIS Y PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN La reserva fraccional de flujo en el intervalo libre de ondas (iFR) tiene una alta concordancia con la reserva fraccional de flujo (FFR) utilizando la vía de administración intracoronaria para la adenosina.
OBJETIVO PRINCIPAL Realizar un estudio de concordancia entre dos métodos de hiperemia para la valoración hemodinámica de las lesiones coronarias intermedias: la FFR con infusión intracoronaria (I.C.) de adenosina a altas dosis (50,150 y 300 μg.), con el punto de corte del FFR de 0,8 validado en el estudio FAME (método actualmente gold standard) y la iFR, método en estudio que identifica en el ciclo cardíaco el momento de máxima hiperemia sin necesidad de administrar fármacos, con los puntos de corte de 0,86-0,93 validado por los autores del estudio ADVISE.
DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio clínico prospectivo, controlado, unicéntrico, sobre la concordancia intraclase, índice Kappa, de pacientes con lesiones coronarias intermedias o significativas según la angiografía que se evalúan mediante el iFR y FFR intracoronario.
POBLACIÓN DE ESTUDIO Pacientes con cardiopatía isquémica, que acuden al laboratorio de hemodinámica y presentan en el estudio coronariográfico lesiones coronarias intermedias o significativas por angiografía, y se decide la utilización de la guía de presión con el FFR para esclarecer la severidad funcional de la lesión.
RESULTADOS Se incluyeron un total de 100 lesiones de 81 pacientes. En la mayoría de los pacientes la indicación de coronariografía fue por SCASEST (48,1%) con un porcentaje de estenosis angiográfica media de 53,85±11,5%. El vaso más frecuentemente estudiado fue la Arteria Descendente Anterior (61%), mayoritariamente en su segmento medio.
El valor medio de la FFR fue de 0,83±0,08. Se observó una disminución significativa del valor la FFR con las dosis crecientes de adenosina intracoronaria, obteniendo el valor mínimo con la dosis de 300 μg (150 μg vs 300 μg p< 0,05).
La adenosina intracoronaria fue bien tolerada, con una baja tasa de efectos secundarios (sólo el 1% presentó BAV sintomático, en el 20% de las lesiones se produjo BAV asintomático). El total de lesiones con FFR≤0,8 fue de 31 (31%); por tanto, 69% de las estenosis fueron funcionalmente no significativas. Con una reducción del porcentaje de pacientes con enfermedad multivaso tras la realización de la FFR versus el estudio angiográfico (61,7% por angiografía vs 25,9% por FFR).
En el estudio de la iFR, se observó una buena reproducibilidad de la técnica, sin que hubiera diferencias significativas en las tres mediciones realizadas en cada lesión. La media de iFR fue de 0,89±0,09. No se observaron complicaciones asociadas al uso de la iFR.
Utilizando el valor de FFR≤0,8 se identificó como mejor punto de corte de la iFR el iFR≤0,89, con un área bajo la curva de 0,84 (IC95% 0,82-0,86), se observó una adecuada correlación con una concordancia moderada (r=0,74 p=0,001, índice Kappa 0,43 p=0,01). Para el valor de iFR≤0,89 se obtuvo una sensibilidad del 74,2% (IC95% 56,8-86,3%), una especificidad del 72,5% (IC95% 61-81,6%), un Valor Predictivo Positivo del 54,8% (IC95% 39,9-68,8%), un Valor Predictivo Negativo del 86,2% (IC95% 75,1-92,8%) y una Exactitud Diagnóstica del 73% (IC95% 63,6-80,7%).
En el estudio de correlación usando la estrategia híbrida, se obtuvo muy buena correlación con una buena concordancia (r=0,84 p=0,001, índice Kappa 0,8 p<0,001). Con la estrategia híbrida se obtuvo una sensibilidad de 96,8% (IC95% 83,8-99,4%), una especificidad de 88,4% (IC95% 78,8-94%), un Valor Predictivo Positivo de 78,9% (IC95% 66,7-88,9%), un Valor Predictivo Negativo de 98,4% (IC95% 91,4-99,7%) y una Exactitud Diagnóstica del 91% (IC95% 83,8-95,2%). Utilizando la estrategia híbrida se habrían tratado 38 lesiones. El 61% de las lesiones no hubieran requerido administración de adenosina.
En el seguimiento al año, la mortalidad total fue del 2,47% (2 pacientes), ninguna muerte de causa cardiovascular. Un 7,4% de los pacientes presentaron un SCA. Un 16% se realizaron nueva coronariografía. Un 7,4% requirió ICP del vaso estudiado por FFR (TLR). El porcentaje de pacientes con eventos (definidos por el combinado de muerte por cualquier causa, infarto no fatal relacionado con el vaso estudiado y revascularización no planeada) fue de un 7,4%.
CONCLUSIONES El uso de la estrategia híbrida iFR-FFR utilizando para la iFR los puntos de corte 0,86-0,93 y para la FFR el punto de corte de 0,8, tiene una buena correlación y una buena concordancia con la FFR estándar utlizando la vía intracoronaria para la administración de adenosina, reduciendo la necesidad de uso de adenosina al 39% de las lesiones (el 61% de las lesiones no requerirían adenosina) con una menor tasa de efectos secundarios y un mayor ahorro del coste del procedimiento.
