Resumen de Anuloplastia tricúspide: Análisis anatómico, clínico, hemodinámico y angiográfico de sus posibilidades
La importancia clínica de la insuficiencia tricúspide no ha sido uniformemente valorada en el pasado. Por un lado, la alta incidencia de afectación reumática de las válvulas mitral y aórtica, con su indiscutible trascendencia clínica, y el conocimiento de que los pulmones pueden ser perfundidos adecuadamente sin que exista ningún mecanismo valvular ni de impulsión, como ocurre en las anastomosis cavo-pulmonares, ha quitado importancia conceptual a la regurgitación tricúspidea. Por otro, la realización, a lo largo de muchos años, de la cirugía de la válvula mitral con técnica cerrada y por toracotomía izquierda ha eliminado en la práctica la posibilidad de una valoración peroperatoria de esta lesión. sin embargo, al extenderse la experiencia se alzaron las voces de BAILEY, MOUNSEY, WATSON y otros, señalando que la afectación de la válvula tricúspide podía comprometer seriamente los resultados clínicos de una cirugía de la estenosis mitral técnicamente satisfactoria. Pero en general, ha prevalecido la idea de que en la mayor parte de los casos, la insuficiencia tricúspide tiene un carácter funcional y no orgánico (entendiendo por tal la afectación reumática de la válvula) determinada por la existencia de hipertensión pulmonar y dilatación ventricular derecha secundarias a las lesiones de las válvulas izquierdas, por lo que la corrección de éstas, determinaría una reducción de la hipertensión pulmonar y una normalización del ventrículo derecho que haría desaparecer la regurgitación tricúspidea. Sólo los casos de valvulitis reumática primitiva, en los que habitualmente la regurgitación iría asociada a un cierto grado de estenosis anatomopatológicamente determinado por la existencia de fusión comisural, exigirían una reparación, si su trascendencia funcional y clínica lo justificara.
Sin duda, el más serio exponente del criterio previamente expuesto, lo constituye el trabajo de 1967 del National Heart Institute de Bethesda, Maryland, en el que autores del prestigio de BRAUNWALD, ROSS y MORROW analizan clínica y hemodinámicamente la evolución de la regurgitación tricúspidea, tras la corrección efectiva de las valvulopatías mitrales en 28 enfermos de una serie consecutiva de 100, a los que se sustituye la válvula mitral. Excluyeron del estudio aquellos casos en que existía evidencia hemodinámica de estenosis tricúspidea, y aquellos otros en que la clínica no permitía diagnosticar, sin lugar a duda, la existencia de regurgitación tricúspide.
En el estudio postoperatorio habían mejorado 21 de los 24 enfermos supervivientes, en los que se evidenció una disminución de la presión auricular derecha a 5 mmHg., de media, un descenso en las presiones pulmonares y de ventrículo derecho, existiendo sólo dos casos con presiones superiores a 50 mmHg., un descenso de las resistencias pulmonares y un aumento del gasto cardíaco.
La lógica conclusión de este estudio fue que la insuficiencia tricúspide a menudo severa, y determinada por la dilatación ánulo aurículo-ventricular derecho que acompaña a muchas lesiones mitrales, puede mejorar o resolverse espontáneamente tras la corrección de las lesiones mitrales. Esta mejoría no es sin embargo inmediata, sino que se produce gradualmente conforme van descendiendo las resistencias pulmonares y se reduce el tamaño del ventrículo derecho.
La cuestión planteada por algunos autores, de si la persistencia de la regurgitación tricúspidea puede disminuir las posibilidades de supervivencia postoperatoria inmediata de estos enfermos, es contestada en el estudio de Braunwald en forma negativa, al haber observado una mortalidad del 14% en los 28 enfermos con insuficiencia tricúspide, y del 18% en los restantes 72 enfermos que no la presentaban.
Sin embargo, la necesidad de reparar las lesiones tricúspideas para poder interrumpir la circulación extracorpórea, tras la solución quirúrgica de las lesiones mitrales y aórticas, a la que STARR hace referencia en 15 casos en el libro de Gibbon, ha sido una experiencia común en todos los servicios de cirugía cardíaca y ha llevado al conocimiento actual de que las regurgitaciones tricúspideas severas pueden no ser reversibles, aunque sean funcionales en origen, debido a que su larga duración ha determinado alteraciones orgánicas en los elementos valvulares, y por supuesto en la distensión del ánulo aurículo-ventricular, que no siempre va a disminuir hasta normalizarse.
Por otra parte, el estudio realizado por DELCAN, en nuestro servicio, evidencia resultados muy distintos al realizado por Braunwald y cols. En 128 casos de valvulopatías mitrales operadas consecutivamente en la CSP de Madrid, se estudiaron 15 enfermos, en los que no se reparó la insuficiencia tricúspide, por existir discordancia entre el diagnóstico clínico preoperatorio de insuficiencia tricúspide y los datos e la exploración digital del cirujano durante la operación, en la que o no se encontró o fue muy ligera. Seis o doce meses después de la operación, estos enfermos fueron revisados y recateterizados observándose, que una cuarta parte de ellos no habían mejorado significativamente en lo que a capacidad funcional se refiere. En una tercera parte, la insuficiencia tricúspide no había mejorado en absoluto valorada clínicamente y angiográficamente; y finalmente, en éstos las presiones de aurícula derecha y pulmonares no se habían reducido a pesar del evidente aumento objetivado en el gasto cardíaco, como expresión de la satisfactoria corrección de las lesiones izquierdas. Así pues, frente a la tendencia abstencionista propugnada por Braunwald, la mayor parte de los grupos quirúrgicos han mantenido una tendencia intervencionista, tratando de resolver quirúrgicamente en un solo tiempo la totalidad de las alteraciones funcionales de las válvulas cardíacas. Sin embargo, hay que admitir que, hasta 1970, los resultados de esta política no eran en general satisfactorios; ello llevó a los cirujanos del Instituto de Cardiología de Montreal (GRONDIN) a describir el problema de la insuficiencia tricúspide como un auténtico “desafío quirúrgico”. En efecto, por entonces, la seguridad de reparación funcional que conllevaba la sustitución valvular se acompañaba de una mortalidad elevada, mientras que la cirugía conservadora de la válvula sólo proporcionaba resultados funcionales aleatorios y transitorios.
Evidentemente, los resultados de la sustitución valvular de la tricúspide han ido mejorando al aumentar la experiencia y al utilizarse mejores prótesis, pero, a pesar de todo, siguen suponiendo una elevada mortalidad. En una serie de 153 casos en que se realizó sistemáticamente sustitución valvular tricúspide en el Hospital Broussais, la mortalidad fue del 31% entre los que se sustituyeron la mitral y la tricúspide, y del 45% entre los que se sustituyeron las tres válvulas (CARPENTIER). En la Mayo Clinic, de 1963 a 1968, se operaron (175 enfermos con insuficiencia tricúspide; en 37 casos con sustitución valvular, en general con prótesis de Starr-Edwards la mortalidad fue del 27% (PLUTH). Un estudio más reciente de esta misma institución (SANFELIPPO) muestra en 142 sustituciones tricúspideas una mortalidad que va desde el 53% , cuando se trata de sustituciones aisladas, al 23% cuando se trata de sustituciones dobles y al 25% en las triples.
Por la misma época, no eran mejores los resultados de la cirugía conservadora, realizada en general, con la técnica descrita por KAY en 1965, que supone una plicatura mediante uno o dos puntos de la zona del ánulo tricuspídeo, que corresponde a la inserción de la valva posterior. En el Hospital Broussais, de 93 enfermos en los que se efectuaron anuloplastias tricúspideas siguiendo esta técnica, la mortalidad fue del 40% en los casos con cirugía mitral y del 48% en los casos con cirugía mitral y aórtica. En la Mayo Clinic, en 42 casos en que se realizaron anuloplastias, la mortalidd fue del 31% y además la experiencia de múltiples autores fue coincidente en señalar que el control que se lograba de la regurgitación era solo parcial, existiendo un amplio porcentaje de casos en que la insuficiencia reaparecería en el postoperatorio tardío. La experiencia de la Mayo Clinic es demostrativa a este respecto: En sus 42 anuloplastias, en el 41% persistió postoperatoriamente la regurgitación.
Es pues lógico, que este auténtico desafío, que para la cirugía de las valvulopatías constituía la insuficiencia tricúspide, despertara el interés de múltiples investigadores que idearon diversos procedimientos, para controlar operatoriamente la regurgitación tricúspidea. En 1971 desarrolla CARPENTIER su procedimiento de anuloplastia basado en la plicatura selectiva de distintos sectores del ánulo tricuspídeo mediante puntos que se apoyan en un anillo protésico. DANIELSON utiliza por entonces un procedimiento en que intenta reducir la zona del ánulo aurículo-ventricular derecho donde se insertan las valvas anterior y posterior, mediante una sutura que en forma de festón recorre esta zona del ánulo. En 1972 GONZALEZ DE VEGA populariza su técnica de anuloplastia selectiva, regulable y permanente, que sobre bases similares a las del procedimiento de Danielson plica la zona de las válvulas anterior y posterior y las vecinas comisuras utilizando una doble sutura que anuda en sus dos extremos sobre parches de teflón. En el mismo año CABROL da a conocer, en Francia, una técnica que con la misma finalidad utiliza una doble sutura “over and over. En 1974 BOYD presenta sus resultados con una modificación de la técnica original de Kay en el sentido de bicuspidizar la tricúspide mediante suturas apoyadas en parches de teflón. En el mismo congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, ALONSO LEJ sugiera una modificación de la técnica de González de Vega en la que los puntos de sutura se anudan en la superficie externa del corazón. En 1975 CASTRO FARIÑAS presenta un método en el que se consigue el mismo objetivo que con la técnica de González de Vega suturando sobre una tira de teflón adosada al ánulo aurículo-ventricular en la zona que interesa aplicar. Finalmente, en 1976 GOMEZ DURAN publica su modificación del método de Carpentier utilizando un anillo flexible.
Ante tantas nuevas técnicas capaces, según sus autores, de conseguir un control constante y duradero de la regurgitación tricúspidea, con notable reducción de la mortalidad operatoria y tardía de los enfermos valvulares, la adopción de la más adecuada había de basarse, en nuestro concepto, en dos pilares: en primer lugar, en un conocimiento anatómico y funcional de la válvula tricúspide normal y patológica que condicionase sobre bases teóricas las ventajas e inconvenientes de los diverso métodos de anuloplastia propuestos y en segundo lugar, una experiencia directa de los resultados inmediatos y tardíos, tanto clínicos como hemodinámicos que puede proporcionar la técnica adoptada.
La experiencia previa con la cirugía tricúspida nos permitió establecer las siguientes condiciones que había de reunir la técnica de anuloplastia o valvuloplastia tricúspidea ideal:
1. Habría de ser duradera, eliminado la posibilidad de que pudiera proseguir la tendencia a la dilatación del ánulo aurículo-ventricular.
2. Debería ser de realización simple y a ser posible económica.
3. No debería alterar el funcionamiento normal de la válvula.
4. No debería tener efectos secundarios como tromboembolismo o bloqueos A-V.
Bajo estos condicionamientos, hemos estudiado la anatomía quirúrgica de la válvula tricúspide normal en 50casos de valvulopatías operados a cielo abierto, en lo que ni clínica ni hemodinámicamente existía afectación tricúspidea. Este estudio junto al análisis de la anatomía patológica de las lesiones tricúspideas, nos llevó a seleccionar sobre bases teóricas el método de CARPENTIER como el más próximo a reunir las condiciones ideales. Tras utilizarlo en 100 casos consecutivos hemos analizado los resultados clínicos, hemodinámicos y angiográficos de la corrección realizada.
La justificación, descripción y el análisis crítico de estas investigaciones constituyen la base de la presente memoria para obstar al grado de Doctor.
CONCLUSIONES:
1. Desde el punto de vista anatómico, en la válvula tricúspide no existen comisuras propiamente dichas, sino zonas comisurales, siendo la zona comisural anteroseptal, la única que se delimita claramente durante la cirugía.
La valva anterior es sistemáticamente la más grande.
2. La dilatación anular base patológica de la insuficiencia tricúspide funcional no se produce por igual en todo el ánulo. La zona del ánulo correspondiente a la valva septal es la menos afectada; no obstante también se dilata sobre todo en su zona más posterior.
3. La lesión orgánica, se define esencialmente por la fusión de las valvas a nivel de las zonas comisurales. En ella también existe dilación del ánulo aúriculo-ventricular.
4. La comisurotomías tricúspideas habitualmente solo se deben realizar procediendo siempre a la colocación de los anillos protésicos en las zonas comisurales anteroseptal y posteroseptal sin llegar nunca al ánulo. La implantación de estos es técnicamente simple, rápida y no implica prolongación del periodo de paro anóxico.
5. La realización de la técnica de anuloplastia con anillo de Carpentier cerrado, debe aplicar las zonas comisurales anteroseptal y posteroseptal y las zonas del ánulo correspondiente a la valva posterior y parte más posterior de la valval septal.
La anuloplastia tricúspidea de Carpentier, presenta claras ventajas en comparación, con los otros tipos de anuloplastia. Las principales son:
a) Remodelación del ánulo tricúspideo, en las zonas más afectadas, dejando indemne el resto.
b) Remodelación del ánulo tricúspideo de una forma permanente.
c) La remodelación del ánulo no afecta, el normal funcionamiento del resto de las estructuras valvulares.
6. La insuficiencia tricúspide funcional tratada con anuloplastia de Carpentier tiene una evolución satisfactoria. La lesión orgánica tricúspidea evoluciona “menos favorablemente”. La distensión del ánulo no progresa y se mantiene estabilizado a pesar de las distintas y adversas condiciones hemodinámicas que se presentan en los casos en que subsisten lesiones residuales en el tratamiento de las afecciones de las cavidades izquierdas.
7. La insuficiencia tricúspide residual en nuestra casuística es considera ligera, salvo en dos casos en que se considera severa y se explica por la incorrecta realización de la técnica.
