Utilidad del strain bidimensional en el seguimiento de pacientes trasplantados cardiacos así como en el diagnóstico del rechazo agudo
- Autores: Vanessa Moñivas Palomero
- Directores de la Tesis: Ignacio Fernández Lozano (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Número de páginas: 194
- Tribunal Calificador de la Tesis: Juan Antonio Vargas Núñez (presid.), Luis Alonso Pulpón Rivera (secret.), Alberto Forteza Gil (voc.), Miguel Angel Garcia Fernandez (voc.), José Luis Moya Mur (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
RESUMEN Introducción: En las últimas décadas el trasplante cardiaco (TC) se ha convertido en la terapia estándar de la insuficiencia cardiaca avanzada. Es un fenómeno ya conocido que el tiempo de isquemia, el aumento de las resistencias pulmonares, la denervación y los inmunosupresores pueden alterar la función del injerto. La evolución de la función ventricular izquierda y derecha después del TC no ha sido bien establecida.
El Speckle-tracking (STE) es una técnica ecocardiográfica recientemente introducida con mayor sensibilidad para la detección de las alteraciones de la función sistólica regional, se cree que esta técnica podría convertirse en una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico precoz de la disfunción sistólica debida al RA, a la enfermedad vascular del injerto (EVI) o al tratamiento inmunosupresor en trasplantados, y podría suponer una alternativa no invasiva para el seguimiento del órgano trasplantado.
A pesar de los avances en la terapia inmunosupresora, el RA celular sigue siendo frecuente, con una prevalencia entre 35 y 40%. Además supone una causa importante de mortalidad en estos pacientes. El RA se estratifica según la nomenclatura propuesta por la ISHTL, iniciándose tratamiento en grados de RA ≥2R. El gold estándar para la detección de RA se basa en el análisis histológico de las muestras obtenidas por biopsia endomiocárdica (BEM) que se realiza de forma protocolizada durante el primer año post-TC. Se trata de un procedimiento invasivo, costoso, no exento de complicaciones que empeora la calidad de vida de estos pacientes. Han surgido distintas técnicas no invasivas para intentar limitar el número de BEM durante el seguimiento, por su disponibilidad y bajo coste destaca la ecocardiografía.
Los objetivos de nuestro estudio fueron en primer lugar determinar la evolución de los parámetros ecocardiográficos tradicionales de función de ventrículo izquierdo (VI) y ventrículo derecho (VD) y derivados del STE los primeros dos años post-TC. En segundo lugar evaluar la utilidad STE como para la monitorización no invasiva del RA el primer año post-TC.
Métodos: Se trata de un estudio prospectivo unicéntrico en el Hospital Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid) durante el periodo comprendido entre enero 2010 y junio del 2013. El estudió fue aprobado por el comité ético del hospital y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Para el objetivo 1 se incluyeron 31 pacientes TC entre enero 2010 y junio 2013. Se realizaron ecocardiogramas: basal (los 14 días post-TC denominándose post-TC precoz), 3 ,6 ,12 meses (seguimiento a medio plazo) y 24 meses (seguimiento a largo plazo).
Durante el primer año se realizó biopsia endomiocárdica el mismo día del ecocardiograma (1-2 horas tras BEM) para excluir rechazo. Todos los pacientes se realizaron coronariografía y ecografía intracoronaria (IVUS) de control a 1 año como parte del protocolo habitual en nuestro centro.
Se excluyeron pacientes que presentaban RA≥ 2R en alguno de los momentos definidos del seguimiento, o en caso de no alcanzar 2 años de seguimiento por empeoramiento de la ventana acústica. Se analizaron parámetros ecocardiográficos clásicos y de deformación: Strain global longitudinal (GLS) de VI derivado de STE obtenido en planos apicales 4 y 2 C (modelo de 12 segmentos) y GLS de VD y Strain longitudinal (SL) pared libre de VD en plano apical centrado en VD (modelo de 6 segmentos). El grupo control incluyó 25 voluntarios sanos.
Para el objetivo 2 se incluyeron 34 pacientes TC entre enero 2010 y diciembre 2012 en el Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Se realizaron un total de 235 pares de BEM y ecocardiogramas (realizadas el mismo día). Se llevó a cabo una media de 7 BEM por paciente (rango intercuartílico 6-8), durante el primer año de seguimiento. Se analizaron parámetros ecocardiográficos clásicos y de deformación: GLS de VI derivado de STE obtenido en planos apicales 4 y 2 C (modelo de 12 segmentos) y GLS de VD y SL pared libre de VD en plano apical centrado en VD (modelo de 6 segmentos). Además, se analizaron strain radial y circunferencial obtenidos de un plano eje corto a nivel de los músculos papilares.
Resultados: Para el objetivo 1 aunque la FEVI permaneció preservada, el GLS VI se encontró reducido en el post-TC precoz (-17.7±3 en TC vs -20.7±2.8 en controles), mejorando progresivamente hasta su normalización completa a los dos años post-TC (-20.0±3.7 vs. -20.7±2.8, p = 0.60. El TAPSE estaba alterado en el post-TC precoz y aumentó de forma progresiva (11.9±2.9 mm basal vs. 19.0±3.6 mm a los 2 años, P < 0.001).
El GLS VD aumenta igualmente durante el seguimiento (-17.4±3.5 basal vs. -22.6±3.3 a los 2 años, P = 0.001), alcanzando valores normales al año post-TC.
Para el objetivo 2 el RA fue detectado en un 26.4% de las muestras de BEM (n =62), de las cuales 5.1% (n =12) requirieron tratamiento específico (RA ≥2R). Se encontraron menores valores de GLS VI y de SL pared libre de VD en pacientes con RA≥2R comparado con aquellos sin RA (13.7±2.7% vs 17.8±3.4% y 16.6 ± 3.6% vs 23.3±5.2%, respectivamente).
En el análisis multivariante las variables que se asociaron con la presencia de RA ≥2R fueron GLS VI <15.5% y SL pared libre VD <17% Un punto de corte de GLS VI < 15.5% presentó 85.7% sensibilidad, 81.4% especificidad, 98.8% valor predictivo negativo, 25.0% valor predictivo positivo, y 81.7% de capacidad diagnóstica para detectar la presencia de RA≥2R. Un punto de corte de SL pared libre de VD mostró 85.7% sensibilidad, 91.1% especificidad, 98.8% valor predictivo negativo, 42.9% valor predictivo positivo y 90.7% de capacidad diagnóstica de RA≥2R.
Obtuvimos una variable denominada Strain “VI+VD” (definida como la presencia de GLS VI> 15.5% y SL pared libre VD> 17%). La nueva variable fue normal en 106 ecocardiogramas (57.6%) de todos los estudios y en ninguno existió RA ≥2R demostrado por la BEM.
Conclusión: En esta serie de TC con curso postoperatorio normal, los valores de GLS VI y GLS VD están reducidos de forma precoz post-TC y aumentan de forma progresiva hasta su completa normalización a los 2 y 1 año respectivamente. Este es el primer estudio en la literatura que muestra recuperación completa de los parámetros de deformación y ofrece valores “normales” de strain que sin son confirmados por estudios de mayor tamaño, podrían emplearse para la monitorización de la función del injerto en los receptores de TC.
Proponemos el empleo de dos medidas ecocardiográficas GLS VI y de SL pared libre de VD, para la evaluación no invasiva del RA el primer año post-TC. Las medidas del GLS VI y SL pared libre del VD son factibles y permiten reducir la necesidad repetida de BEM en todos los pacientes TC.
Sí estos hallazgos se confirman por un estudio de mayor tamaño, idealmente multicéntrico, es posible que el empleo de los parámetros de deformación de VI y VD sean herramientas útiles para identificar pacientes TC en los cuales e riesgo de RA que requiere tratamiento es suficientemente bajo, de forma que la BEM puede ser pospuesta de forma segura.
