Resumen de Contribución al estudio de un nuevo método clínico y experimental para determinar la actividad secretora gástrica en relación al tratamiento quirúrgico-médico de la úlcera duodeno yeyunal
El que este trabajo basado en el estudio clínico y experimental sobre los mecanismos de la secreción gástrica, actualmente en vigor, estudio orientado fundamentalmente en vistas al tratamiento e indicaciones quirúrgicas del ulcus duodenal, pueda aparecer ciertamente dilatado en el tiempo por lo prolongado de su observación y, relativamente discutible por las variadas y siempre provisionales conclusiones, no debe ser sorpresa en biología donde raramente se concluye de forma matemática, donde apenas nos es dado el hacerlo, ya que cuando pretendemos haber alcanzado la “meta”, el “todo cambia” convierte la verdad actual en algo criticable si se enfoca desde el ángulo o prisma de la nueva adquisición, y lo sustituye ordinariamente por alguna otra “verdad”, aparentemente más sugestiva y científicamente mejor sustentada pero no por ello menos provisional. Aunque llegue con visos de garantía indefinida, pero que a la larga o a la corta va a ser renovada con la misma inflexibilidad en aras de un nuevo rigorismo, al igual que sucede con las verdades de hoy.
Analizar exclusivamente la secreción clorhídrica en la génesis, mantenimiento, evolutividad y capacidad complicativa del ulcus para derivar de ello conclusiones de matiz quirúrgico en la gran problemática que hoy nos plantea a todos el amplio circulo de la llamada “enfermedad ulcerosa”, no es más que una imposición del estado actual de nuestro conocimiento. De un lado pesa lo inconcreto y escaso del bagaje etiopatogénico que barajamos, de otro, la obligada especialización que nos somete y a la que hemos de someternos cada vez que queremos profundizar algo en la tan extensa parcela de nuestro arte y ciencia.
A pesar de estas consideraciones, hemos iniciado nuestro estudio y trabajo con la renovada alegría y optimismos del hombre nuevo que estrena mañana.
Nuestro trabajo en suma, pretende aportar en el medio en que nos desenvolvemos, luces nuevas a problemas viejos per aún de la máxima candencia y actualidad. La úlcera, no mejor dicho, la enfermedad ulcerosa y lo disturbios fisiopatológicos de la secreción gástrica, llenan un nutrido capítulo de nuestro quehacer diario de clínicos. Hasta hoy podemos decir que pocas victorias, poquísimas, nos hemos apuntado en la lucha contra esta enfermedad o alteración de la función, como queramos llamarla, que muchas y muy buenas ideas tenemos sobre ella,… pero que al fin y a la postre ninguna de las concepciones etiopatogénicas ha prevalecido, pero lo que en verdad podemos afirmar es que a lo largo del tiempo y a pesar de nuestros esfuerzos en contra, la úlcera péptica nos va ganando el terreno en el sentido de que registramos cada día un mayor incremento en la incidencia de la misma. Todos los esfuerzos que hagamos en pro de esclarecer esta constelación de factores fisiopatológicos que a ella conduce estarán plenamente justificados siempre que lleven el marchamo del interés, de la ilusión de que un día, entre todos los médicos, aportemos una luz, por muy débil que ella sea pero que sirva al menos para alumbrar un camino que solo Dios sabe a donde nos conducirá.
A lo largo de este trabajo revisamos las teorías en vigor, siempre dispuestos a cambiar de ideas en tanto que los hechos de la Naturaleza nos invite a ello. A un lado queda todo dogmatismo, por sugestivo que este pudiera parecer, aún a sabiendas de que podemos incurrir en anatemas, posiblemente solo temporales, pero por ello ahí está el tiempo, el test del tiempo, que será en definitiva quien va a sancionar nuestra labor de hoy. Quedamos abiertos a toda sugerencia y por ello exponemos honestamente los resultados de nuestra investigación. Señalamos un nuevo camino que otros seguirán, perfeccionándolo, matizándolo y llegando posiblemente a conclusiones más duraderas, valiosas y por tanto más eficaces que las que hoy nos es dado presentar. Nosotros somos los primeros en no poner punto final a esta investigación ya que seguimos en la brecha sin dar por conclusa nuestra inquietud. Experiencias propias, posteriores a la presentación de este trabajo, de este estado de cuentas, siguen reafirmándonos en las conclusiones que se presentan al final de obra. No vamos por tanto a entregar enteramente la antorcha, solo la cederemos a otros que quieran seguirla portando, pero continuaremos asido al mango de ella, porque le hemos tomado cariño y porque tenemos de la unidad de resultados que da la labor de equipo dentro de una escuela.
PROLOGO Exposición de los motivos que nos han llevado al estudio de un aspecto tan prometedor como comprometido como el de la secreción gástrica, llamada de antiguo “cuestión eterna de la digestopatología”.
Esos han sido fundamentalmente dos:
a) Personales: determinados por un interés polarizado en este aspecto desde casi los primeros años de la carrera hacia los problemas fisiopatológicos y bioquímicos de los procesos digestivos.
b) Ambientales: Al encontrar en la persona del Profesor Sebastián García Díaz, y en us realizaciones; Clínica Quirúrgica Universitaria y Escuela Oficial de Aparato Digestivo, los puntales, apoyo material, estímulo, dirección y aliento imprescindibles.
CAPITULO 1 Anatomofisiología de la secreción gástrica. Breve exposición doctrinal. Estado actual de nuestros conocimientos.
Anatomofisiología vagal específica; recuerdo histórico. La sección vagal en la cirugía del ulcus. Bioquímica de esta secreción.
CAPITULO 2 Breve recuerdo histórico de los antiguos métodos para el estudio de la secreción gástrica y técnica quirúrgicas empleadas para el tratamiento del ulcus gastro-duodeno-yeyunal. Razones actuales para rechazarlas.
CAPITULO 3 Estudio previo de la secreción basal y tras la estimulación máxima histamínica según KAY, MARKS y SIRCUS. Técnica del M.A.O. y del B.A.C.M. mecánica de las pruebas. Análisis de los resultados y consecuencias que de ellos se derivan:
a) Relacionado con una nueva concepción de la capacidad secretora gástrica.
b) En conexión con más selectivas técnicas operatorias a la hora del tratamiento quirúrgico del ulcus.
CAPITULO 4 Exposición de los resultados obtenidos en nuestra Clínica Quirúrgica Universitaria durante la primera fase de este estudio. Análisis de los valores pre y postoperatorios registrados en relación con las técnicas quirúrgicas empleadas. Estado actual de nuestra experiencia.
CAPITULO 5.
Hipótesis en torno a un hecho de observación clínica, al parecer paradójico, surgido a consecuencia del test de Hollander que sistemáticamente practicamos en nuestros vagotomizados. Nuevas directrices de investigación de este hecho se derivan.
CONCLUSIONES Para la vertiente médica.
1. El estudio de la secreción clorhídrica se ha visto seriamente revisado y actualizado gracias al conocimiento de una mejor fisiología y bioquímica de la secreción gástrica, como se desprende de los resultados obtenidos en este trabajo y, en los hasta ahora publicados.
2. El empleo de las dosis máximas de histamina y el estudio de la secreción en condiciones auténticamente basales, parece ser según el estado actual de nuestro conocimiento, la auténtica expresión de la capacidad funcional y secretora de la población celular gástrica.
3. Sus ventajas sobre otros y antiguos métodos se pueden concretar en virtud de los siguientes puntos:
a) Abandono de las comidas de prueba, eliminándose así el gran margen de error que aporta el material que ha de ser ingerido, en parte “per se”, porque se mezcla con los jugos del segregado, y en una mayor proporción, en nuestro juicio verdaderamente valorable porque la actitud subjetiva del enfermo ante estas comidas es unas veces de repugnancia con fuerte INHIBICION ante su olor o sabor y otras, las más, de estímulo secretorio determinado por lo prolongado ayuno que las precedía, por la distensión mecánica del antro y al contacto material de la comida de prueba con las paredes gástricas. Factores que todos reconocemos como efectores y “puesta en marcha” de los mecanismos de secreción.
b) Se suprime las extracciones y aspiración nocturnas para el estudio de la fase vagal. En nuestro criterio, un enfermo sometido durante toda una noche a sondaje y manipulaciones, no se encuentra en condiciones de auténtica fase parasimpática, sino más bien en situación de vigilia alarmada y expectante, compatible ciertamente con el predominio simpático y por ello de matiz inhibitorio para la secreción gástrica.
4. Reduce considerablemente el tiempo de exploración limitándolo a 2 horas, puede abreviarse aún más considerando solo media hora para cada fase y luego multiplicando por dos. Consideramos que este procedimiento no es tan ortodoxo (si de ello se puede presumir en bilogía) como el que hemos adoptado.
5. No encierra peligro alguno, al menos en nuestra experiencia y en la prestada por los numerosos trabajos consultados.
6. En el ámbito puramente diagnóstico es valiosos proceder para la Digestopatología, puesto que ha renovado los conceptos que antes se tenían sobre ciertas formas de aclorhídrias, hiporhidrias, aquílias… etc, sobre todo si le asociamos, como hemos venido haciendo en este trabajo, el test de LAMBLING, para eliminar el posible erro de una sexcesivas substancias tampón que por su alcalinidad neutralicen el HCl del estómago dando la falsa impresión de encontrarnos ante una incapacidad secretora.
7. El diagnóstico de las enfermedades orgánicas, fundamentalmente el diferencial, es de un mayor rigor y exactitud, sobre todo la distinción entre úlceras gástricas y duodenales, malignas o benignas, neoplasias, poliposis… etc.
8. Permite un mejor conocimiento sobre la medicación a prescribir durante el tratamiento conservador ya que a través del M.A.O. y del B.A.O., podemos valorar si la fase preponderante es vagal o parietal y por ello elegir entre los anticolinérgicos o los neutralizantes y protectores de la mucosa.
9. Hemos podido comprobar a lo largo de nuestra experimentación que muchos enfermos afectos de gastroduodenitis y molestias gástricas de tinte claramente distónico vegetativo-nervioso, así como ciertas colecistopatías y especialmente las colitis ulcerosas, colon irritable, trastornos de indudable matiz hipersimpáticotonico… etc, presentan las mimas cifras y respuestas secretoras que los ulcerosos, a pesar de no tener molestias localizadas en esta víscera y por supuesto habiendo previamente descartado la existencia de un ulcus.
10. Nos afirmamos en la idea de que el amplio círculo de la enfermedad ulcerosa, se verá progresivamente concretado y delimitado en el futuro próximo, por un mejor conocimiento de la fisiología y bioquímica de la secreción cuyos nuevos caminos comienzan a perfilarse, y probablemente al tratamiento médico o quirúrgico de este campo de la patología vaya encaminado a RESTABLECER EL EQUILIBRIO PERDIDO en lugar de modificar la función y la estructura como hoy nos vemos limitados a hacer con los fármacos y con los gestos quirúrgicos de que disponemos.
Para la vertiente quirúrgica:
1. Podemos seleccionar al máximo la indicación y mejor técnica operatoria a seguir, abandonando la postura sistemáticamente exerética y mutiladora que ha sido durante muchos años el denominador común de la cirugía del ulcus, trocándola por otra actitud más fisiopatológica y racional al atender a los mecanismos etiopatogénicos y al poder actuar sobre aquellas fases de la secreción patológicamente desviadas.
2. De los motivos anteriormente expuestos se deduce que el pensamiento quirúrgico se ha enriquecido y agilizado al poder diagnosticar con mayor precisión, indicar desde una base de sustentación más amplia, y actuar inteligentemente al poder elegir “la operación” para “su enfermo” con un más amplio repertorio de soluciones posibles.
3. La vagotomía se ha visto razonablemente impulsada y administrada al poderse valorar mejor su tanto y su cuanto de intervención en la génesis y mantenimiento del ulcus duodenal. Desgraciadamente en cuanto a administración, no todas las escuelas ni todos los cirujanos comparten la misma opinión, pues de aquellas y de estos hay que la practican sistemáticamente, cayendo de este modo en el mismo dogmatismo y abuso que los reseccionistas por sistema, volviéndose por ello a desequilibrar el orto de la balanza.
4. En nuestra experiencia y a través del estudio que hemos realizado a lo largo de esta Tesis en la 1ª Clínica Quirúrgica Universitaria de Sevilla, podemos concluir que en nuestras manos la vagotomía ha sido:
a) Un reto quirúrgico aplicado selectivamente al enfermo que lo requería por su clínica y por los datos de su actividad vagal.
b) Que ha modificado la función en nuestros enfermos sin engendrar postoperatoria valorable, llevándoles a una situación de normalidad y quedando libres de toda molestia ulcerosa. Solo hemos registrado dos casos de mala respuesta e intolerancia a la vagotomia en dos enfermos, muy jóvenes y altamente lábiles psicosomáticos.
c) Que nuestros casos vagotomizados con intervenciones de drenaje asociadas o muy económicas resecciones se han recuperado ponderalmente y en el tiempo, con mayor celeridad que aquellos a los que hubo de sometérseles a generosas resecciones gástricas.
d) Un dato de cada vez más frecuente aparición al menos en la experiencia de nuestra Clínica Universitaria, es la existencia de úlceras duodenales clínica y radiológicamente típicas, a veces incluso complicadas: penetraciones pancreáticas, hemorragias… etc, comprobadas operatoriamente o en la pieza de resección con características histopatológicas ad hoc, y que presentan cifras de secreción y acidez absolutamente normales. Dato a valorar para no cargar todo el peso de nuestra justicia sobre el exclusivo factor de la Clorhidria.
5. En el Capítulo 6, se comenta ampliamente un hecho al parecer paradójico en el postoperatorio inmediato de la vagotomía, y es la alta respuesta vagal observada en condiciones basales y tras el test insulínico de Hollander. Admitimos que puede deberse a una irritabilidad con hiperfunción del cabo vagal distal, a que el pelxo parasimpático que acompaña a los vasos trasmitan colateralmente estos impulsos, o la posible acción estimulante de la insulina sobre la célula secretora. Queda pendiente del estudio degenerativo histopatológico de los cabos vagales seccionados.
6. No hemos encontrado ni en nuestra experiencia ni en la de numerosos autores, diferencias sustanciales entre vagotomía selectiva o troncular.
Practicamos habitualmente la troncular por considerarla más segura y que nos pone a cubierto de anomalías anatómica del vago, por otra parte muy frecuentes.
7. Fundamentalmente la consideramos indicada en enfermos jóvenes, varones y hembras con úlcera rebelde al tratamiento conservador y en los que se desaconseja la resección, úlceras pequeñas extremadamente dolorosas, ulcus sangrantes y de boca anastomótica, cuando la resección pone en peligro la vida del enfermo o la integridad de las estructuras biliopancreáticas vecinas… en fin en todos los casos difíciles y de estricta indicación, exactamente al contrario que LAGROT, quien sostiene que si la vagotomía la practicamos en los casos difíciles, porque razón no en los fáciles. Razonamiento este que consideramos simpáticos pero peligroso por la prodigalidad de vagotomías a que invita.
8. El margen de error en lo que respecta al estudio preoperatorio de los enfermos, al postoperatorio y al test de Hollander practicado en una serie de nuestros casos, como queda expuesto en el trabajo, hemos procurado reducirlo al mínimo admisible en experimentación clínica humana considerándolo en un 7,5% en lo que a la que podríamos llamar elaboración técnica al valorar factores del siguiente tipo:
a) Negativa del enfermo a someterse a una de las tres pruebas pre-per y postoperatoria, bien por miedo las más de las veces, por desconfianza otras y en alguna ocasión por manifiesta malicia.
b) Los enfermos que fueron citados para revisión dentro de los primeros meses postoperatorios alegaron distintas circunstancias eximitorias de la nueva exploración, como el no venir en ayunas, el no disponer del tiempo necesario para someterse al nuevo M.A.O y B.A.O., y naturalmente el problema económico que les supondría venir expresamente a este estudio desde sus pueblos o centros de trabajo con los gastos de viajes y perdida de jornadas consiguiente.
c) Por último cabe citar las llamadas dificultades que se derivan específicamente de los aparatos aspiradores bien eléctricos, por sifón de agua o simplemente manuales con jeringa. Si bien estas las consideramos carentes de interés para nuestro estudio, toda vez que habiendo empleado los tres procedimientos, no hemos podido apreciar diferencias de ningún tipo en los resultados obtenidos como puede apreciarse a lo largo de la exposición de nuestra experiencia.
9. Respecto a los resultados obtenidos tras el tratamiento quirúrgico del ulcus siempre que la maniobra operatoria había pasado por el tamiz de selección del estudio preoperatorio del M.A.O. y del B.A.O. podemos afirmas que de los casos citados en esta revisión, solo dos se han mostrado rebeldes o desagradecidos al persistir las mismas molestias, lo que nos da un porcentaje de malos resultados del 1,8%.
En cuanto a los accidentes post vagotomías encontramos dificultades para valorarlos, fundamentalmente en cualidad, ya que en nuestra experiencia los trastornos por sección vagal se resumen a una discreta gastroplegía, distensión y despeños diarreicos que cedieron con facilidad al tratamiento de aspiración endodigestiva, sustitución iónica y administración de fermentos pancreáticos. No hemos registrado en ningún momento esas graves complicaciones irreversibles que en forma de diarreas, dilataciones agudas de estómago, perforaciones esofágicas… etc, que de resultados fatales pueblan las abundantes comunicaciones y bibliografía aparecidas.
Como decíamos, nosotros al no prodigar la vagotomía más que en los casos en que el B.A.O., preoperatorio lo aconsejaba claramente, hemos conseguido reducir al mínimo esta incidencia de trastornos que no llegan a merecer el calificativo de complicaciones puesto que pudieron ser corregidas fácilmente sobre la marcha del postoperatorio normal.
Reduciendo a números lo anteriormente expuesto resumimos:
- Malos Resultados 1,8% - Complicaciones postvagotomía 6,5% - Mortalidad pre-per y post 0% El margen de error hasta el momento de concluir este trabajo, lo cifrábamos como quedó expuesto y razonado en un 7,5%.
(véanse el análisis de los mismos en el capítulo 5).
10. En el último capítulo de este trabajo se analiza con todo detenimiento el hecho de que en el tercer día del postoperatorio, tras la vagotomía se produce en la mayoría de los casos una alta respuesta vagal que registramos en la prueba del tercer día y mediante el test de Hollnader. Cifras que a veces permanecen elevadas incluso hasta el décimo día postoperatorio, en la determinación de clorhídria que hacemos antes de dar de alta al enfermo.
Este fenómeno es absolutamente independiente del tipo de intervención practicada y ya vimos como su incidencia era igual, porcentualmente tanto en las resecciones amplias como en las económicas e incluso se mantenía en los mismos márgenes para aquellas otras que como la piloroplastía o simples gastroenteroanastomosis derivativas, no conllevan reducción de la masa perietal secretora.
Por otro lado no puede tampoco relacionarse con las anastomosis, en el sentido de que un mayor número de milisequivalentes pudiesen estar determinados por un mayor volumen del segregado gracias al edema de boca anastomótica o a retenciones gástricas postoperatorias, puesto que como queda reflejado en el último capítulo, son precisamente la de mejor drenaje, (resección 3/4 a lo Polyal), las que presentan un mayor número de elevadas respuestas vagales post-vagotomía.
Lo mismo se puede afirmar en lo que concierne a una hipotética estimulación de la célula parietal por el influjo de la insulina. Se puede rebatir esta sospecha desde el punto que la prueba tiene una hora de secreción en condiciones basales sin insulina de ninguna clase ni estímulo alguno y, es precisamente en este momento cuando se recogen las más intensas respuestas secretoras por parte del estómago operado.
Es indudable por todo lo expuesto que el hecho detectado no se debe ni a las técnicas empleadas, en el sentido anastomsosi, o cantidad de pared celular extirpada, ni a la acción de la insulina, ni tampoco a un éstasis gástrico operatorio común a todos los tipos de intervención; toda vez que esta prueba la verificamos precia comprobación de que el estómago ha sido “rigurosamente puesto a seco” y de que el enfermo había reanudado ya su peristaltismo y tolerado las primeras administraciones de alimentación líquida.
Hay que conjeturar; la posible excitación de los troncos vagales seccionados con respuestas a través de las últimas conexiones nerviosas con las células secretoras, o la existencia de finas redes vagales que bien como filetes supernumerarios no identificables en el acto quirúrgico, o en forma de plexos acompañantes de los vasos que irrigan al estómago, mantienen la conducción del impulso vagal después de la sección troncular. Pero lo que queda por explicar y que continuamos en su búsqueda y estudio, es el porqué en unos caso post vagotomía la respuesta es anula al décimo día aproximadamente y, en otros de la misma serie, persiste.
