El impacto del cierre percutáneo del ductus arterioso persistente
- Autores: Laura Marcos Fuentes
- Directores de la Tesis: José Santos de Soto (dir. tes.), Ignacio Gómez de Terreros Sánchez (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2013
- Idioma: español
- Número de páginas: 268
- Tribunal Calificador de la Tesis: Martín Navarro (presid.), J. López Haldón (secret.), Ángeles Ruiz Extremera (voc.), Alfonso Descalzo Señorans (voc.), Ignacio Ibarra de la Rosa (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
En el presente estudio se evalua la eficacia y seguridad del cierre percutáneo de ductus arterioso persistente en niños a corto, medio y largo plazo. Para ello se realiza un estudio longitudinal de los 111 pacientes con ductus arteriosos persistentes cerrados mediante técnica percutánea desde enero de 1999 hasta diciembre de 2010. Los resultados obtenidos (tasa de éxito del procedimiento, tasa de cierre completo de ductus y morbi-mortalidad asociada) se han evaluado en la serie total, valorando posteriormente los mismos en los distintos subgrupos de pacientes (según el dispositivo utilizado, peso del paciente, la presión arterial pulmonar media y el tamaño del ductus), estimando si existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Por último, hemos querido valorar si era factible el cierre de todos los tipos morfológicos de ductus y si existía alguna diferencia en los resultados entre ellos.
En el estudio general, se ha conseguido una implantación satisfactoria del dispositivo en el 99.1% de los casos; siendo un paciente de bajo peso con un ductus muy grande, tipo C y con hipertensión pulmonar, el único caso derivado para cierre quirúrgico. Nuestra tasa de cierre inmediato de ductus fue elevada (89.1% de cierre angiográfico y 90% en las primeras 24 horas); mejorando en el seguimiento posterior, alcanzando hasta el 99.1% de cierre completo de los ductus a medio y largo plazo, sin precisar un segundo procedimiento para el cierre definitivo. No ha habido mortalidad asociada y hemos obtenido una baja proporción de complicaciones (15.45%), siendo mínimas las complicaciones mayores (1.8%), resueltas a corto plazo, y bajas las complicaciones menores (13.6%), de las cuales se resolvieron el 88.23% en el primer año de seguimiento. A medio y largo plazo sólo el 2.27% de los pacientes han mantenido la complicación surgida a corto plazo, tratándose de una estenosis en los vasos adyacentes al ductus (RPI y/o Ao desc) siendo pacientes de bajo peso (¿10 kg de peso) con ductus grandes. Ante estos casos muy seleccionados debemos realizar un seguimiento más cercano para descartar la progresión de la estenosis, manteniendo una actitud expectante, pues el crecimiento y desarrollo del niño puede hacer que disminuya o incluso desaparezca dicha estenosis, tal y como ocurrió en uno de nuestros pacientes. Asimismo, hemos comprobado lo excepcional que resultan las complicaciones imprevistas surgidas a medio (ninguna en nuestra serie) y largo plazo (un único paciente), sin deformaciones ni problemas en la integridad del dispositivo implantados. Destacamos que hemos evaluado a los pacientes a medio y largo plazo con una media de seguimiento de 4 años y hasta 11.8 años en algunos pacientes, comprobando que los buenos resultados obtenidos a corto plazo se mantienen a medio y largo plazo.
En nuestro estudio hemos comparado el cierre percutáneo con dispositivo coil de Cook y Amplazter para valorar si existen diferencias significativas en relación a los resultados obtenidos. Se consiguió una tasa de éxito en el 98.6% de los casos en el grupo Amplatzer y el 100% en el grupo coil, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. La tasa de cierre inmediato ha sido elevada en ambos grupos, aunque mayor el cierre angiográfico con coil (100%) respecto a Amplatzer (83.1%), encontrado diferencias estadísticamente significativas; esto se debe a que nuestra filosofía es que los ductus cerrados con coil deben quedar totalmente ocluidos en la sala de hemodinámica; mientras que si en los ductus cerrados con Amplatzer pasa una pequeña cantidad de contraste a través del dispositivo, sabemos que en pocas horas se cerrará completamente; esto se ha podido comprobar en la ecografía realizada a las 24 horas postcateterismo, donde nos encontramos con un mayor tasa de cierre en el grupo Amplatzer respecto a coil (95.8% vs 78.9%). De igual manera a largo plazo vemos que el cierre completo de ductus ha sido muy efectivo con ambos dispositivos (del 97.3% con coil al año de seguimento y del 100% a los 2 años de seguimiento en el grupo Amplatzer). No hubo mortalidad con ningún dispositivos y la proporción de complicaciones mayores baja (0.9%), semejante con ambos dispositivos. Asimismo, en relación con las complicaciones menores, no existen diferencias estadísticamente significativas entre el dispositivo coil y Amplatzer a corto, medio y largo plazo. Ante los buenos resultados obtenidos, consideramos que tanto los coils de Cook como los Amplatzer son dispositivos eficaces, efectivos y seguros para el cierre percutáneo de ductus, abogando a nuestra estrategia de cierre utilizando coil de Cook para ductus pequeños (< 2 mm) y ADO para ductus moderados-grandes (¿ 2 mm).
Hemos realizado el cierre percutáneo de 30 pacientes con bajo peso (¿ de 10 kg de peso), siendo un 30% menores de un año de vida y un 15% <6 kg de peso, obteniendo una tasa de éxito muy elevada, de hasta el 96.77%; siendo del 100% en los menores de 1 año (12 pacientes) y < 6 kg de peso (4 pacientes). La mayoría de estos pacientes se cerraron con Amplatzer (93.3% frente al 6.6% con coil), pues suelen presentar ductus moderados-grandes. La tasa de cierre completo de los pacientes pequeños ha sido elevada, con un 86.7% de cierre inmediato angiografico alcanzando el 100% al mes de seguimiento y manteniéndose a medio-largo plazo. En relación con la morbi-mortalidad, punto clave en estos niños, podemos destacar que no hubo ningún fallecimiento, únicamente hubo una complicación mayor, siendo en su mayoría complicaciones menores (23%) y sólo hubo una complicación menor en un paciente < 6 kg de peso. Cabe destacar que el 75% de estas complicaciones menores se resolvieron en el primer año de seguimiento. Por lo que, la mayoría de los problemas surgidos a corto plazo en estos pacientes son generalmente leves y de fácil resolución en poco tiempo, haciendo que el cierre percutáneo en pacientes ¿ 10 kg de peso tenga una baja morbilidad a medio plazo. Los dos pacientes de bajo peso que han permanecido con complicaciones durante su seguimiento a medio y largo plazo presentaban una estenosis en RPI, problema principalmente descrito en este grupo de edad. En general, los buenos resultados obtenidos a corto plazo se mantienen a medio y largo plazo sin surgir complicaciones nuevas en este subgrupo de pacientes pequeños, lo cual nos permite afirmar que se debe considerar el cierre percutáneo de ductus como primera opción terapeútica en estos pacientes. Asímismo, no existen diferencias estadísticamente significativas en relación a la tasa de éxito, cierre completo de ductus ni la morbi-mortalidad entre los pacientes de bajo peso en relación con los mayores, aunque existen más complicaciones a corto plazo en los pacientes más pequeños (23.3%) frente a los mayores (11.3%); por lo que se trata de un procedimiento igualmente eficaz en ambos grupos.
En nuestra serie el 23.88% de los pacientes presentaban HTP, cuyo cierre percutáneo ha tenido una tasa de éxito del 94.1%, frente al 100% de los normotensos, sin hallar diferencias estadísticamente significativas. La tasa de cierre no se diferencia estadísticamente entre el grupo de pacientes con HTP respecto a los normotensos; de manera que a los 6 meses el 100% de los pacientes con HTP tenían completamente obliterado el ductus arterioso, contrastando con el mayor riesgo potencial de cortocircuitos descrito en la literatura. Las complicaciones a corto plazo fueron mayores en los pacientes con HTP (18.8% frente al 13.7% al de los pacientes normotensos), aunque no sea estadísticamente significativo, lo cual va en consonancia con lo descrito en la literatura. Asimismo, cabe destacar que el único paciente que ha presentado una embolización del dispositivo presentaba HTP.
El 17.27% de los ductus cerrados percutáneamente eran grandes (¿ 3 mm), utilizando dispositivos Amplatzer; siendo aproximadamente la mitad pacientes pequeños (¿ 10 kg de peso), con un mayor riesgo teórico potencial de complicaciones. La tasa de éxito fue del 94.73%, sin diferencias estadísticamente significativas al compararlo con los ductus pequeño-moderados (100%). En relación a la tasa de cierre completo, a los 6 meses de seguimiento, todos los ductus grandes estaban completamente cerrados, frente al 1.3% de cortocircuitos residuales mínimos en los ductus pequeño-moderados; aunque a medio-largo plazo se consigue el cierre completo de la mayor parte de los ductus independientemente del tamaño. En cuanto a la morbilidad, si hemos hallado una diferencia estadísticamente significativa en las complicaciones a corto plazo (33.3% en los ductus grandes frente al 10.7% en ductus pequeño-moderados); siendo hasta dos tercios de los pacientes ¿ 10 kg de peso, y 2 de ellos (con bajo peso) quienes mantuvieron dicha complicación a medio-largo plazo. Sin embargo, no hay diferencia en relación a las complicaciones mayores entre ambos grupos. Por lo que podemos concluir que el tamaño mínimo ductal puede ser un factor de riesgo a tener en cuenta por su mayor riesgo de complicaciones a corto plazo, principalmente en pacientes de bajo peso.
En nuestra serie, aproximadamente el 21% de los pacientes presentaban un ductus ¿menos favorable¿ (tipo B, C, D o E); siendo la mayoría de tipo A (79%). Hemos comprobado que se pueden cerrar todos los tipos anatómicos de ductus. Por otro lado, dentro de cada tipo morfológico de ductus existe más proporción de cortocircuitos residuales y complicaciones en los menos favorables; sin embargo, debido al bajo número de casos no podemos valorar la significación estadística. Por lo que, es importante prestar atención al tipo angiográfico de ductus durante la implantación de los dispositivos, principalmente en el tipo B y C para evitar estenosis significativas de los vasos adyacentes al ductus.
