Influencia de la nutrición artificial en la evolución del paciente grave en un servicio de medicina intensiva multidisciplinar

• Autores: S. Almanza López
• Directores de la Tesis: Juan Manuel Caturla Such (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Abelardo García de Lorenzo y Mateos (presid.), Ricardo Serrano García (secret.), Carmen Sánchez Álvarez (voc.), J. Acosta Escribano (voc.), Francisca López Sánchez (voc.)
• Materias:
  • Ciencias económicas
    • Economía sectorial
      • Sanidad
• Enlaces
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• Resumen

  • III. INTRODUCCIÓN III. 1.- CONCEPTO Y ÁMBITO DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA Los Servicios de Medicina Intensiva, son servicios centrales del hospital que concentran los conocimientos y recursos humanos, tecnológicos y arquitectónicos para atender de forma coordinada y continuada al paciente, en una etapa de su enfermedad caracterizada por una gravedad real o potencial que pone en peligro su vida (). Son servicios estratégicos para la realización de protocolos multidiciplinares y su valor es más relevante cuanto mayor sea la complejidad de los procesos y procedimientos planificados ().

    Los SMI (), representan en relación con el nivel del hospital entre el 5% y el 10% de las camas hospitalarias y consumen en el tratamiento de los pacientes agudos o agudizados graves alrededor del 30% de los recursos disponibles; es decir, entre el 1-8% de los costes hospitalarios (). Datos que permiten inferir que en España de los cerca de 20.000 millones de euros (3,7%) del producto interior bruto dedicado a atención hospitalaria y especializada, los SMI, administran más de 2.400 millones de euros ().

    En la actualidad los pacientes que ingresan en un SMI, se clasifican en base a su patología, nivel de gravedad, tipo de monitorización y carga de trabajo (,) en los siguientes grupos:

    Grupo A: Seguimiento, observación y monitorización clínica. Los pacientes que lo integran, presentan puntuaciones bajas en las escalas de gravedad, con corta estancia y no suelen desarrollar disfunción o fallo orgánico. Su población de ingreso representa el 20-30 %, en relación con el tipo de SMI y del hospital. Dada su patología y situación clínica no requieren nutrición artificial.

    Grupo B: Denominados genéricamente como “pacientes críticos” por presentar patología que puede poner en riesgo su vida. Su estancia es prolongada, con elevada puntuación en las diferentes escalas de gravedad, alta frecuentación de soporte vasoactivo, ventilatorio o renal, e importante utilización de recursos tanto para el diagnóstico como para su tratamiento y en su evolución, pueden desarrollar nuevas complicaciones y disfunción o fallo orgánico. Representan el 50-60 %, de los ingresos, y un porcentaje superior al 80% precisa de NA y ventilación mecánica invasiva prolongada. Este grupo lo integrarían pacientes con una puntación APACHE II superior a 15 puntos, indicativa de su situación de gravedad.

    Grupo C: Pacientes con disfunción orgánica crónica, en situación basal, que condiciona repetitivos ingresos en el hospital y ocasionalmente, con su reagudización, en los SMI. Presentan importante comorbilidad y frecuentemente asocian diferentes grados de desnutrición. Su estancia es intermedia entre los dos grupos anteriores y pueden requerir NA.

    Grupo D: Integrado por pacientes que ingresan en los SMI por presión médica o familiar y en ocasiones, por falta de información clínica. La estancia suele ser inferior a 48 horas y en un importante número de casos con limitación de tratamientos de soporte vital, siendo por ello infrecuente el inicio de NA.

    Grupo E: Pacientes que ingresan para donación de órganos por muerte encefálica o en asistolia tipo Maastricht III y representan una tasa ≤1% del total de ingresos. En este grupo, se plantea en algunos casos, en relación con el tipo de órgano a explantar y el tiempo, el inicio de NA por vía enteral para proporcionar estabilidad de la barrera intestinal.

    III. 2.- RESPUESTA METABÓLICA EN LA AGRESIÓN GRAVE AGUDA.

    La respuesta aguda a la agresión grave de etiología o no infecciosa viene determinada, inicialmente, por el huésped y por el agente agresor. Esta situación origina una inflamación, en principio local, que si se hace sistémica con importante liberación de mediadores de carácter proinflamatorio y antiinflamatorio, provoca un efecto vascular, neurohormonal y homeostático y una marcada alteración del metabolismo. La respuesta o fase sistémica descrito en la literatura como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica representa el fracaso de la respuesta local y el inicio de un continuun de gravedad creciente, dinámico, en el que la respuesta de hiperactividad inflamatoria, SIRS, desencadena una respuesta antiinflamatoria, CARS, ligada por depresión de la función fagocitaria a un estado de anergia y por tanto de susceptibilidad a la infección. Las citoquinas o citocinas liberadas, son los principales mediadores de la comunicación celular y de la regulación de la evolución de la inflamación. El resultado sistémico final vendrá determinado por la recuperación de la homeostasis o por la aparición de disfunción / fracaso múltiple de órganos (Figura 1).

    La respuesta metabólica ante la agresión, consta de dos fases consecutivas: La primera fase “ebb o hipodinámica” o de agresión precoz, caracterizada por hipovolemia, hipotensión e hipoxia tisular. Su fisiopatología viene definida por la liberación de hormonas y mediadores celulares, cuyo efecto inmediato es el agotamiento de los sustratos de reserva hepáticos de glucógeno y por una alteración en la utilización y metabolismo de grasas, hidratos de carbono y proteínas, con un marcado catabolismo e hipermetabolismo, acompañado de resistencia periférica a la insulina. Al drástico consumo del glucógeno hepático y la intensa glucuconeogénesis de grasas y proteínas, se suma el incremento en la vía anaeróbica de la glucosa con la formación de ácido láctico, que persiste durante gran parte de la fase aguda de la inflamación.

    La degradación de las proteínas, especialmente las de la musculatura esquelética, está favorecida por la acción de las citoquinas, que bloquean el paso de sustratos al músculo y simultáneamente estimulan su degradación favoreciendo el disbalance entre la síntesis y la degradación, siendo principalmente los aminoácidos con estructura hidrocarbonada los que con mayor rapidez se consumen.

    En el hígado, un elevado porcentaje de estas proteínas son resintetizadas en proteínas de fase aguda, glucosa y en menor grado, en albúmina y transferrina. Se calcula que el paciente catabólico sin aporte exógeno consume unos 200 gramos de su masa muscular diaria.

    En cuanto a los lípidos, las hormonas catabólicas son las principales estimulantes de la hidrólisis de los triglicéridos y de la degradación de glicerol. De los ácidos grasos libres resultantes, se obtiene glucosa, generándose como metabolito final los cuerpos cetónicos, excelentes sustratos en situaciones de hipoperfusión periférica.

    Transcurridas cuarenta y ocho a setenta y dos horas, se inicia una segunda fase denominada “flow o catabólica” que consta de dos subfases consecutivas, una catabólica y otra adaptativa.

    La fase catabólica tiene como objetivo la reparación de los tejidos con el consiguiente aumento en la distribución y consumo de los sustratos en los diferentes sistemas de la economía. Como en la fase anterior, se producen, aunque en menor medida, el bloqueo enzimático y el consumo de hidratos de carbono por vía anaeróbica. Este desmesurado catabolismo ha sido definido como un estado de auto-canibalismo proteico (), que induce a parálisis muscular, disminución del porcentaje total de masa muscular y alteración de la sinapsis nerviosa y muscular, dando lugar a un cuadro definido como “persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome” () que prolonga y empeora las variables clínicas de evolución, como el tiempo de ventilación mecánica () y la estancia. Superada la fase catabólica, aparece a partir de la segunda semana la fase adaptativa, que conduce a la recuperación del paciente al conseguir la estabilidad hemodinámica y el adecuado transporte de oxígeno (Tabla I).

    Otros autores () distinguen tres fases consecutivas. En la primera, el predominio del efecto neurohormonal y de los mediadores liberados, producen actividad vasomotora arteriolar y fenómenos de isquemia. La liberación local de mediadores, citoquinas, tiene efecto en la reparación tisular y en el estímulo del sistema retículo endotelial ().

    En la segunda fase, la acción del sistema inmune es predominante y tiene lugar la digestión celular. En este periodo se incrementa la secreción sistémica de citoquinas y se reducen los mediadores proinflamatorios, situación mantenida hasta la total reparación y cicatrización celular.

    La tercera fase, denominada angiogénesis, se caracteriza por una alteración significativa del perfil metabólico, con un gran número de respuestas inflamatorias que perpetúan la activación del sistema retículo-endotelial, provocando disfunción en los diferentes órganos de la economía, siendo los principales órganos diana o sistemas más afectados en esta situación de forma resumida, los siguientes:

    - El pulmón, al acumular y atrapar gran número de leucocitos y macrófagos en su microcirculación, favoreciendo la aparición de la lesión pulmonar aguda.

    - El riñón, por isquemia renal relacionada con hipoperfusión tisular. Órgano diana de los cambios hemodinámicos.

    - El intestino, al ser el reservorio permanente bacteriano, que induce a la aparición de bacteriemias de repetición, por alteración de la barrera intestinal, origen de la traslación bacteriana.

    - El sistema nervioso central, por aparición de disfunción axonal y muscular, que ocasiona el retraso en la retirada de la ventilación mecánica ().

    El concepto de SIRS no es específico ni sinónimo de infección y carece de validez como parámetro de gravedad; los signos clínicos que lo caracterizan se relacionan con los cambios sistémicos que provoca la inflamación (8) y en su evolución presenta una alteración en el metabolismo y degradación de los diferentes sustratos.

    III.2.A.- HIDRATOS DE CARBONO.

    Existe un aumento en la formación de glucosa, neoglucogénesis, que se obtiene de forma preferencial a partir de los depósitos de las grasas a nivel periférico y de las proteínas, mayoritariamente musculares; su resultante es la aparición de hiperglucemia a nivel plasmático, proporcional a la intensidad de la inflamación. Se estima que el aumento en la producción de glucosa, es alrededor del 60% con relación a lo sintetizado en el adulto sano. El incremento de la misma conlleva un aumento en la secreción de insulina, que triplica sus valores basales.

    A nivel del tejido adiposo y muscular se produce un déficit enzimático que bloquea el metabolismo y degradación de la glucosa a nivel intracelular, agravado por una alteración específica de los receptores de membrana, que impide el paso de glucosa al citoplasma celular.

    El exceso de glucosa intracelular, genera vías alternativas de metabolismo, liberándose sustratos con elevado índice de oxidación, que favorecen el enlentecimiento del metabolismo intracelular de la glucosa en sus fases finales e incrementa la apoptosis y degradación celular ().

    La excesiva glicolisis y fosforilación oxidativa provoca la formación de radicales peroxinitritos, dando lugar en la mitocondria a complejos I y IV, a través de superóxido dismutasa de manganeso (MnSOD), gliceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase recombinant humane (GAPDH) mediado por voltaje dependent anion channel (VDAC), que suprimen la actividad mitocondrial y facilitan la formación de radicales peróxido responsables de la apoptosis celular. Este efecto tóxico podría explicar el fallo de los sistemas celulares y orgánicos, como efecto adverso de la hiperglucemia mantenida en el enfermo grave () (Figura 2).

    En un importante número de pacientes, la hiperglucemia se asocia a la aparición de “resistencia a la insulina” definida como: la preexistencia de niveles plasmáticos de glucosa elevados, con incremento en la capacidad secretora de la célula beta del páncreas y una pobre respuesta a la administración exógena de insulina.

    La intensidad en la resistencia a la insulina, se relaciona con el grado o intensidad de la inflamación y la modulación de los mediadores hormonales y celulares que se segregan. Su comportamiento es similar al metabolismo de los pacientes con diabetes tipo 2, y su aparición ha sido relacionada con el aumento en la mortalidad.

    El tratamiento con insulina exógena en la hiperglucemia del paciente grave ha sido recomendado por diferentes autores ( , , ), en base al paradigma de que la hiperglucemia presenta una respuesta diferente en el paciente grave no diabético. Las recomendaciones sobre el uso de insulina se resumen en las siguientes preguntas ( ): - ¿cuál es el nivel mínimo de glucemia para iniciar un aporte exógeno de insulina? - ¿qué vida media debe tener la insulina administrada? - ¿cuál es la vía de administración más eficaz y segura? Las conclusiones de los diferentes estudios señalan que el control estricto de glucemia, en valores comprendidos entre 90 y 120 mg/dl, incrementan la incidencia de eventos adversos, especialmente de hipoglucemia ( ), aunque hay autores que consideran que esta práctica puede ser beneficiosa en el paciente quirúrgico (17).

    Los efectos favorables del control de la hiperglucemia son más relevantes en poblaciones de enfermos graves generales cuando se incrementan los límites en los niveles plasmáticos en un rango comprendido entre 160 y 180 mg/dl. Paralelamente, han de establecerse protocolos dinámicos según los niveles plasmáticos de glucosa y en intervalos definidos de tiempo.

    La administración de insulina por vía intravenosa debe reservarse para aquellas situaciones donde exista una persistente elevación de glucosa, > 200 mg/dl, o en pacientes vasopléjicos que precisen medicación vasoactiva (Tabla II).

    Las Guías de Nutrición Canadienses ( ), concluyen que el control eficaz de la glucemia en el paciente grave presenta una tendencia a reducir la mortalidad (RR 0.90, 95% CI 0.80, 1.01) (p<0.06), los días de ventilación mecánica (RR 1.4, 95% CI -2.58, -0.23,) (p<0.02), y la estancia en UCI (RR -1.78, 95% CI -2.47,-1.09) (p<0.00001). Sin diferencias en la tasa de infección (RR 0.89, 95% CI 0.73, 1.09) (p=0.26).

    De tales conclusiones se establece que unos niveles plasmáticos entre 150 y 180 mg/dl de glucemia, se fijarían como seguros para reducir de forma sistemática la incidencia de hipoglucemia y disminuir las complicaciones de la hiperglucemia.

    II. 2. B.- GRASAS.

    Los lípidos, como las proteínas, son un importante sustrato calórico en la fase aguda, tanto por la vía aeróbica como anaeróbica, generan niveles elevados de cuerpos cetónicos que son un sustrato energético fundamental en tejidos con baja perfusión. Tras la fase aguda, contribuyen de forma esencial a la síntesis de glucosa. El perfil analítico de las grasas en el paciente grave revela unos niveles normales de triglicéridos con colesterol bajo. Durante la fase aguda existe un importante consumo de ácidos grasos esenciales, los cuales, durante su metabolismo y degradación, pueden incrementar la formación de radicales libres, favoreciendo la hiperoxidación lipídica aumentando las reacciones de oxidación. Por lo tanto, su administración exógena, sobre todo por vía intravenosa, debe estar limitada en pacientes con fracaso hepático y en pancreatitis aguda cuando los niveles de triglicéridos sean superiores a 400 mg/dl.

    III. 2. C.- PROTEÍNAS.

    En las diferentes fases de la inflamación persiste el aumento en la síntesis de reactantes de fase aguda y del catabolismo proteico, incluso tras la recuperación de la homeostasis. Los aminoácidos () que mayoritariamente se degradan son la alanina y glutamina, que representan aproximadamente el 70 % del total del depósito corporal muscular. Son el principal sustrato para la producción de energía en el paciente grave. (Tabla III).

    El aporte de proteínas en el paciente crítico ha de ser elevado al ser parte estructural fundamental de la musculatura. A su vez, las enzimas son proteínas y son esenciales en el metabolismo intermedio y en la producción de energía; son además trasportadoras celulares. Algunas de las proteínas forman parte de estructuras específicas y no específicas de la inmunidad, inmunogobulinas / opsoninas y de la estructura corporal de la piel y el hueso. Son segregadas en la sangre y en el hígado como trasportadores de moléculas liposomales, de vitaminas y nutrientes, como la albúmina y un gran número de fármacos. Aunque la cantidad y la calidad de las proteínas que se administran al enfermo grave se encuentra ampliamente debatido (), unos valores próximos a 1,3 gramos de proteínas/Kg deben ser punto de partida para la programación de una NA () en el paciente grave. III. 2. D.- OLIGOELEMENTOS, ANTIOXIDANTES Y VITAMINAS. En los pacientes críticos las reservas de antioxidantes están reducidas debido al intenso catabolismo y al aumento en la formación de radicales libres. Los antioxidantes forman parte del sistema defensivo endógeno, diseñado para la defensa de los tejidos frente al estrés oxidativo, por lo que desempeñan un papel fundamental en la mediación de la respuesta inflamatoria.

    Su administración puede ser beneficiosa, en primer lugar, para paliar el déficit por el excesivo consumo; en segundo lugar, como moduladores de la actividad metabólica; y finalmente, como factores esenciales en la reacciones de síntesis de proteínas. Por ello, su administración estaría indicada, como norma general, en las situaciones de intenso catabolismo. Paralelamente, las vitaminas son un suplemento necesario ante la imposibilidad en su administración oral, al igual que los diferentes oligoelementos, especialmente el zinc en el fracaso renal.

    III.3.- CRONOLOGÍA DEL ESTUDIO.

    En el paciente grave, ante la agresión aguda, se produce un intenso catabolismo con cambios sustanciales en la utilización y consumo de los diferentes sustratos, especialmente de las grasas y las proteínas, asociados a hiperglucemia, hiperinsulinemia y una resistencia a normalizar las cifras de glucemia, a pesar de la administración creciente de insulina endógena.

    Uno de nuestros objetivos clínicos fue nutrir de forma precoz a los pacientes graves, aportando los sustratos que más se consumen para evitar su déficit, sobre todo proteico. La vía para su administración ha de ser eficaz y fisiológica, para aminorar y compensar las pérdidas y favorecer la síntesis de nuevos sustratos, con reducción del aporte calórico para evitar la hiperglucemia.

    Entre los objetivos clínicos anuales del SMI se incluyó a partir del año 2014 un “Protocolo de administración de la nutrición artificial, en el Paciente Grave”. Protocolo basado en estudios prospectivos ( , , ) revisiones y metaanálisis, y en las guías de recomendación clínica de las sociedades americana ( , ), europea ( , ), canadiense (25) y española ( , ). Fueron cuatro los objetivos del protocolo de recomendación de actuación:

    - Evaluar la prevalencia en los pacientes del SMI que presentaban desnutrición al ingreso o eran susceptibles de desarrollar desnutrición grave durante su estancia en la Unidad. Las herramientas para su medición fueron convalidadas por parámetros clínicos y analíticos referenciados ( ) con índices de sensibilidad y especificidad relacionados con el paciente grave.

    - Describir y protocolizar los requerimientos nutricionales referidos a: indicaciones de la NA; cantidad y calidad de los diferentes sustratos; vía más fisiológica y segura para su administración, según la patología y sus complicaciones.

    - Conocer las complicaciones de la administración de la NA y el diagrama en la toma de decisiones para la resolución de las mismas.

    - Establecer estrategias para prevenir el síndrome de realimentación; control de glucemia y de las complicaciones hidroelectrolíticas.

    Tras la realización de reuniones de consenso en el SMI, cada facultativo, en base a los conocimientos obtenidos, inició la prescripción individual del tratamiento nutricional. Realizamos en el año 2014 una encuesta DELFI, con doce preguntas con cuatro respuestas, una sola verdadera, sobre NA, relacionada con el contenido de las reuniones.

    De los resultados de la encuesta que fueron presentados, se remarcaron las deficiencias y se consensuaron las respuestas de las preguntas con bajo índice de acierto. Transcurridos dos años, publicamos parte de nuestros resultados, restringiendo nuestra búsqueda al apartado denominado “eficacia nutricional “, es decir, los resultados de los objetivos dos, tres y cuatro.

    Siguiendo la línea establecida y en base a la unificación del proceder de actuación en el Servicio, decidimos verificar y revisar los paradigmas nutricionales, evaluar la administración cuantitativa y cualitativa de sustratos, comparándolos con las diferentes prácticas nutricionales publicadas en la literatura científica.

    IV.- HIPÓTESIS DE TRABAJO.

    El aporte nutricional mediante nutrición artificial en el paciente grave en base al protocolo establecido de aporte tanto calórico como proteico, realizado en un periodo no superior a las 48 horas contabilizadas a partir de su ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva o tras su estabilización hemodinámica, nos permite de una parte valorar su adecuación y de otra, establecer que el aporte deficitario de nutrientes, se relaciona con un incremento en la tasa de mortalidad, tiempo de ventilación mecánica invasiva, estancia en el SMI y tasa de Infección nosocomial.

    V.- OBJETIVOS.

    GENERAL Conocer la frecuencia de pacientes graves con nutrición artificial iniciada en las primeras 48 horas de estancia y la iniciada en las primeras 24 horas, con respecto a su ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva.

    ESPECÍFICOS Cuantificar la frecuencia de pacientes que durante el periodo de análisis recibieron un aporte calórico igual o superior a 25 Kcal/kg/día.

    Determinar la frecuencia de pacientes que durante el periodo de análisis recibieron un aporte proteico igual o superior a 1,3 gr proteínas/kg/día.

    Valorar la posible relación entre las variables (antropométricas, gravedad, nuticionales) y las pronósticas.

    Establecer la relación entre el aporte administrado/programado (< 80% versus ≥ 80 %) tanto calórico como proteico y la aparición de complicaciones.

    VI.- MATERIAL Y MÉTODOS VI.1.- DISEÑO Estudio de cohortes, retrospectivo y consecutivo de los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario de Alicante, durante los años 2014-2015.

    VI.1.A.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todos los pacientes ingresados en el SMI mayores de 18 años, con un periodo de estancia superior a 48 horas que recibieron NA durante su estancia en el mismo. Para el inicio de la NA se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: - Presencia de malnutrición o cormobilidad al ingreso - Tiempo previsto para una ingesta oral adecuada >3 días.

    - Niveles de gravedad elevados, medidos por las variables de gravedad al ingreso o por los parámetros definidos de estrés (8), (Tabla IV).

    VI. 1. B.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

    - Pacientes con un periodo de estancia en el SMI inferior a 48 horas.

    - Pacientes en situación clínica establecida como irreversible.

    VI. 1. C.- NÚMERO DE PACIENTES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN.

    Un total de 1468 pacientes fueron ingresados de forma consecutiva en el SMI, durante los años 2014 - 2015. Novecientos cuarenta (64%) fueron hombres y 528 (36%) mujeres. La edad media fue de 61±16 años.

    Durante su evolución en el SMI, fueron dados de alta 1112 (76%) y fallecieron 356 (24%), de los cuales, 173 (48%) en las primeras 24 horas y 183 (52%), de forma más tardía. Requirieron apoyo ventilatorio invasivo 891(61%) pacientes de los 1468.

    Fueron excluidos 513 por presentar criterios de exclusión. Al resto de los pacientes, 955, se les determinaron los parámetros antropométricos, los parámetros de gravedad, variables evolutivas y su mortalidad. El objetivo fue recoger las variables antropométricas y de gravedad de la muestra global en el SMI.

    Una segunda selección objeto del estudio, excluyó de los 955 pacientes a 445 pacientes que no recibieron NA durante su estancia en el SMI. El resultado final del tamaño muestral fue de 510 pacientes con NA con un seguimiento de diez días, a partir de la fecha de ingreso en el SMI (Tabla V).

    VI. 1. D.- VARIABLES: CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES.

    VI. 1. D. 1.- VARIABLES DE GRAVEDAD.

    Se calcularon como índices de gravedad al ingreso en el SMI, la puntuación APACHE II y el SOFA score y como variable pronóstica de mortalidad, el Índice de Charlson.

    Del APACHE II y el SOFA score se obtuvieron dos variables cualitativas para delimitar mejor la gravedad de los pacientes: - APACHE II <15 puntos, gravedad moderada.

    - APACHE II ≥15 puntos, gravedad importante.

    Para el SOFA score puntuación relacionada con el número de disfunción/fracaso de órganos, un valor de 5 puntos fue discriminativo de gravedad: - Puntuación ≥5 puntos gravedad importante.

    - Puntuación <5 puntos como gravedad moderada.

    VI. 1. D.2.- VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS Y NUTRICIONALES.

    Al ingreso en el SMI se recogió la talla, la edad y el género, y a partir de estos valores se calcularon el peso y el índice de masa corporal (IMC) (, ). El peso ideal fue fijado como parámetro de medida para los pacientes con un IMC inferior a 30 kg/m2 y el peso estimado cuando el IMC fue superior a 30 kg/m2 ().

    Como variable de desnutrición clínica aplicamos el “Nutric Score” (), con exclusión del parámetro interleukina 6, al ser un índice de valoración nutricional específico y sensible en el paciente grave.

    El NS fue agrupado en dos categorías según su valor fuese <5 considerado como riesgo bajo y ≥5 como riesgo alto.

    VI. 1. D. 3.- DEFINICIÓN DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

    La reanimación inicial en el paciente grave tiene como objetivo la estabilidad hemodinámica y clínica. En nuestro protocolo “la estabilidad hemodinámica”, fue definida por la presencia de al menos tres de los siguientes parámetros clínicos, hemodinámicos y bioquímicos: - Tensión arterial media ≥65 mm. Hg. (sin antecedentes de hipertensión).

    - Nivel de lactato inferior a 2 Mmol/l.

    - Ausencia o perfusión de medicación vasoactiva <0,7 mcg/kg/min (noradrenalina).

    - Frecuencia cardiaca inferior a 120 latidos/min.

    Variables verificadas con una volemia adecuada por cualquiera de los métodos convencionales de medida ().

    El inicio de la NA y principalmente la NE, fue realizado una vez que el paciente había alcanzado el objetivo de estabilidad hemodinámica.

    VI. 1. D. 4.- SUSTRATOS La cantidad de sustratos administrados, se recogió en relación a los objetivos propuestos y según las diferentes recomendaciones de las diferentes guías ().

    Durante los diez primeros días de estancia en el SMI, el aporte calórico calculado fue para un valor igual o mayor a 25 kcal/kg/día (), que fue definido como objetivo calórico.

    El aporte proteico durante los diez primeros días de estancia en el SMI, fue fijado en un valor igual o mayor a 1,3 gr proteínas/kg/día, que fue definido como objetivo proteico ().

    Un aporte tanto calórico como proteico inferior al 80% del programado fue definido como aporte de NA deficitario.

    Los aportes calórico/proteicos fueron modificados en los pacientes quemados críticos, a los que se les aplicaron técnicas de depuración extrarrenal y en la insuficiencia hepática.

    Los sustratos administrados por vía enteral (Tabla IX), fueron mezclas predefinidas hiperproteicas (aporte calórico dependiente de las proteínas superior al 20%), con una relación de calorías no proteicas próxima a 1cc/1,06 kcal y enriquecidas con fibra mixta soluble y no soluble, administradas por sonda durante 22 horas del día.

    Cuando la nutrición parenteral fue administrada, el aporte de hidratos de carbono fue realizado con glucosa al 70 %, el aporte de lípidos mediante mezclas de ácidos grasos de cadena corta, ácido grasos de cadena media y ácidos grasos omega tres. El 70% de las prescripciones parenterales fueron por protocolo y el 30 % individualizada.

    VI. 1. D. 5.- CONTROL DE GLUCEMIA Durante el periodo de estudio, se estableció para el inicio de la administración de insulina un control glucémico, que para los pacientes no diabéticos fue de 150 mg/dl, y de 180 mg/dl para los diabéticos.

    La insulina subcutánea fue la vía de administración habitual con estabilidad hemodinámica. Se inició la administración de insulina intravenosa cuando en dos determinaciones consecutivas no se obtuvieron los objeticos programados, o cuando el paciente mantenía tratamiento con medicación vasoactiva.

    VI. 1. E.- RECOGIDA DE VARIABLES.

    Se analizaron todos los eventos que dieron lugar a la suspensión, parcial o total de la NA. La suspensión de la dieta se realizó: por complicaciones derivadas de la administración de NA o por motivos clínicos.

    VI. 1. E. 1.- CRONOLOGÍA EN LA RECOGIDA DE VARIABLES. Al ingreso fueron recogidas las variables antropométricas y de gravedad. A los pacientes que requirieron NA durante su estancia en el SMI, se les anotaron las variables nutricionales, tiempo de inicio de la NA, aporte calórico y proteico calculado y administrado, complicaciones y suspensiones durante su estancia, con un máximo de diez días.

    Analizamos en primer lugar el periodo de inicio de la NA (, , ), que fue definido como el número de horas transcurridas desde el ingreso al inicio de la NA.

    Los volúmenes de NA (calóricos/proteicos) fueron agrupados en tres periodos consecutivos.

    - Fase 1: aporte calórico y proteico (NCF1/APF1) administrado entre el 1º y el 3º día.

    - Fase 2 (NCF2/APF2) que recoge el aporte durante los días 4º y 6º.

    - Fase 3 (NCF3/APF3) aporte realizado durante los días 7 al 10º.

    A partir de tales cantidades se obtuvo el volumen nutricional diario en cada fase para las calorías (NCTD) y para las proteínas (NPD), calculado mediante el cociente entre el volumen total administrado en cada fase, dividido entre el número de días con nutrición. A partir del valor anterior, se obtuvo el aporte medio calórico (ACM) y el aporte proteico medio (APM) de cada paciente durante el período de estudio y el cociente entre el número de (calorías/proteínas) administradas y las programadas (Kcalap/KcalPR) y (ApAD/ApPR).

    Igualmente, fueron analizados los pacientes que no consiguieron el objetivo calórico/proteico, en las tres fases del estudio.

    El registro calórico/proteico, se realizó durante los días en que se prescribió la dieta con las correspondientes exigencias nutricionales. Fueron excluidos del recuento nutricional y no se computaron para el registro del NA, los periodos con inestabilidad hemodinámica y los días de progresión de la NA a la dieta oral.

    Al alta las variables edad, género, APACHE II, SOFA, índice de Charlson, Nutric Score, tiempo de inicio de la NA, se compararon en ambos grupos establecidos en base a la cumplimentación de los aportes calóricos y proteicos con las variables mortalidad, TVM, LOS y TIN.

    Una sonda de alimentación calibre 12 French fue colocada en el extremo distal del estómago. Su verificación se realizó con la primera placa de tórax realizada al ingreso del paciente y comprobaciones sucesivas fueron realizadas a lo largo del estudio.

    Todos los pacientes mantuvieron la posición de la cabecera elevada a 30 grados sobre la horizontal, salvo contraindicación por estrategias ortopédicas o ventilatorias. Una vez cumplidos los criterios anteriores, se inició la NA a criterio del facultativo responsable del paciente. La NA fue inicialmente enteral y la vía de administración la gástrica (), en ausencia de contraindicación, por ser más fisiológica, favorecer el flujo sanguíneo intestinal, estimular la secreción de hormonas gastrointestinales y tener un menor impacto metabólico, debido a la velocidad de absorción de los diferentes sustratos. En caso de contraindicación formal de la NE, la nutrición parenteral fue iniciada trascurridas cuarenta y ocho horas (, , ) del ingreso, salvo en pacientes con un catabolismo extremo (gran quemado). Un reciente estudio demuestra que el uso de nutrición parenteral administrada en el paciente grave a partir del segundo día, no reportó un incremento en la tasa de mortalidad, infección o estancia en el SMI, comparada con la nutrición enteral (, ).

    VI.1. E. 2.- COMPLICACIONES. DEFINICIONES.

    VI. 1. E. 2. A.- GASTROINTESTINALES El aumento del residuo gástrico (ARG), fue definido como un volumen superior a 500 cc de aspirado en una comprobación de tolerancia enteral. Si la suspensión se produjo por aumento en el residuo gástrico (ARG), los procinéticos fueron administrados durante un periodo no superior a tres días. Un 3% de los pacientes con ARG, fueron nutridos mediante una sonda nasoyeyunal, por fracaso en el uso de los procinéticos.

    La diarrea, fue definida por criterio de frecuencia cuando el número de deposiciones fue igual o superior a 5 en 24 horas, o por volumen dos o más deposiciones con un volumen superior a 1000 cc.

    La distensión abdominal, fue definida como aumento del diámetro abdominal acompañado o no de íleo. A los pacientes con persistencia de distensión abdominal, se les insertó un dispositivo para la medición de la presión intraabdominal.

    La regurgitación, fue definida por la presencia de resto de dieta en la cavidad orofaríngea.

    El estreñimiento, definido como la ausencia de deposición durante cuatro días tras el inicio de la NE, o la ausencia de deposición durante tres días a partir de la segunda semana.

    El conjunto de las complicaciones y el protocolo de decisión aparecen reflejados en el documento de recomendación publicado por el Grupo Metabólico de la SEMICYUC (32), que es el protocolo de actuación para las complicaciones gastrointestinales en el SMI.

    Durante la nutrición parenteral, fue motivo de suspensión de las grasas un valor de los triglicéridos superior a 400 mg/dl. Así mismo, se realizó un seguimiento de la citolisis y la colostasis hepática en los pacientes con NP prolongada. VI. 1. E. 2. B.- MOTIVOS CLÍNICOS.

    Fueron definidos como el conjunto de incidentes que obligaron a la suspensión de NA y que no tienen que ver con su tolerancia, pero que reducen de forma puntual el volumen programado de NA. Se definieron los siguientes apartados: - Procedimientos relacionados con técnicas de diagnóstico radiológico o instrumental (drenado abdominal, laparoscopia, broncoscopia, técnicas quirúrgicas, traqueotomía, etc).

    - Inestabilidad hemodinámica que contraindique el uso de nutrición enteral.

    - Extubación del paciente.

    - Criterio médico, sin especificar VI. 1. F.- ASPECTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO La realización y recogida de datos es parte de un informe preliminar remitido a la dirección del Hospital General Universitario de Alicante, sobre los procedimientos nutricionales realizados en el SMI para verificar su cumplimiento con las recomendaciones clínicas de las diferentes sociedades científicas. Se trata en definitiva de comprobar si nuestras prácticas nutricionales se ajustan a las normas clínicas, verificando y comprobando el nivel de calidad asistencial.

    En este estudio, no se modificó la práctica habitual de cada facultativo en la prescripción del aporte nutricional, ni introduce modificaciones que repercutan en el tratamiento programado, o en los procedimientos habituales; tan solo enfatiza mediante conferencias y encuestas sobre las medidas de calidad en el manejo de la NA y no especifica ningún dato de filiación de los pacientes analizados.

    Solicitamos el informe preceptivo para la difusión y realización del presente trabajo como tesis doctoral al Comité de Ética del HGUA y su posterior publicación en revista científica. En él, se recogen los procedimientos de estudio, los datos analíticos y clínicos extraídos y evaluados, dada la imposibilidad de poder contar con el consentimiento informado de todos los pacientes analizados y la necesidad de constatar y verificar si el estudio cumple con las normas éticas y los protocolos de confidencialidad,.

    VI. 1. G.- MÉTODO ESTADÍSTICO Los pacientes, según el periodo de análisis en el estudio, fueron agrupados en: los que finalizaron el estudio en un período ≥12 días y los que finalizaron en tiempo ≤12 días, si bien, el análisis de las variables analizadas, se realizó por intención de tratar.

    Las diferentes variables fueron clasificadas en cuantitativas y cualitativas. De las variables analizadas se obtuvo la frecuencia absoluta y relativa en porcentaje de cada una de las categorías de las variables. Con las variables continuas se calculó la media y la desviación estándar, o la mediana y sus correspondientes cuartiles (25/75%), dependiendo del tipo de distribución paramétrica o no, respectivamente. A las variables cuantitativas que no seguían una distribución normal, se les aplicó la prueba de Kolmogorov – Smirnov. Las variables fueron clasificadas en: Variables Explicativas - Género.

    - Mortalidad global. - APACHE II, SOFA score.

    - Nutric Score - Índice de comorbilidad de Charlson. Variables de Resultados - Tiempo de inicio de la NA - Aporte calórico - Aporte calórico medio en las tres fases de estudio.

    - Aporte calórico diario medio a lo largo del estudio - Relación aporte calórico administrado / previsto - Aporte de proteínas (AA).

    - Aporte de proteínas medio en las tres fases de estudio. - Aporte proteínas diario medio a lo largo del estudio - Relación aporte de proteínas administrado / previsto Otras variables - Complicaciones y suspensiones - Perfil glucémico - Tiempo de ventilación mecánica - Estancia en el SMI (UCI) - Tasa de infección nosocomial Las variables al alta, mortalidad, TVM, LOS, TIN, fueron comparadas con las variables, género, edad, APACHE II, SOFA score y Nutric score en los dos grupos establecidos en base al aporte calórico y proteico < o ≥80% del establecido. Aplicamos el test Chi cuadrado y calculamos sus correspondientes Odds Ratio y coeficientes de correlación.

    Posteriormente, para controlar el posible efecto de variables de confusión, se realizó un modelo de regresión logística en el que se incluyeron las variables que en el análisis bivariado alcanzaron un nivel de significación inferior a 0,1.

    Se realizó una curva ROC donde se cruzaron los valores de mortalidad determinados por el Índice de Charlson y la mortalidad del estudio, para verificar la existencia de uno o más puntos de corte significativos de mortalidad.

    VII.- RESULTADOS VII.1.- POBLACIÓN Y DIAGRAMA DE FLUJO De los 1468 pacientes que ingresaron de forma consecutiva durante 2014 - 2015, fueron seleccionados 955 pacientes por presentar los criterios de inclusión en el estudio (Tabla VII).

    De los 955 pacientes, 622 eran hombres (65%) y 333 mujeres (35%). Edad media 60±16 años. Según el tipo de patología al ingreso, 739 (77,5%) fueron médicos, 126 (13%) quirúrgicos y 90 (9,5%) politraumatizados.

    Fueron dados de alta 743 (78%) y fallecieron 212 (22 %). A 40 pacientes de los fallecidos (4%), se les aplicó limitación de la terapia del soporte vital. El éxitus se produjo en los diez primeros días en 59 pacientes (28%), en 136 (64%) en los siguientes treinta días y en 17 (8%), en un período más tardío. 674 (71%) de los 955 pacientes estuvieron en ventilación mecánica durante su evolución. El número de días totales en VM fue 4089, con una mediana de 5 (2/10) días. Las diferentes variables de los pacientes aparecen reflejadas en la (Tabla VII).

    Una segunda selección incluye en el análisis a los pacientes que recibieron NA durante su estancia en el SMI que contabilizan 510 pacientes, 334 (65,5 %) hombres y 176 (34,5%) mujeres. La edad media fue de 60±15 años. Fueron dados de alta 359 (70,5%) y fallecieron 151 (29,5 %). En 84 pacientes (55,5%), el éxitus se produjo en los primeros diez días, en 56 pacientes (37%), en los primeros treinta días y solo 11 pacientes (7,5%), fallecieron en un periodo más tardío. Requirieron ventilación mecánica 473 pacientes (92,5%).

    VII. 2.- VARIABLES NUTRICIONALES.

    VII.2.A.- DURACIÓN DE LA NA De los 510 pacientes analizados, 235 (46%) recibió NA durante un período ≥10 días y 275 (54%) recibieron NA durante un periodo inferior a diez días. La media en el número de días con NA fue de 12,5±12.

    VII.2.B.- TIEMPO DE INICIO DE LA NA El tiempo de inicio de la nutrición enteral () fue de 24±14 horas y de 26±21 horas para la nutrición parenteral.

    El incremento en el tiempo de inicio de la NP fue estadísticamente significativo (p ≤0,03). En 336 (66%) de los 510 pacientes, la NA fue iniciada en un periodo inferior a 24 horas, media de 16±6 horas, en 121 (24%) entre las 24 y las 48 horas, media de 33±7 horas y en 53 (10 %), se inició la NA a partir de las 48 horas, media de 59±15 horas. El número de pacientes que iniciaron NA en un periodo ≤ 48 horas fue de 457 (90 %).

    VII.2.C.- APORTE CALÓRICO.

    La vía de administración de la NA fue enteral en 382 pacientes (75%), parenteral en 56 (11%) y mixta en 72 (14%).

    El número total de días con NE fue de 2840 con una media de 7 (3-12), y de 340 para la NP con una media de 1 (0-1). El cociente aporte calórico aportado/programado (KcalAp/KCalPr) durante las tres fases del estudio fue (figura 4): - 0,64 ± 0,2, en la primera fase.

    - 0,88 ± 0,2 en la segunda fase.

    - 0,73 ± 0,2 en la tercera fase.

    La relación de pacientes que no alcanzaron/alcanzaron los objetivos calóricos en las tres fases del estudio se muestran en la (figura 5): - 261 (51%) / 249 (49%) en la primera fase.

    - 99 (25%) / 297 (75%) en la segunda fase.

    - 76 (24,5%) / 233 (75,5%) en la tercera fase.

    El aporte calórico en las tres fases fue de: - NCF1: 2988 ± 1231 Kcal - NCF2: 3808 ± 1383 Kcal - NCF3: 4893 ± 2606 Kcal La media de calorías administradas día en los tres periodos fueron: - NCTD1: 1008 ± 387 Kcal/día - NCTD2: 1360 ± 410 Kcal/día - NTCD3: 1428 ± 728 Kcal/día El aporte medio calórico a lo largo del estudio fue de 1216±394. El número de calorías medio por kilogramo de peso fue de 18±6.

    VII.2.D.- APORTE PROTEICO.

    El cociente del aporte proteico aportado/programado, ApAp/ApPr en las tres fases del estudio fue (figura 7): - 0,77 ± 0,3, en la primera fase.

    - 0,99 ± 0,3 en la segunda fase.

    - 1,04 ± 0,5 en la tercera fase.

    Cociente global 0,88 ± 0,3.

    Se estableció la relación número de pacientes que no cumplieron/cumplieron los objetivos de aporte proteico en las tres fases del estudio: (figura 8):

    - 262 (51,5%) / 248 (48,5%) en la primera fase. - 101(25,5%) / 295 (74,5%) en la segunda fase.

    - 76 (24,5%) / 233 (75,5%) en la tercera fase.

    El aporte de proteínas en las tres fases del estudio fue (Figura 9): - APF1: 193 ± 80 (fase 1. 510 pacientes) - APF2: 247 ± 90 (fase 2. 396 pacientes).

    - APF3: 317 ± 169 (fase 3. 309 pacientes).

    La media de aporte / día en las tres fases fue: - NPD1: 69 ± 26 (fase 1).

    - NPD2: 88 ± 27 (fase 2).

    - NPD3: 92 ± 47 (fase 3).

    El aporte medio de proteínas/paciente, durante el estudio fue 79±25.

    VII.2.E.- COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ARTIFICIAL.

    VII.2.E.1.- COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES.

    La incidencia de las complicaciones gastrointestinales se muestra en la (tabla IX). En la primera fase, la tasa de complicaciones de la NE fue del 20%, 19,5 % en la segunda y 26 % en la tercera fase. Las CGIS más frecuentes fueron el ARG, con un 34,7% de episodios/paciente y la diarrea, con un 14,3%. El ARG tuvo un incremento significativo en la tercera fase del estudio.

    70 pacientes presentaron diarrea en las 3 fases del estudio y a 29 de ellos (41,4%) se les determinaron antígeno y toxina de Clostridium difficile. Tan solo en 2 de ellos (3%) el antígeno fue positivo, siendo negativa la toxina.

    VII.2.E.2.- SUSPENSION DE LA NA POR MOTIVOS CLÍNICOS.

    Las suspensiones estan reflejadas en la (Tabla X). La incidencia en la suspención de la dieta por motivos clínicos fue del 57 %. Las causas más frecuentes de suspensión fueron los procedimientos médicos que representaron el 17,5 % con una mayor incidencia en la primera fase, la extubación 22% y la suspensión por criterios médicos 10%.

    VII.2.E.3.- COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL De los 56 (11%) pacientes que recibieron NP total, el 24 % presentó durante su evolución disfunción hepática: 10 por colostasis, 1 por citolisis y en 2 pacientes el patrón fue mixto.

    De los 72 (14%) pacientes que recibieron nutrición mixta, el 29 % presentó disfunción hepática: 6 colostasis, 12 citolisis y 3 un patrón mixto.

    VII.3.- CONTROL DE GLUCEMIA 312 (61,2%) de los pacientes presentaron niveles plasmáticos de glucemia en rango y en 198 (38,8%), se detectó hiperglucemia que precisó tratamiento con insulina. 98 pacientes (19,2 %) precisaron durante el tiempo del estudio perfusión de insulina.

    VII.4.- VARIABLES PRONÓSTICAS Las variables del estudio edad, género, APACHE II, SOFA, Nutric score, tiempo de inicio de la NA y aporte calórico/proteico < y ≥80%, las relacionamos con la mortalidad y la tasa de infección nosocomial. A partir de las variables edad, tiempo de ventilación mecánica y de estancia en el SMI, obtuvimos tres variables cualitativas: - Edad (≥ 63 o < 63 años).

    - TVM (≥ 9 o < 9 días).

    - Estancia media (≥ 12 o < 12 días).

    VII.4.A.- TASA DE MORTALIDAD GLOBAL.

    La mortalidad presentó un incremento significativo en los pacientes que recibieron un aporte calórico inferior al 80%, RR 1,6, 95% CI (1,0-2,4) (p ≤ 0.028), o un aporte proteico inferior al 80% del programado RR 1,6 95 % CI (1,1-2,4) (p ≤ 0,012).

    Asimismo, el aumento de la mortalidad fue significativo en los pacientes con un Nutric Score ≥ 5 RR 1,7 95% CI (1,1- 2,6) (p ≤ 0,008).

    Tras la realización del análisis multivariante, sólo el Nutric Score se asoció de manera independiente con la mortalidad RR 1,7 95% CI (1,1-2,6) (p≤0,010).

    No hubo puntos de significación entre el Índice de Charlson y la mortalidad.

    VII.4.B.- ESTANCIA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA.

    En la población de estudio, el incremento en la estancia se relacionó de forma significativa con un correcto aporte tanto calórico RR 0,5 95% CI (0,3-0,7) (p≤ 0.001), como proteico RR 0,5 95% CI (0,4-0,8) (p≤ 0,001).

    Se observó una tendencia no significativa en los pacientes con un Nutric Score ≥ 5 RR 0,7 95% CI (0,5-1,0) (p≤0,086), a presentar una mayor estancia en UCI.

    En el análisis multivariante sólo el aporte calórico ≥80% tuvo efectos independientes sobre la estancia media en UCI RR 0,6 95% CI (0,4-1,0) (p≤0,031).

    VII.4.C.- TIEMPO DE VENTILACIÓN MECÁNICA.

    De los 473 pacientes que requirieron ventilación mecánica, el incremento en el tiempo de la misma (<9 días versus ≥9 días) se relacionó de forma significativa con el aporte ≥80% tanto calórico RR 0,5 95% CI (0,4-0,8) (p≤ 0.001), como proteico RR 0,6 95% CI (0,4-0,9) (p≤0,014).

    El análisis por género, mostró relación significativa: los hombres mostraron un mayor tiempo de ventilación mecánica frente a mujeres, con diferencias significativas RR 1,5 95% CI (1,0-2,2) (p≤0,034).

    El análisis multivariante constató la asociación independiente tanto del aporte calórico ≥80% RR 0,5 95% CI (0,3-0,9) (p≤0,010) como del género masculino RR 1,7 95% CI (1,2-2,5) (p≤0,008) con el aumento en el tiempo de ventilación mecánica.

    Sin mostrar diferencias significativas edad, APACHE II, SOFA score, Nutric Score y el tiempo de inicio de la nutrición artificial.

    VII.4.D.- TASA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL.

    276 de los pacientes (56%) presentaron infección al ingreso o durante su evolución en el SMI. 159 pacientes presentaron neumonía (31,2%), 16 (3%) infección urinaria, 16 (3%) bacteriemia por catéter y 28 (5,5%) bacteriemia primaria. La tasa global de infección nosocomial fue de 1,8 por 100 días de estancia en SMI. La TIN no se relacionó de forma significativa con ninguna de las variables analizadas.

    VIII.- DISCUSIÓN La NA representa un procedimiento de actuación terapéutica habitual en los SMI. En nuestro medio, el 50% de los pacientes ingresados precisaron de forma temporal apoyo con NA y de forma mayoritaria, por vía gastrointestinal. Conclusiones de trabajos consolidados ( , , ) establecen que tanto el exceso, como el déficit en el aporte de NA se relacionan con un incremento en las complicaciones, especialmente la tasa de infección, el tiempo de ventilación mecánica y la estancia.

    Los objetivos fundamentales en los pacientes que ingresan en un SMI, son la monitorización, el mantenimiento de la función de los órganos y sistemas, su tratamiento y recuperación. Al ingreso en el SMI aplicamos escalas de gravedad para establecer un pronóstico a medio y largo plazo, relacionado con la incidencia de complicaciones, más frecuentes cuanto mayor sea su puntuación. Por ello, en los SMI se desarrollan procesos específicos de tratamiento validados por las sociedades científicas médicas que requieren la realización de protocolos de recomendación de actuación y que añadan seguridad a la práctica médica y permitan la homogeneización en el manejo y tratamiento de los pacientes, reduciendo el número de complicaciones.

    En el caso de la NA, existen tres paradigmas claramente definidos: - Inicio precoz de la NA ( ).

    - Control en el aporte de sustratos y sus complicaciones.

    - La realización de revisiones y puestas al día en las recomendaciones genera calidad añadida a la práctica habitual en el paciente grave.

    Diversos autores ( , ) enfatizan que la existencia de un protocolo para la administración de la nutrición enteral, influye positivamente en la evolución de los pacientes. Padar et al ( ) establecieron que la creación de un protocolo de administración de NE dirigido a enfermería se relacionaba con una mejor eficacia sin aumentar el uso de procinéticos, la incidencia de complicaciones gastrointestinales, o de un incremento en la presión intraabdominal en aquellos pacientes con una estancia en intensivos de al menos siete días. Si bien, tal mejora en la NE no siempre fue suficiente para alcanzar los requerimientos calóricos del paciente, y pudo inducir a no administrar nutrición parenteral, con el consiguiente empeoramiento del déficit calórico total. De ello se concluye que, en determinadas situaciones, un protocolo de NE no implementado con un protocolo de NP puede no evitar el déficit nutricional.

    Inicialmente nos propusimos realizar una actualización en las diferentes prácticas nutricionales al personal sanitario de la unidad, incidiendo en los aspectos más relevantes. Para ello, establecimos mediante encuestas el grado de conocimiento en la práctica rutinaria de la NA en los pacientes de SMI de nuestro hospital. La realización de conferencias y la posterior realización de encuestas, nos permitieron evaluar y fijar aquellos aspectos más controvertidos.

    La realización de un estudio preliminar de calidad solicitado por la Dirección Médica de nuestro centro, nos indujo a profundizar en los resultados y a realizar el presente trabajo.

    La necesidad de implantar programas de puesta al día en los procedimientos más habituales y rutinarios en los SMI y de forma particular, en la NA enfocada al paciente grave, supone una sustancial mejoría en las prácticas y una reducción en sus complicaciones ( , , ). La verificación del grado de penetración de los diferentes conocimientos mediante un análisis de resultados de las diferentes variables principales, fue uno de nuestros objetivos.

    En una primera fase del estudio, recogimos todos los pacientes ingresados de forma consecutiva en el SMI del Hospital General Universitario de Alicante, excluyendo de la base de datos a los pacientes con un periodo de estancia inferior a 48 horas por no ser representativos por las causas anteriormente mencionadas. Recogimos las variables antropométricas, de gravedad, tipo de patología al ingreso y las variables de evolución, estableciendo la comparación entre los dos grupos definidos de tratamiento con NA.

    El análisis comparativo confirmó que ambos grupos eran homogéneos, tenían similares valores antropométricos y puntuaciones en las variables de gravedad y pronósticas. Resultados que nos permitieron establecer el denominado “perfil de paciente grave”, definido por una puntuación APACHE II superior a 15 puntos y 5 puntos en el SOFA score, sin determinar la existencia de disfunción o de fracaso de órganos.

    El periodo de análisis del estudio fue de diez días, intervalo en el que consideramos que las diferentes variables fueron representativas, dado que los pacientes se encontraban metabólicamente más hipercatabólicos, se realizaron la mayoría de los procedimientos de diagnóstico, se aplicaron técnicas de soporte vital y donde la mayoría de los pacientes analizados, fueron dados de alta o fallecieron. Esto nos permite evaluar y analizar los factores que inciden sobre la administración de NA, en una muestra homogénea y estable.

    Nuestros resultados señalan que el tiempo real entre el ingreso y el inicio de la NA se encuentra mayoritariamente dentro de las primeras 24 horas en el 66% de los pacientes, y en las primeras 48 horas en el 24%; ello representa una precocidad en la administración que alcanza el 90% de los pacientes.

    La inestabilidad hemodinámica presentó una incidencia poco relevante y los pacientes que la presentaron quedaron englobados en el grupo de NA tardía, que supuso un porcentaje del 10% ( ). Por lo tanto, nuestra primera hipótesis de trabajo y el objetivo general fueron ratificados: la NA en el SMI, fue administrada mayoritariamente (90% de los casos), en las primeras 48 horas.

    De los objetivos específicos, el aporte calórico lo agrupamos en tres fases, para evaluar qué periodo influyó de forma más significativa en el aporte de NA. En la primera fase, el aporte calórico fue inferior que en el resto de las fases. La reducción en esta primera fase se relacionó con los siguientes factores: - En el protocolo de la Unidad, el objetivo calórico de los pacientes se alcanza entre el segundo y el tercer día; por lo tanto, el aporte calórico en la primera fase fue inferior por protocolo.

    - Un 20% de pacientes presentó CGI, especialmente aumento de residuo gastrointestinal. A ello se suma un número de pacientes con volúmenes de aspiración no significativos para evaluarlos como complicación gastrointestinal, pero que redujeron el volumen administrado.

    - Los pacientes con inestabilidad hemodinámica recibieron un aporte nutricional inferior al programado en esta primera fase.

    En las fases dos y tres, pese al aumento de calorías administradas, en ningún momento se alcanzó el aporte calórico programado; tan sólo en la segunda fase se alcanzó el 80% del mismo. El número de pacientes que cumplieron los objetivos calóricos se incrementó de forma significativa en estas dos últimas fases del estudio (Fase1/Fase 2: p<0,001) y (Fase 2/Fase 3 p<0,04).

    El déficit en el aporte calórico ( ) se relacionó de forma significativa con la mortalidad. En cuanto a la estancia en la Unidad y el tiempo de ventilación mecánica, se objetivó tras el análisis multivariante, que un aporte calórico adecuado se comportaba como factor de riesgo para el aumento del tiempo de ambas variables. Este resultado nos sugiere, que la disminución en el aporte calórico, sería beneficiosa para mejorar las variables analizadas. Existe una tendencia actual a la reducción en la administración de calorías en la fase aguda en el paciente grave. Recientes estudios comparativos demuestran que no existen diferencias en estas variables pronósticas cuando se comparan aportes programados y aportes próximos al 60% ( , ).

    La segunda hipótesis no se cumplió, aunque nuestro segundo objetivo fue cumplido parcialmente dado que, aunque en ninguna de las fases del estudio se alcanzaron los objetivos programados, el aporte calórico se acercó e incluso alcanzó el 80% del programado y fue superior al de otros estudios ( , ).

    De otra parte, una reducción en el aporte calórico puede contribuir a una reducción en el número de pacientes con hiperglucemia y en el uso de insulina exógena. En nuestro estudio los niveles de glucemia se incrementaron en un 39% de los pacientes. De ellos, el 49% recibieron insulina IV. El control de la glucemia no siempre fue adecuado y los pacientes persistieron con hiperglucemia a pesar del aporte exógeno de insulina, bien porque no siempre fue administrada por la vía apropiada, o por la existencia de resistencia a la misma.

    El tercer objetivo fue el aporte proteico. Los bajos niveles iniciales responden a las causas comentadas en el aporte calórico ( ); si bien, en nuestro estudio, los valores se fueron incrementando de forma progresiva hasta alcanzar en la tercera fase el volumen proteico programado. La reducción en el número de pacientes que no cumplieron los objetivos proteicos fue estadísticamente significativa (Fase1/Fase2: p< 0,001) y (Fase 2/Fase 3: p< 0,03).

    El aporte proteico inferior al 80% del programado se relacionó con un incremento en la mortalidad. Al igual que se observó en el aporte calórico, encontramos una relación estadísticamente significativa entre el aporte proteico adecuado (≥80% del programado) y el aumento de la estancia media y el tiempo de ventilación mecánica. Sin embargo, en este caso, tras realizar el análisis multivariante se constató que el aporte proteico no se comporta como factor de riesgo para el aumento de ambas variables.

    Nuestra tercera hipótesis se corrobora y el tercer objetivo fue alcanzado; tan solo en la primera de las fases no se alcanzó el aporte de proteínas programado. Los diferentes autores señalan que un adecuado aporte proteico se relaciona con una reducción en la mortalidad y en la tasa de infección ( ).

    El 51% de los pacientes analizados en el estudio presentaron CGI. La complicación más relevante fue el ARG que representó un 35 % del total de los episodios. La suspensión de la NA por motivos clínicos ocurrió en un 44% de los episodios (extubación, contraindicación, etc), de los cuales, solo el 17,5 % fueron procedimientos.

    En nuestro estudio, las variables de gravedad (APACHE II, SOFA Score) y de mortalidad (Indice de Charlson), no se relacionaron con las distintas variables pronósticas; tampoco lo hizo el tiempo de inicio de NA. En este último caso, pudo influir el elevado número de pacientes que iniciaron la nutrición de forma precoz.

    Una reducción drástica en el aporte calórico y sobre todo proteico, es un factor determinante en el empeoramiento de la mortalidad, como confirman en una reciente revisión algunos autores ( , , ). En nuestro estudio, el análisis comparativo entre el grupo de pacientes con un aporte deficitario tanto calórico como proteico, mostró una relación muy significativa con la mortalidad; no así con el resto de variables pronósticas analizadas. Por lo tanto, la cuarta hipótesis de este trabajo se cumple sólo parcialmente.

    Paralelamente, el Nutric Score al ingreso, como variable de riesgo nutricional, fue un índice sensible y significativo cuando se relacionó con la mortalidad y mostró tendencia significativa al relacionarlo con el tiempo de estancia en la Unidad. Se objetiva tras el análisis multivariante que se asocia de manera independiente con la mortalidad, comportándose como un factor de riesgo para la misma.

    Del mismo modo, al relacionar el género con las diferentes variables pronósticas, se objetivó que los hombres significativamente precisaron un mayor tiempo de ventilación mecánica.

    Finalmente, resaltar que los objetivos calórico y proteico elegidos, suponen el aporte mínimo de seguridad para los pacientes nutridos con NA en el SMI, tal y como afirman numerosos autores ( , ). La puesta en marcha de programas de puesta al día y la implantación de protocolos contribuye a la mejora de la práctica clínica y aumenta la calidad y la seguridad en la asistencia al paciente crítico.

    IX.- CONCLUSIONES - La Nutrición Artificial en el Servicio de Medicina Intensiva, fue iniciada en el 90% de nuestros pacientes en las primeras 48 horas del ingreso y en un alto porcentaje, 66%, en las primeras 24 horas.

    - La vía de administración preferente de la nutrición artificial fue la enteral en el 75% de la población de estudio, frente al 11% de la parenteral y del 14% de la mixta, enteral-parenteral.

    - Durante el periodo de estudio, el 76% de nuestros pacientes recibió tanto un aporte calórico como proteico adecuado a las necesidades programadas.

    - No se alcanzó el objetivo calórico programado de media, en ninguna de las tres fases del estudio.

    - Un aporte inferior al 80% del programado tanto de calorías como de proteínas se relacionó de forma significativa con un aumento en la mortalidad global.

    - Un aporte calórico óptimo prolongado se asoció a un aumento del tiempo de estancia media y de ventilación mecánica invasiva.

    - Un Nutric score elevado, ≥5 puntos, al ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva, se relacionó de forma independiente con un aumento de la mortalidad global.

    - Encontramos que el género hombre se asoció de forma independiente a un mayor tiempo de ventilación mecánica invasiva. No se encontró relación con el resto de las variables pronósticas.

    - No encontramos relación entre el Índice de Charlson y la mortalidad global. Este hallazgo nos permite establecer su baja sensibilidad para estimar la mortalidad en el paciente crítico, máxime dado que en nuestra población de estudio la mortalidad global, en términos generales fue alta.