Resumen de Patología cutánea en los pacientes con infección VIH de Alicante en la época de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia
Memoria de Doctorado: María del Mar Blanes Martínez Directores de la Tesis: Isabel Belinchón Romero y Joaquín Portilla Sogorb Introducción Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el término con el que se conoce desde 1996 a la combinación de fármacos antirretroviral es que presenta una elevada eficacia. Incluye la combinación de dos ITIAN (inhibidores de la transcriptasa análogos nucleósidos) con al menos un tercer fármaco, generalmente un IP (inhibidores de la proteasa) 9 un ITINAN (inhibidores de la transcriptasa no análogos nucleósidos).
La introducción del TARGA supuso un cambio profundo en la historia natural de la infección por VIH, al ser un tratamiento capaz de controlar la replicación viral de manera eficaz y lograr de este modo una reconstitución inmunológica. Así, la mortalidad experimento un importante descenso y la utilización de recursos hospitalarios disminuyó y se produjo una reducción en la incidencia de infecciones oportunistas y de neoplasias asociadas al VIH.
Desde la introducción del TARGA la epidemiología y las complicaciones del VIH han cambiado en muchas partes del mundo. Muchos de los trastornos asociados con el VIH, son actualmente menos frecuentes y la supervivencia de los pacientes ha aumentado de forma significativa. Sin embargo, han emergido otros problemas médicos que previamente eran menos frecuentes en esta población y que ahora cobran importancia.
En el aspecto cutáneo, desde el establecimiento de la pandemia, se han descrito gran variedad de lesiones asociadas, algunas con carácter distintivo y definitorio de sida (como el sarcoma de Kaposi o las úlceras mucocutáneas de más de 1 mes de evolución), otras casi exclusivas de los pacientes infectados por el VIH (como la leucoplasia vellosa oral) y otras lesiones dermatológicas comunes y conocidas previamente, pero que son más frecuentes en los pacientes infectados por el VIH. Las lesiones cutáneas pueden constituir la base para el diagnóstico de la infección por VIH.
Estudios previos a la introducción del TARGA documentan frecuencias de patología cutánea en los pacientes VIH elevadas, entre 69-95%. Diferentes trabajos realizados en los primeros tiempos tras la introducción del TARGA reflejan cambios en la patología cutánea, aunque la prevalencia sigue siendo elevada (39-97%).
Hipótesis La prevalencia de las dermatosis parece no haber disminuido a pesar del TARGA. No obstante, parece que se ha producido un cambio cualitativo en la patología cutánea, de manera que ha habido una disminución de dermatosis oportunistas y los procesos dermatológicos más frecuentes en la actualidad revisten menor gravedad. Por otra parte, en la actualidad la patología dermatológica en los pacientes con infección por VIH depende de su situación clínica, virológica, inmunitaria y del tratamiento farmacológico que reciben. Además, la patología cutánea más frecuente en los pacientes con infección por VIH es poco valorada en general y a menudo pasa desapercibida tanto para los pacientes como para los clínicos que los atienden. Por último, el prurito es el síntoma principal de la patología cutánea de los pacientes con infección por VIH aunque es posible que se haya producido una variación en cuanto a las dermatosis a las que se asocia en la era TARGA.
Objetivos Objetivo principal: Análisis de la prevalencia y de las características de la patología cutánea en una serie de pacientes ambulatorios con infección por VIH en la era TARGA.
Objetivos secundarios: 1. Análisis de los factores epidemiológicos asociados a las dermatosis más frecuentes en el estudio, así como a aquellas que clásicamente se han relacionado con la infección por VIH y que se detecten en los pacientes de la serie.
2. Análisis de los factores clínicos, virológicos e inmunológicos relacionados con las dermatosis más prevalentes en el estudio y con aquellas clásicamente asociadas a la infección por VIH que se diagnostiquen en dichos pacientes.
3. Análisis de la implicación del tratamiento antirretroviral en las dermatosis más frecuentes en los pacientes del estudio y en aquellas clásicamente asociadas a la infección por VIH que se registren en los pacientes de la serie.
4. Análisis del tiempo de evolución en el momento del diagnóstico de las dermatosis más frecuentes y de aquellas clásicamente asociadas a la infección por VIH que sean identificadas en los pacientes del estudio.
5. Estudio de la detección, por parte de los pacientes de la serie, de las dermatosis más frecuentes, así como de aquellas clásicamente asociadas a la infección por VIH, que les sean diagnosticadas.
6. Estudio de la prevalencia, características especificas y su asociación a diversas dermatosis del síntoma prurito en los pacientes de la serie, así como de los factores epidemiológicos, clínicos, virológicos e inmunológicos relacionados con dicho síntoma.
Pacientes y métodos.
Ámbito del estudio: Pacientes ambulantes con infección por VIH que fueron atendidos en el hospital de día de la Unidad de Enfermedades infecciosas (UEI) del Hospital General Universitario (HGU) de Alicante, durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de abril de 2003 y el 31 de octubre de 2003.
Diseño del estudio: Estudio transversal observacional analítico.
Criterios de inclusión: edad superior a 18 años, infección por VIH confirmada, que accedieran voluntariamente a participar en el estudio y que firmaran el consentimiento informado.
Criterios de exclusión: Ninguno.
Variable principal: Diagnóstico de dermatosis.
Variables epidemiológicas: edad, sexo, situación social, disponibilidad de vivienda, drogadicción activa, etilismo.
Variables clínicas y de laboratorio: Práctica de riesgo para la infección por VIH, estadio clínico de la infección por VIH, último recuento de linfocitos CD4, carga viral plasmática del VIH, tratamiento antirretroviral (TARV), año de inicio del tratamiento antirretroviral, hepatitis C crónica, lipodistrofía.
Variables de las dermatosis: Detección de la dermatosis por el paciente, tiempo de evolución de la dermatosis, síntomas.
Resultados Durante el periodo de tiempo en el que se llevó a cabo la recogida de datos (1-abril-2003-31/octubre 2003; 447 pacientes con infección por VIH visitaron la UEI del HGU Alicante. A todos ellos se les ofreció la oportunidad de participar en el estudio. De ellos 352 aceptaron participar, aunque finalmente acudieron a la consulta de dermatología 303. 95 pacientes rechazaron participar. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas salvo para la variable disponibilidad de vivienda y para la práctica de riesgo para la infección por VIH, de modo que hubo menos pacientes que tenían como práctica de riesgo para la infección por VIH el uso de drogas por vía parenteral en el grupo que finalmente participó en el estudio.
Características de los pacientes que participaron en el estudio: 231 varones (76,2%) y 72 mujeres (23,8%), con una mediana de edad (p25-p75) de 39 años (34-45). 3 pacientes (1%) presentaban drogadicción activa. La práctica de riesgo para la infección por VIH mayoritaria en los pacientes del estudio fue el uso de drogas vía parenteral (38,6%), seguida de la relación homosexual (34,3%) y de la relación heterosexual (25,4%). El estadio clínico de la infección VIH mayoritario de los pacientes del estudio fue el A (53,6%), seguido del C (31,5%) y del B (14,9%). La mediana de linfocitos CD4/mm3 (p25-p75) fue de 426 (268-652), con una mediana de la carga viral (p25-p75) de 50 (0-24000) copias/mm3. El 31,5% de los pacientes cumplía criterios de sida. Un 72,3% de los pacientes recibían tratamiento antirretroviral (TARV). El 64,8% había iniciado el TARV después de 1996. Un 11,6% no había recibido nunca TARV. El régimen de tratamiento antirretroviral mayoritario en los pacientes del estudio fue la combinación de 2 ITIAN + 1 ITINAN (34,3%).
Dermatosis: Respecto a la patología cutánea, el 98,3% de los pacientes presentaron al menos una dermatosis. La mediana de dermatosis que presentaron fue de 3 (2-4). Se realizaron un total de 121 diagnósticos diferentes. Los más frecuentes fueron: xerosis (37,6%), dermatitis seborreica (31%), onicomicosis subungueal distal (26,4%), verruga vulgar (21,4%), micosis no ungueales (20,1%), lengua saburral (11,2%), estriación longitudinal de las uñas (8,2%), lengua fisurada (7,9%), candidiasis oral (5,2%), condilomas acuminados (4,6%), foliculitis inespecífica (4,3%) y quiste infundibular (4,3%). Al agrupar las dermatosis en categorías, la más frecuente fue la categoría infecciosa (68,6%), seguida de la patología inflamatoria (47,5%) y de la xerosis y trastornos relacionados (40,6%).
Dermatosis más frecuentes: La xerosis fue diagnosticada en 114 pacientes (37,6%). Los recuentos de linfocitos CD4/mm3 fueron más bajos (p=0,009) y hubo una mayor proporción de pacientes sin infección crónica por VHC en el grupo con esta dermatosis (p=0,01).
La dermatitis seborreica fue detectada en 94 pacientes (31%). No observamos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas con respecto del grupo que no presentó esta dermatosis.
Las onicomicosis fueron diagnosticadas en 80 pacientes (26,4%). La edad de los pacientes con onicomicosis fue superior (p=0,001) a la de los pacientes sin este diagnóstico, los recuentos de linfocitos CD4/mm3 fueron más bajos y la carga viral más alta (p=0,16 y 0,12 respectivamente).
Las verrugas víricas no genitales fueron observadas en 73 pacientes (24%). Fueron más frecuentes en varones (p=0,09) y en los pacientes recibiendo TARV (p=0,06).
Las micosis no ungueales se diagnosticaron en 58 pacientes (19,1%). No observamos diferencias en ninguna de las variables analizadas con respecto a los pacientes sin esta dermatosis.
Se detectaron infecciones no ungueales por Candida sp en 21 pacientes (6,9%). En el grupo con esta dermatosis hubo más casos de sida, recuentos de linfocitos CD4 más bajos y cargas virales más altas (p=0,03, 0,001 y 0,017 respectivamente) así como menos pacientes recibiendo TARV (p=0,03).
Los condilomas acuminados fueron diagnosticados en 14 pacientes (4,6%). Hubo más casos de sida, recuentos de linfocitos CD4 más bajos y cargas virales más altas en el grupo con esta dermatosis, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
La foliculitis bacteriana fue observada en 13 pacientes (4,3%). Hubo una mayor proporción de pacientes en estadio B en los pacientes con este diagnóstico (p=0,051).
El Molluscum contagiosum fue detectado en 12 pacientes (4%). observamos una menor edad en los pacientes con esta dermatosis, así como más casos de sida, recuentos de linfocitos CD4 más bajos y cargas virales más elevadas (p=0,053, 0,005, 0,009, 0,06 respectivamente).
El herpes simple fue diagnosticado en 10 pacientes (3,3%). En 2 de ellos la localización genital. Las cargas virales fueron más altas en los pacientes con este diagnóstico y había más pacientes que no recibían TARV (p=0,09 y 0,053, respectivamente).
10 pacientes del estudio presentaron psoriasis. No observamos diferencias estadísticamente significativas con respecto a los pacientes sin esta dermatosis en ninguna de las variables analizadas.
La leucoplasia vellosa oral fue diagnosticada en 7 pacientes (2,3%). Las cargas virales fueron más altas en los pacientes con esta dermatosis (p=0,02).
Se diagnosticaron máculas melanóticas adquiridas en 6 pacientes del estudio. Los recuentos de linfocitos CD4 fueron menores y hubo más casos de sida en los pacientes con esta dermatosis (p=0,03 y 0,08, respectivamente).
La foliculitis por Demodex fue detectada en 5 pacientes (1,6%). Hubo una mayor proporción de pacientes con sida en el grupo con este diagnóstico (p=0,03).
Los tumores benignos derivados del tejido adiposo fueron diagnosticados en 4 pacientes (1,3%). Los recuentos de linfocitos CD4 fueron mayores (p=0,04) en los pacientes con este diagnóstico, quienes además presentaron con más frecuencia alteraciones de la distribución de la grasa corporal, aunque sólo fueron estadísticamente significativas para la lipohipertrofía (p=0,001).
Se observaron toxicodermias en 4 pacientes del estudio (1,3%), que se presentaron como exantema maculopapular (2 pacientes), vasculitis por fármacos (1 paciente) y acné esteroideo (1 paciente). Hubo más casos de sida entre los pacientes con toxicodermias (p=0,09), así como una mayor proporción de alteraciones de la grasa corporal (lipoatrofía facial y de miembros, p=0,08 y 0,051, respectivamente).
Estudio del síntoma prurito: 94 pacientes (31%) presentaron al menos una dermatosis que les producía prurito. Hubo una mayor proporción de varones en el grupo con este síntoma (p=0,052) y cargas virales más altas (p=0,006). Las dermatosis que con mayor frecuencia fueron causa de prurito fueron: Xerosis (51,2%), dermatitis seborreica (13,8%), tinea pedis interdigitalis (9,6%), eczemas (7,4%), liquen simple crónico (6,3%), condilornas acuminados (3,1%), dermatitis atópica del adulto (3,1%), escabiosis (3,1%), foliculitis por Demodex (3,1%), prúrigo (3,1%), foliculitis inespecífica (2,1%).%<&/Conclusiones: Las lesiones cutáneo-mucosas continúan siendo muy frecuentes en los pacientes con infección por VIH (98,3%), a pesar de los nuevos tratamientos antirretrovirales.
2. La valoración cutánea sigue siendo un elemento diagnóstico fundamental en los pacientes con infección por VIH, ya que muchas de las dermatosis que presentan son asintomáticas y pueden pasar desapercibidas.
3. Las entidades cutáneas más frecuentes en los pacientes del estudio han sido la xerosis cutánea (37,6% del total), la dermatitis seborreica (31%), la onicomicosis subungueal distal (26,4%) y las verrugas vulgares (21,4%). Al agrupar las dermatosis por categorías el primer lugar corresponde a la patología infecciosa, seguida de la patología inflamatoria.
4. Entre las dermatosis infecciosas las micosis superficiales y las infecciones cutáneas por virus del papiloma constituyen las entidades más frecuentes en nuestra serie. Si bien infecciones oportunistas cutáneas clásicas como la candidiasis muco cutánea, el Molluscum contagiosum o el herpes simple han sido infrecuentes en los pacientes de nuestro estudio, con frecuencias de 6,9%, 4,0% y 3,3%, respectivamente.
5. La lengua escrotal, las infecciones no ungueales por Candida sp, el Molluscum contagiosum y las máculas melanóticas adquiridas fueron más frecuentemente diagnosticados entre los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/mm3, con diferencias estadísticamente significativas.
6. La candidiasis muco cutánea, la leucoplasia vellosa oral y los condilornas acuminados fueron detectados con mayor frecuencia entre los pacientes con cargas virales superiores a 55.000 copias/mm3, con diferencias estadísticamente significativas.
7. La candidiasis muco cutánea y el herpes simple fueron más frecuentemente diagnosticadas entre los pacientes que no recibían tratamiento antirretroviral, con diferencias estadísticamente significativas.
8. La infecciones no ungueales por Candida sp fueron más frecuentes en los pacientes con sida y en los que no recibían tratamiento antirretroviral. Así mismo, los pacientes con este diagnóstico tenían recuentos de linfocitos CD4 inferiores y cargas virales más elevadas que los pacientes sin este diagnóstico.
9. Los pacientes con xerosis tenían unos recuentos de linfocitos CD4/mm3 significativamente inferiores y una menor frecuencia de infección crónica por VHC, que los pacientes sin esta dermatosis.
10. Entre los pacientes con lesiones de Molluscum contagiosum se observó una mayor proporción de pacientes con sida, así como recuentos de linfocitos CD4 más bajos en comparación con aquellos que no presentaron dicho diagnóstico.
ll. Los pacientes con tumores benignos del tejido adiposo presentaron recuentos de linfocitos CD4 superiores a los de los pacientes sin este diagnóstico. Y una mayor frecuencia de alteraciones de la distribución de la grasa corporal, aunque las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas para la lipohipertrofía.
12. El prurito ha sido un síntoma muy frecuente en los pacientes con infección por VIH de nuestro estudio y habitualmente se ha presentado acompañando a otras dermatosis. Los pacientes con prurito presentaron cargas virales significativamente más elevadas que los que cursaron sin este síntoma.
