Resumen de Diagnóstico por la imagen del hipernefroma
Manuel Fernández de Bobadilla Fernández de Bobadilla
El Hipernefroma por la variedad de síndromes clínicos con los que se puede manifestar, siempre planteó en el pasado dificultades diagnósticas, y su reconocimiento se hacía tarde con mucha frecuencia, con lo que el pronóstico en gran parte de los casos era muy desfavorable, por estar muy evolucionada la lesión, cuando se confirmaba el diagnóstico.
Con el uso rutinario de la alta tecnología en el diagnóstico por la imagen (inicialmente los Ultrasonidos, seguida posteriormente por la Tomografía Axial Computarizada y actualmente por la Resonancia Magnética), se ha dado un vuelco espectacular a ésta situación, haciéndose un diagnóstico más temprano y como hemos visto en muchos caso, incluso diagnósticos casuales antes de que el tumor se manifieste clínicamente.
Hemos realizado un estudio de la eficacia de estos métodos diagnósticos conjuntamente con los convencionales, para valorar de forma más adecuada su potencial diagnóstico en nuestro medio hospitalario si bien el desarrollo de la investigación, se ha basado fundamentalmente en los métodos más modernos de que disponíamos (Ultrasonidos y Tomografía Axial Computarizada).
Durante el estudio diagnóstico de los pacientes de nuestra serie no pudimos contar con Resonancia Magnética, inicialmente por carecer de instalaciones. Aunque en los últimos 5 años, se montaron 3 equipos en instituciones privadas, la demora en la realización del estudio (por la presión asistencial), hacia prescindir de él a los especialistas pertinentes.
Hay que tener en cuenta que en un principio la exploración con Resonancia Magnética, era casi privativa de enfermedades neurológicas y/o neuroquirúrgicas, ampliándose más recientemente a otras patologías.
Pensamos que cuando dispongan los medios hospitalarios con instalaciones propias, su mayor disponibilidad, unida a un mejor conocimiento de sus indudables ventajas, ya analizadas, hará que ésta técnica ocupe el papel prioritario que a nuestro juicio merece.
El hecho de haber elegido como tema de estudio básico para el desarrollo de mi Tesis Doctoral el Hipernefroma, lo podría justificar por dos razones principales.
La primera por el hecho de ser uno de los procesos tumorales, por su forma de comportarse, más misteriosos y que más problemas diagnósticos plantearon en el pasado, afortunadamente resueltos en gran parte hoy día, gracias a los modernos métodos de diagnóstico por la imagen.
La segunda sería, la atracción personal que he sentido por el riñón, inicialmente en la época de estudiante por su fisiología tan compleja, debido a la diversidad de sus funciones, como tan fácil de comprender hoy gracias a los importantes avances en el conocimiento de la misma. Posteriormente, en pleno ejercicio personal como especialista de Radiodiagnóstico, por el dinamismo y belleza de sus imágenes, en las distintas técnicas radiológicas que engloba la Especialidad.
El carcinoma renal de células claras, aunque mal llamado hipernefroma, es esta la denominación más popularizada en nuestro medio, es tal vez uno de los tumores más agradecidos a las distintas maniobras terapéuticas, cuando es diagnosticado con relativa prontitud. De otra parte es sobradamente conocido, las múltiples formas que puede mostrar como manifestación inicial, hasta el punto de recibir la denominación de “el gran simulador” o “el tumor de los internistas”.
Debido al gran avance de los métodos de diagnóstico por la imagen, en la actualidad se consigue detectarlo en estadios más precoces, existiendo un alto porcentaje de casos que resultan ser un hallazgo casual, gracias a dichos métodos.
Además del diagnóstico más precoz, otra de las aportaciones de estas técnicas es el perfeccionamiento del estadiaje de los tumores, lo que conlleva a un mejor y más eficaz planteamiento terapéutico. Estas técnicas permiten además un seguimiento más efectivo de los resultados del tratamiento y un despistaje más seguro y precoz de las posibles recidivas y/o implantes metastásicos.
Las diversas modalidades diagnósticas, introducidas en las últimas décadas y definitivamente asentadas en el momento actual, aún siendo todas ellas de gran utilidad, no contribuyen en la misma medida a resolver las múltiples dificultades que plantean la identificación, diagnóstico diferencial y correcto estadiaje del cáncer renal.
Nuestra idea es hacer una valoración de dichas técnicas, en cuanto a la resolución de los problemas mencionados, estableciendo las indicaciones del uso de las mismas, en relación con las distintas fases del grado evolutivo del tumor y de la propia evolución de la enfermedad tras la aplicación de las distintas posibilidades terapéuticas.
Desde el punto de vista puramente biológico CANNON (1932), define el concepto de normalidad dentro de unos límites marcados por las reacciones vitales reversibles y carentes de anatomía patológica, HOMEOSTASIS, denominando RANGO, a la amplitud funcional comprendida entre el margen mayor y el menor de las referidas reacciones.
Extrapolando la idea de RANGO al campo diagnóstico, nos es lícito concretar que éste se establece en la clínica, dentro de unas posibilidades límites (máximas-mínimas), que determinan su capacidad y grado de certeza, tanto en el diagnóstico de presunción, como en el diferencial y el de certeza. En consecuencia planteamos como HIPOTESIS de trabajo, válida para nuestra Tesis Doctoral que:
LA AMPLITUD DEL RANGO DEL DIAGNOSTICO POR IMAGEN DEL HIPERNEFROMA ESTARA, EN PRINCIPIO, EN FUNCION DIRECTA DEL NUMERO DE TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN, DEBIDAMENTE INDICADAS Y SECUENCIALMENTE APLICADAS EN EL MISMO.
El HIPERNEFROMA es un tumor maligno primitivo del riñón, que por su forma tan variable de manifestarse, ha representado un verdadero reto diagnóstico en la medicina del pasado. La problemática es aún mayor si tenemos en cuenta la relativamente alta incidencia de aparición de este tumor.
Los nuevos métodos de diagnóstico por la imagen, han dado un vuelco espectacular, tanto del diagnóstico como del estadiaje del HIPERNEFROMA, además de permitir el descubrimiento de tumores en fase asintomática, lo que representa un mejor pronóstico de la lesión.
Hemos analizado una serie de 91 HIPERNEFROMAS vistos en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, en un periodo aproximado de 10 años.
Comprobamos un aumento de la incidencia del HIPERNEFROMA en el sexo femenino, sin causa específica. La triada sintomática clásica del HIPERNEFROMA. Debido al diagnóstico más precoz, ha pasado a un segundo plano, siendo más significativa la presencia de un síndrome constitucional, por el peor pronóstico que conlleva.
Encontramos muy significativo el alto número de HIPERNEFROMAS diagnosticados casualmente, fundamentalmente gracias al uso rutinario de la ecografía, que por su difusión en relación con su bajo coste, fue la que permitió la mayoría de hallazgos casuales de nuestra serie.
Aunque en nuestra serie encontramos antecedentes patológicos de diversa índole, ninguno en cantidad suficiente para establecer una relación causa-efecto. A pesar de la asociación con otros tumores malignos en algunos de los pacientes, no podemos hacer una correlación, ya que la cifra no es estadísticamente significativa.
Comprobamos una mejor evolución en los HIPERNEFROMAS diagnosticados casualmente, así como en los que radiológicamente mostraban calcificaciones.
Aunque la urografía tuvo un papel primordial en el diagnóstico del HIPERNEFROMA en tiempos pasado, hoy día son reconocidas sus limitaciones, fundamentalmente por su incapacidad en el estadiaje del mismo.
La arteriografía a pesar de su mayor capacidad diagnóstica, sobre todo respecto al estadiaje tumoral, ha sido superada por los modernos métodos de diagnóstico por la imagen, que a su mayor fiabilidad, añaden además una menor agresividad respecto a éste método.
Aunque los US representen un medio de diagnóstico revolucionario por su sencillez, disponibilidad e inocuidad, encontramos que no cubre suficientemente todas las posibilidades, sobre todo en el capítulo de estadiaje tumoral. La TAC llena claramente el vacío que dejan los dilemas pendientes de los US, permitiendo un diagnóstico más exacto, tanto desde el punto de vista morfológico, como sobre todo respecto al estadio evolutivo de la enfermedad, ya que permite un estudio de extensión de cualquier parte del cuerpo humano, sin inconvenientes técnicos para su ejecución.
Aunque no hemos dispuesto de RM para el estudio de los pacientes de nuestra serie, no podemos dejar de reseñar la importancia de éste método, tanto por su capacidad diagnóstica como por su precisión en el estadiaje de HIPERNEFROMA, que según la mayoría de los autores consultados, iguala y en muchas de las situaciones supera a la TAC, siendo por otra parte la única exploración con garantías para diagnosticar una posible recidiva en enfermos previamente intervenidos.
Exponemos de forma abreviada los resultados de los pacientes de nuestra serie.
Presentamos imágenes representativas de las distintas exploraciones, de algunos de los pacientes.
Hacemos una discusión de nuestra propia casuística, y a pesar de las conclusiones que obtenemos, pensamos que podrían ser más numerosas e incluso alcanzar un mayor grado de seguridad con el paso de algunos años, por el poco tiempo transcurrido desde su diagnóstico en buena parte de los pacientes de nuestra serie.
CONCLUSIONES 1. La incidencia de presentación del HIPERNEFROMA, con la clásica triada de hematurina, dolor y masa, ha descendido considerablemente, lo que interpretamos como un índice de diagnóstico precoz.
2. El número de HIPERNEFROMAS diagnosticados casualmente, ha aumentado casi el triple gracias a la utilización de los modernos métodos de diagnóstico por la imagen.
3. Los HIPERNEFROMAS diagnosticados casualmente (en fase asintomática), tienen mejor pronóstico y evolución.
4. Un síndrome constitucional como primera manifestación del HIPERNEFROMA, representa un signo de mal pronóstico.
5. Confirmamos el mal pronóstico que representa en el HIPERNEFROMA la existencia de metástasis síncronas.
6. La invasión tumoral de la grasa perirrenal por el HIPERNEFROMA, conlleva una mala evolución de la enfermedad.
7. Se confirma como dato de mal pronóstico en la evolución de HIPERNEFROMA, la existencia de afectación ganglionar inicial.
8. La existencia de invasión venosa por el HIPERNEFROMA, no implica un pronóstico desfavorable.
9. La urografía no es válida para el estudio de la extensión del HIPERNEFROMA, por sus dificultades en la valoración de la posible invasión venosa, ganglionar, perirrenal y de órganos vecinos.
10. La evidencia en la urografía de anulación del sistema excretor o infiltración del mismo por el HIPERNEFROMA, representa un dato pronóstico desfavorable.
11. La urografía y los US son los métodos básicos de diagnóstico radiológico en el despistaje paraclínico del HIPERNEFROMA.
12. La presencia de calcificaciones en el HIPERNEFROMA, representa un dato pronóstico favorable.
13. El HIPERNEFROMA de patrón arteriográfico hipovascular, tiene mejor pronóstico.
14. La arteriografía no es un método adecuado en el estudio de extensión del HIPERNEFROMA, por sus dificultades para valorar una posible afectación ganglionar y por la cantidad de falsos positivos de invasión extracapsular que ofrece, secundarios a problemas de proyección radiológica.
15. La textura ecográfica del HIPERNEFROMA n tiene relación con su estirpe histológica sino con el tamaño que presenta en el momento de la exploración.
16. Los US tienen muy bajo poder de sensibilidad en la detección del HIPERNEFROMA cuando su tamaño es inferior a los 3 cm.
17. La TAC es muy superior a los restantes métodos en la evaluación de posible invasión del espacio perirrenal por el HIPERNEFROMA.
18. No encontramos relación entre el patrón morfológico del HIPERNEFROMA en la TAC y su grado de malignidad.
19. Con el doppler se abre una importante expectativa de futuro con vista al diagnóstico de posible malignidad de una masa renal, fundamentalmente en las de pequeño tamaño que plantean dificultades con todas las técnicas de diagnóstico por la imagen.
20. No encontramos relación positiva entre un mayor tamaño de HIPERNEFROMA y un peor pronóstico.
