Tratamiento alternativo a los carbapenemas y desarrollo de un sistema pronóstico de puntuación en bacteriemias por enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido
- Autores: Zaira Raquel Palacios Baena
- Directores de la Tesis: Álvaro Pascual (dir. tes.), Jesús Rodríguez-Baño (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Número de páginas: 150
- Tribunal Calificador de la Tesis: Julián de la Torre Cisneros (presid.), Marina De Cueto Lopez (secret.), Jerónimo Pachón Díaz (voc.), Josep Maria Miró Meda (voc.), Antonio Oliver Palomo (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica por la Universidad de Sevilla
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
Esta tesis doctoral se ha desarrollado por compendio de publicaciones e incluye 2 artículos. En el primer artículo denominado “Development and validation of the INCREMENT-ESBL predictive score for mortality in patients with bloodstream infections due to extended spectrum--lactamase-producing Enterobacteriaceae”, publicado en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy, se ha desarrollado un modelo de puntuación que predice la mortalidad hasta el día 30 en 1004 pacientes con bacteriemias por enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE). Los pacientes se subdividieron de forma aleatoria en una cohorte de derivación (donde se desarrolló el modelo predictor y el sistema pronóstico de puntuación) y una cohorte de validación (donde posteriormente se validaron los resultados). El sistema desarrollado (score INCREMENT-ESBL) incluye las siguientes variables pronósticas: edad >50 años (3 puntos), Klebsiella spp como microorganismo causante (2 puntos), origen de la infección distinto del urinario (3 puntos), enfermedades de bases últimamente o rápidamente fatales en base a la clasificación de McCabe (4 puntos), presentación con sepsis grave o shock séptico (4 puntos), índice de Pitt >3 (3 puntos) y tratamiento dirigido precoz inadecuado (2 puntos). Se han identificado 2 grupos de riesgo de mortalidad según la puntuación recibida: en aquellos que tienen 11 puntos las tasas de mortalidad fueron del 45,9% y 34,8% en las cohortes de derivación y validación respectivamente. En los pacientes con <11 puntos las tasas de mortalidad fueron del 5,6% y 5,4% respectivamente. El área bajo la curva ROC del modelo en la cohorte de derivación fue de 0,85 (IC 95%: 0,82–0,89), y en la cohorte de validación fue de 0,82 (IC 95%: 0,76–0,88), por lo que se considera que presentó una buena capacidad predictiva en ambas cohortes, siendo particularmente útil para detectar pacientes de alto y bajo riesgo de mortalidad. Este sistema de puntuación puede ser útil para la evaluación de distintos tratamientos así como para identificar pacientes que pueden requerir un manejo más agresivo y una vigilancia más exhaustiva.
El segundo artículo se titula “Empiric Therapy with Carbapenem-Sparing Regimens for Bloodstream Infections due to Extended-Spectrum β-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae: Results from the INCREMENT Cohort”, se ha publicado en la revista Clinical Infectious Diseases. En este trabajo se compara el pronóstico de los pacientes con bacteriemia por E-BLEE que recibieron tratamiento empírico con carbapenemas (n= 249) o con otros fármacos activos (OFA) distintos a los que se consideran fármacos de elección, es decir, -lactámicos/inhibidores de -lactamasa o carbapenemas (n= 86; de ellos, 43 recibieron aminoglucósidos). La mortalidad cruda en el día 30 de los pacientes tratados con carbapenemas y con OFA fue del 20,5% y del 18,6% respectivamente. El análisis mediante curvas de Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (p mediante test de log-rank: 0,69). En el análisis multivariante mediante regresión de Cox, el tratamiento con OFA no se asoció de forma significativa con la mortalidad (HR=0,75, IC 95%: 0,38-1,48; p=0,42). El tratamiento con OFA no se asoció de manera significativa con la mortalidad en ninguno de los análisis de sensibilidad realizados en subgrupos (incluyendo los aminoglucósidos) y utilizando distintas definiciones. Se realizó además un análisis estratificado de acuerdo al sistema de puntuación INCREMENT-ESBL en el estrato de bajo y alto riesgo, y tampoco encontramos diferencias significativas para la mortalidad (p mediante test log-rank: 0,381 y 0,976 respectivamente). Finalmente, apareamos 120 pacientes tratados con carbapenemas o con OFA en 60 parejas en base a un propensity score calculado para recibir uno u otro tipo de fármacos; en ellos tampoco pudimos apreciar que la mortalidad fuera significativamente mayor con OFA (HR=0,68; IC 95%: 0,31-1,48; p=0,33). Tampoco encontramos diferencias significativas en la frecuencia de fracaso clínico o duración de la estancia hospitalaria. En resumen, en este estudio no hemos podido demostrar que el tratamiento empírico con OFA se asocie con peor pronóstico en términos de mortalidad, fracaso clínico o duración de estancia hospitalaria en comparación con el tratamiento estándar con carbapenemas en los pacientes con bacteriemia por E-BLEE. Esto sugiere que los OFA podrían ser útiles en el tratamiento empírico de algunos pacientes con bacteriemia por E-BLEE, en los que no sería necesario el uso de carbapenemas.
