Comparación del uso del suero salino isotónico frente al suero salino hipotónico como fluidoterapia de mantenimiento y relación con los niveles plasmáticos de sodio en el postoperatorio de cirugía general en pacientes pediátricos
- Autores: Isabel Martínez Carapeto
- Directores de la Tesis: Jose Domingo Lopez Castilla (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Número de páginas: 153
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Coveñas Rodríguez (presid.), María Dolores Jiménez Hernández (secret.), Miguel Muñoz Sáez (voc.), Juan Antonio Soult Rubio (voc.), José Ignacio Sánchez Olmedo (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica por la Universidad de Sevilla
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
La fluidoterapia intravenosa de mantenimiento tiene como finalidad mantener la homeostasis hidroelectrolítica del medio interno cuando un paciente no puede ingerir los requerimientos diarios de líquidos, electrolitos y energía.
Los primeros datos acerca de la fluidoterapia específica en niños se describieron a principios del siglo XX. En 1957 Holliday y Segar presentaron el primer método para la prescripción de líquidos intravenosos de mantenimiento en la práctica clínica, definiendo también los requerimientos diarios de electrolitos. Estas necesidades teóricas se conseguían con el uso de sueros hipotónicos. Tras esta publicación se generalizó el uso de este método para el cálculo de las necesidades hídricas basales en pacientes pediátricos, y se extendió el uso rutinario de sueros hipotónicos como fluidoterapia de mantenimiento en niños hospitalizados. En la actualidad sabemos, sin embargo, que esta práctica no es adecuada para todos los pacientes por el riesgo asociado de desarrollar hiponatremia.
La hiponatremia, definida como un nivel plasmático de sodio < 135 mEq/L, no está exenta de complicaciones. Predispone a la salida de líquido del espacio intravascular al espacio extravascular favoreciendo el desarrollo de edema intracelular, que se manifiesta sobre todo a nivel del sistema nervioso central con la aparición de edema cerebral y sus potenciales complicaciones neurológicas (irritabilidad, letargia, convulsiones, coma y hasta la muerte).
De las causas de hiponatremia en pacientes postquirúrgicos, entre las que incluimos el uso de sueros hipotónicos, juega un papel importante el aumento de la secreción de la hormona antidiurética (ADH), que promueve la retención de agua libre, contribuyendo al desarrollo de hiponatremia. La producción de ADH está asociada a diversos estímulos clínicos (hemodinámicos: hipovolemia, hipervolemia por tercer espacio o hipotensión arterial; y no hemodinámicos, entre los que se hallan trastornos pulmonares y del sistema nervioso central, algunos fármacos como los mórficos, y otros factores tales como dolor, vómitos, estrés o injuria postquirúrgica). Por este motivo, el niño hospitalizado es un paciente en riesgo de exceso de secreción de ADH y, por lo tanto, de desarrollar hiponatremia iatrogénica, sobre todo si se asocia al uso de sueros hipotónicos.
Desde los años 80 se han ido describiendo casos de hiponatremia aguda iatrogénica en pacientes postquirúrgicos (adultos y niños) con implicaciones en la evolución postoperatoria. Esto motivó el debate acerca de la tonicidad más adecuada para la sueroterapia de mantenimiento en los pacientes pediátricos, con la utilización de sueros hipotónicos frente a sueros isotónicos. La justificación de la no utilización rutinaria de sueros isotónicos se basaba en el potencial riesgo de desarrollar hipernatremia iatrogénica y otras complicaciones tales como acidosis hiperclorémica o hipertensión arterial.
Planteamos un ensayo clínico aleatorizado y controlado con el objetivo principal de comparar el suero salino hipotónico con el suero salino isotónico valorando el riesgo de hiponatremia y abogando por la seguridad del suero isotónico frente al desarrollo de la misma, llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla desde junio 2011 hasta mayo 2013.
Para ello escogimos una población de 130 pacientes, con edades comprendidas entre los 6 meses y 14 años, con peso corporal igual o superior a 6 Kg, sin trastornos en la secreción de la hormona antidiurética ni en el manejo corporal de agua libre, que se encontraban ingresados en la UCIP en el postoperatorio inmediato de una cirugía electiva. Los individuos se aleatorizaron en dos grupos para recibir los sueros de estudio: un grupo hipotónico (HT) de 60 pacientes a los que se administró solución salina hipotónica (suero glucosalino 0,3%, que contiene 60 mEq de sodio y cloro y 35 gramos de glucosa por cada 1.000 ml) y un grupo isotónico (IT) de 70 pacientes que recibieron solución salina isotónica (suero glucosalino 0,9/5%, que contiene 154 mEq de sodio y cloro y 50 gramos de glucosa por cada 1.000 ml). El cálculo de la fluidoterapia intravenosa se realizó en función del peso corporal siguiendo la regla de Holliday, utilizando una tasa de mantenimiento cubriendo el 100% de las necesidades hídricas diarias.
Se analizaron los datos de los pacientes que tenían un valor de normonatremia, con sodio plasmático comprendido entre 135 y 145 mEq/L al ingreso en la UCI, durante un periodo de tiempo máximo de 48 horas, con puntos de corte a las 8, 24 y 48 horas del inicio de la fluidoterapia intravenosa.
Los sueros utilizados eran soluciones estándar comercializadas, a las que no se añadieron componentes adicionales; entre los objetivos secundarios incluimos la valoración de los niveles plasmáticos de potasio, calcio, cloro y glucosa a lo largo del periodo de estudio, así como la aparición de complicaciones derivadas del desarrollo de hiponatremia (fundamentalmente sintomatología neurológica secundaria a edema cerebral: crisis convulsiva y/o alteración del nivel de conciencia) y del riesgo de acidosis hiperclorémica y de hipernatremia en los pacientes que recibieron solución isotónica.
Describimos una incidencia global de hiponatremia del 21,2 % (39 casos de la muestra estudiada), correspondiendo la mayoría (n=33) al grupo HT. El mayor riesgo de desarrollo de hiponatremia se encontró en las primeras 24 horas de ingreso, con una incidencia global del 20% (87,5% de los casos eran del grupo HT) y 26% (77% del grupo HT) a las 8 y 24 horas postoperatorias respectivamente. Esto supone que los pacientes que recibieron fluidoterapia hipotónica de mantenimiento presentaron un riesgo relativo 13 veces mayor de desarrollar hiponatremia a las 8 horas de ingreso, y 6 veces mayor a las 24 horas.
El 89,7% de los casos de hiponatremia fueron leves, con valores plasmáticos de sodio comprendidos entre 130 y 135 mEq/L, y sólo el 10% (n=4) se trataba de hiponatremias moderadas (sodio plasmático comprendido entre 125 y 130 mEq/L), correspondiendo los 4 casos a pacientes del grupo HT. Ninguno de los pacientes que desarrolló hiponatremia presentó sintomatología clínica relacionada con la misma.
Se describió un bajo riesgo de hipernatremia (sodio plasmático > 145 mEq/L) entre los pacientes que recibieron suero isotónico (7%), sin demostrar complicaciones secundarias derivadas de la misma. No se halló un incremento de efectos adversos en el grupo de pacientes que recibió soluciones isotónicas (clínica neurológica ni mayor incidencia de acidosis hiperclorémica).
Los pacientes que al ingreso en la unidad tenían niveles plasmáticos normales de calcio y de potasio mantuvieron concentraciones medias dentro de los rangos de normalidad a lo largo del periodo de estudio, sin precisar suplementos iónicos adicionales. La incidencia de hipercloremia fue mayor en el grupo de pacientes que recibió solución isotónica.
No se demostró una mayor incidencia de hiperglucemia en el grupo IT, que recibió un aporte de glucosa del 5%, frente al 3,3% aportado con el suero HT, manteniendo niveles de glucemia similares en ambos grupos de estudio.
Como conclusión, proponemos un cambio en el protocolo de fluidoterapia de mantenimiento en el paciente pediátrico durante el postoperatorio inmediato de cirugía general defendiendo el uso de suero isotónico como sueroterapia estándar al ser una alternativa más segura frente al desarrollo de hiponatremia iatrogénica. El uso prácticamente generalizado de soluciones isotónicas durante la anestesia ha disminuido considerablemente la incidencia de hiponatremia, y por tanto apoyamos su uso durante el acto quirúrgico. Avalamos el uso de soluciones comercializadas estándar sin suplementos iónicos en el postoperatorio de corta estancia, al menos las primeras 24 horas, ya que si los niveles plasmático de calcio y potasio son normales al ingreso, no se produce depleción de estos iones, lo que hace más rápida su preparación evitando errores de manipulación.
