Deterioro cognitivo y marcadores bioquímicos asociado a Cirugía Cardíaca
- Autores: Francisco García Torrado
- Directores de la Tesis: Antonio Ordóñez Fernández (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2012
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Mariano de las Mulas Béjar (presid.), Antonio Jesús Galindo Galindo (secret.), María Carrasco Poyatos (voc.), José Luís Pomar Moya Prats (voc.), Rafael Rubio Romero (voc.)
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
Objetivo: Valorar las disfunciones neurológicas postoperatorias y evaluar la utilidad de mediadores de respuesta inflamatoria sistémica como predictores de complicaciones neurocognitivas en pacientes sometidos a cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea (CEC).
Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de 18 pacientes programados para cirugía cardiaca con CEC. Se valora la situación neurológica y neuropsicológica basal pre y postoperatoria y se miden marcadores de respuesta inflamatoria sistémica: Interleuquina 6 (IL-6), Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-¿), cortisol y proteína C reactiva (PCR).
Resultados: En nuestra serie las disfunciones neurológicas mayores han sido nulas, sin presentar enfermos focalidad neurológica clara con déficit motor o sensitivo. Se han observado diferencias en Atención Simple, concretamente en un aumento de los Tiempos de Reacción (p < 0.05). En las demás variables neurocognitivas no se han visto diferencias significativas, excepto en algunas donde se observan mejorías por efecto de aprendizaje, que podrían estar relacionadas con la metodología del estudio. Al relacionar las alteraciones neurocognitivas con los marcadores bioquímicos, los resultados más relevantes sugieren que elevaciones de TNF-¿ y cortisol en distintos tiempos se relacionan con alteraciones de los test evaluados (BNS) (p < 0.05). Conclusión: La elevación de determinados marcadores de respuesta inflamatoria, concretamente cortisol y TNF-¿, ayudan a predecir que pacientes van a desarrollar con mayor probabilidad disfunciones neurocognitivas en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Creemos que los estudios neuropsicológicos, en este tipo de cirugía, permite determinar a los pacientes de riesgo y detectar de forma temprana la disfunción neurocognitiva.
INTRODUCCIÓN El diagnóstico precoz de las complicaciones cerebrales concurrentes durante las intervenciones quirúrgicas con anestesia general y, en particular, en la cirugía cardiaca con CEC requiere una monitorización específica.
La evaluación neurocognitiva mediante la exploración de los distintos dominios funcionales han sido largamente empleadas en aplicaciones clínicas. La Batería Neuropsicológica Sevilla (BNS) (León¿Carrión 1996), está constituida por un grupo de pruebas neuropsicológicas desarrolladas para la evaluación de las funciones cognitivas y ejecutivas asociadas a ciertas redes funcionales cerebrales. La batería ha sido concebida como un conjunto de instrumentos clínicos de valoración y de diagnóstico neuropsicológico y orientados hacia el diseño de planes de rehabilitación, de igual manera ha sido validada como instrumento de investigación.
La BNS permite una amplia evaluación de los procesos cognitivos y ejecutivos en sujetos sanos y enfermos neurológicos, con trastornos mentales y del aprendizaje, tanto en adultos como en niños y en adolescentes. Entre las áreas de utilidad de esta aplicación figuran: evaluación del funcionamiento ejecutivo y de los procesos y mecanismos asociados al lóbulo frontal (atención, razonamiento, resolución de problemas, inhibición cognitiva y mecanismos de control), evaluación de los procesos y de los mecanismos de la memoria y de la atención.
La activación de las plaquetas y los leucocitos se ha demostrado como parte de una respuesta inflamatoria sistémica a la circulación extracorpórea. Esta activación inespecífica puede exacerbar el impacto de la isquemia focal inducida por otras causas. Varias citokinas y biomarcadores se identifican a nivel plasmático como mediadores de la respuesta inflamatoria en fase aguda. Entre ellos; Interleuquina 6 (IL-6)1, Proteína C reactiva (PCR)2, Factor de necrosis tumoral (TNF-¿) y Cortisol entre otros. Las células implicadas en la inflamación cerebral son una mezcla de células estructurales e inflamatorias.
El deterioro cognitivo leve, generalmente minusvalorado en la clínica, y sobre todo en el contexto de la cirugía cardiaca, tiene una gran importancia, ya que se refiere a un trastorno de difícil detección y evaluación pero con creciente incidencia y con posibles efectos devastadores sobre el individuo y la sociedad.
El propósito de este trabajo es objetivar los cambios neuropsicológicos o neurológicos que pueden ocurrir en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC. Para ello estudiaremos de modo prospectivo a pacientes sometidos a cirugía cardiaca con CEC. Este estudio, permitirá conocer la incidencia real de dichos cambios, su importancia clínica, su repercusión socio-sanitaria y, en caso de que se produzcan, su relación con la concurrencia de diversas variables hemodinámicas, ventilatorias, de oxigenación y fundamentalmente bioquímicas, durante el intraoperatorio y postoperatorio inmediato. Los resultados probablemente serían de aplicabilidad al conjunto de pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
MATERIAL Y MÉTODO Los sujetos incluidos en el estudio son aquellos pacientes propuestos para intervenciones programadas de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) desde el servicio de Cirugía Cardiaca, la selección de los pacientes se realizó de forma consecutiva desde el inicio del estudio (Enero 2010) hasta completar una muestra de 23 pacientes (Mayo 2010), 18 pacientes finalizaron el estudio neurocognitivo por altas imprevistas o por negación del paciente a finalizar el estudio. El ámbito de estudio implica la participación de la Unidad de Anestesia Cardiotorácica del Servicio de Anestesiología, la sección del Laboratorio de Urgencias y el Servicio de Cirugía Cardiaca de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla (HUVR) y Equipo de Neuropsicología (Universidad de Sevilla).
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años programados para cirugía cardiaca no urgente con CEC. Criterios de exclusión: Deterioro neuropsicológico manifiesto previo con tratamiento, enfermedad psiquiátrica, intervención cardiaca previa, insuficiencia renal (creatinina sérica >2 mg/d), hepatopatía activa, enolismo activo e incapacidad de leer o hablar el castellano.
Estudio observacional prospectivo para el análisis de las alteraciones neurocognitivas en pacientes programados para cirugía cardiaca con CEC. Se utiliza monitorización hemodinámica, respiratoria y neurológica, dentro de esta última se utiliza la oximetría cerebral intraoperatoria, mediante NIRS (INVOS©, Somanetics) y se implementa un protocolo de actuación estándar ante las desaturaciones cerebrales detectadas mediante la misma, así como medición de profundidad anestésica (BIS®).
Se valora la situación neurológica y neuropsicológica basal preoperatoria y se les realiza un seguimiento postoperatorio con objeto de evaluar la aparición de modificaciones en las áreas exploradas. Se analizan marcadores de respuesta inflamatoria sistémica: IL-6, TNF-¿, cortisol y proteína C reactiva.
Procedimiento anestésico estándar: Inducción con etomidato a dosis de 0.2 mg/ Kg., remifentanilo en perfusión en TCI (Target Controlled Infusions) y cisatracurio a 2 mg/ Kg.
Mantenimiento con remifentanilo en TCI con una concentración plamática diana entre 2-4 ngr/ ml, cisatracurio y sevoflurano entre 1-2% con una CAM de 1, ajustada para un BIS entre 40-50, en función de la situación hemodinámica del paciente.
Procedimiento quirúrgico: Esternotomía media, canulación aórtica y bicava, clampaje aórtico. Durante CEC: hipotermia media (34º), solución de cardioplejia, heparina añadida para conseguir TTpA >400s, dosis inicial de 3 mg/ Kg, flujo sanguíneo no pulsátil 2.0-2.5 l/min/m2 s/superficie corporal con temperatura central mantenida en normotermia, ajustado en hipotermia, presión arterial media por encima de 50 mmHg con agentes vasoactivos si es necesario, hematocrito >20% con administración de concentrados de hematíes si precisa, durante el recalentamiento no se exceden temperaturas en el flujo arterial >37º. Tras la cirugía cardiaca, el paciente pasa a la Unidad posquirúrgica cardiaca de la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).
Valoración clínica neurológica Se realiza un examen neurológico completo del paciente en los 3 días previos a la cirugía cardiaca y a los 7-10 días posteriores, enfocado a la detección de deterioro auditivo o visual significativo, nivel de conciencia, función de pares craneales, fuerza motora, ataxia cerebelosa, temblor intencional, sensibilidad, reflejos plantares y tendinosos profundos y ataxia. Se incluye valoración de factores de riesgo vascular y sintomatología que sospeche enfermedad neurológica empleándose los criterios de Brot (asintomática, AIT, ictus menor, ictus con déficit mínimos residuales, ictus mayor).
Estudio neurocognitivo Se realiza estudio neurocognitivo basal de acuerdo a la batería diseñada en los tres días previos a la cirugía cardiaca. La realización de los estudios se lleva a cabo por dos neuropsicólogos entrenados en la entrevista y realización de toda la batería de test de forma individualizada a cada paciente. Dicho estudio incluye: Mini-Mental State Examination y batería neurocognitiva Sevilla: 6 test (BNS).
La Batería Neuropsicológica Sevilla (BNS) está constituida por un grupo de pruebas neuropsicológicas desarrolladas para la evaluación de las funciones cognitivas y ejecutivas asociadas a ciertas redes funcionales cerebrales. La Batería Neuropsicológica Sevilla está compuesta por seis subpruebas. Los neuropsicólogos y anestesiólogos encargados de realizar los test neurocognitivos y la valoración neurológica se encuentran ciegos a los resultados del resto de las variables Tabla 1.
Monitorización bioquímica Se extraen muestras sanguíneas seriadas para biomarcadores de lesión neurológica y de respuesta inflamatoria sistémica en 4 momentos: T1: previo a la CEC. T2: a la salida de CEC. T3: a las 24 horas de estancia en U.C.I. T4: a las 48 horas e estancia en U.C.I.
Tabla 2.
Se extraen 15 ml de sangre total en cada extracción. Se permite la estabilización del coágulo y se centrifuga 5 minutos a 3000 revoluciones. Se extraen las alícuotas y se guardan a -80º en menos de 30 minutos para el análisis posterior: ¿ Proteína C-reactiva ultrasensible (PCR-us): Niveles de PCR-us medidos con el kit de hsCRP CardioPhase® (Dade Behring). Se midieron por inmunonefelometría de manera automatizada en el sistema Dimension Vista®.
¿ Interleuquina 6 (IL-6): Niveles de IL-6 medidos por enzimainmunoanálisis (ELISA) para la determinación cuantitativa de IL-6 humana ELISA (IBL Diagnostics®).
¿ Factor de necrosis tumoral (TNF-¿): Niveles de TNF-¿ medidos por enzimainmunoanálisis (ELISA) para la determinación cuantitativa de TNF-¿ (IBL Diagnostics®).
¿ Cortisol: Niveles de cortisol en suero humano medidos con el kit de Roche Diagnostic®. Inmunoensayo para la determinación cuantitativa de cortisol en suero, plasma, orina y saliva. Técnica de electroquimioluminiscencia (ECLIA).
Análisis estadístico Para el análisis estadístico se empleará el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 12.0. En la descripción de la muestra se emplearán la media y la desviación estándar para variables cuantitativas o bien la mediana y el rango intercuartílico en caso de no seguir una distribución normal. Las variables cualitativas estarán caracterizadas por las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría.
Para los estudios inferenciales bivariantes se utilizarán test paramétricos siempre que se demuestre la normalidad de las variables implicadas en el análisis. En caso contrario se emplearán test no paramétricos. La asociación de parámetros cuantitativos se analizará mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Las comparaciones entre dos variables continuas apareadas se analizarán mediante el test de la t de Student para datos apareados o el test de Wilcoxon según proceda. En el caso de variables no apareadas, se empleará la t de Student para datos independientes o el test de Mann-Whitney.
Las diferencias entre proporciones serán analizadas mediante la chi-cuadrado de Spearman, aplicando el test exacto de Fisher cuando la frecuencia esperada sea menor de 5. La comparación precirugía-postcirugía de variables cualitativas dicotómicas se llevará a cabo mediante el test de Mcnemar. Para las variables cualitativas con más de dos categorías usaremos el test de Friedman.
Finalmente, se realizará un estudio multivariante y un análisis de regresión logística para evaluar los factores clínicos, oximétricos, hemodinámicos y bioquímicos relacionados con la incidencia de aparición de trastornos neuropsicológicos y deterioro cognitivo. El nivel de significación estadística estará fijado en 0,05.
RESULTADOS En nuestra serie las disfunciones neurológicas mayores han sido nulas, sin presentar focalidad neurológica clara con déficit motor o sensitivo. No hemos obtenido resultados concluyentes en cuanto a correlación entre tiempos de isquemia y tiempos de CEC y disfunciones cognitivas. La media de tiempo de CEC ha sido de 134,17 minutos y de isquemia de 89,67 minutos. La estancia media en U.C.I. de nuestra muestra es de 3.5 días y estancia hospitalaria total es de 21 días.
Estudio PRE-POST de todas las variables neuropsicológicas. Se han observado diferencias en Atención Simple, concretamente en un aumento de los Tiempos de Reacción. En las demás variables no se han visto diferencias significativas, excepto en algunas donde se observan mejorías por efecto de aprendizaje, que podrían estar relacionadas con la metodología del estudio.
Figura 1 Estudio de correlaciones entre ¿variables bioquímicas¿ y ¿diferencias neuropsicológicas¿. Puesto que lo interesante del estudio era demostrar cambios neuropsicológicos tras la operación, se realizaron variables ¿diferenciales¿ para cada índice neuropsicológico a fin de cuantificar el cambio sufrido tras la operación. Debemos de recordar que este cambio no es significativo a nivel grupal, por lo que las correlaciones servirán para demostrar asociaciones lineales entre variables bioquímicas y neuropsicológicas, pero no relaciones causales. Las correlaciones deben interpretarse acorde a la variable neuropsicológica. Análisis estadísticos: se realizaron correlaciones de Pearson y Spearman, aunque deben tomarse en cuenta las últimas ya que al no seguir una distribución normal, es recomendable un análisis no paramétrico.
Cortisol: Existe correlación entre los niveles de Cortisol 1 (basal) y empeoramiento de Aciertos, Errores, y Tiempo de Reacción. Hay un empeoramiento en Atención Simple y velocidad de procesamiento así como de número de Aciertos (empeora de Atención Condicional). Por lo tanto los niveles de cortisol basales, tienen un valor predictor en cuanto a las variables neuropsicológicas que han empeorado en el postoperatorio.
En cuanto al Cortisol 2 (fin de la intervención), el aumento de los niveles de cortisol al final de la intervención se correlaciona con un aumento en los tiempos de Reacción (empeorando las áreas de Atención Simple y velocidad de procesamiento) y un aumento en el Nº de Movimientos. A medida que aumenta los niveles de Cortisol 3 (a las 24 horas) se aprecia un incremento en el Nº movimientos (empeoramiento ejecutivo). El aumento de la variable Cortisol 1-2 (diferencia de los valores medidos al final de la cirugía y el basal) se correlaciona con un empeoramiento del Tiempo de Reacción (empeora velocidad de procesamiento) del Pseudo stroop Tiempos Incoherentes y Errores Incoherentes, así como aumento en el en Nº de movimientos y empeoramiento en IRR (empeora la memoria).
Las elevaciones de Cortisol y diferenciales correlacionan con empeoramiento de las variables neurocognitivas. Podríamos decir, que según nuestros resultados, el cortisol es el marcador bioquímico que más se modifica y se correlaciona con variables neurocognitivas estudiadas, fundamentalmente índices relacionados con el área de la atención.
Tabla 2 TNF-¿: El aumento de los niveles de TNF-¿ 1 se correlaciona con empeoramiento de Errores y Tiempo de Reacción, tanto en Atención simple como en Atención condicional. También hay un empeoramiento de Pseudo Stroop Errores. El aumento de TNF-¿ 2 se correlaciona con aumento del Tiempo de Reacción en Atención simple y empeoramiento de Pseudo Stroop Errores. Los niveles mas altos de TNF-¿ 4 se correlacionan con empeoramiento de Pseudo Errores y mejora de Hanoi tiempo Total. El aumento de la variable TNF-¿ 1-2, se relaciona con aumento del Tiempo de Reacción y por tanto empeoramiento de la atención simple, además de un empeoramiento de Nº de Movimientos. En cuanto al aumento de TNF-¿ 1-4 a valores mayores existe un peor rendimiento en Atención Simple Aciertos (alteraciones en atención) y mejor Tiempo Total en Hanoi. A mayor TNF-¿ 1-4 mayor recuerdo tras la operación (Luria Recuerdo real). Casi todos mejoraron su recuerdo por el efecto de aprendizaje, pero sobre todo los que mostraron más diferencias entre TNF-¿ 4 y TNF-¿ 1. No puede decirse que a menor diferencia TNF-¿ 1-4 mayor alteración de la memoria, porque nadie empeoró.
Las elevaciones de TNF-¿ y diferenciales correlacionan con empeoramiento de las variables neurocognitivas excepto TNF-¿ 1-4 en recuerdo real, que sus resultados pueden atribuirse al efecto aprendizaje de la prueba.
Tabla 3 Estudio de diferencias en variables bioquímicas entre los grupos ¿empeoran¿ y ¿no empeoran¿ de cada índice neuropsicológico. De cada índice neuropsicológico se estableció quiénes empeoraron y quiénes no. En algunas variables tuvimos que separar en aquellos pacientes que mejoraron más y quiénes menos. El criterio de empeoramiento o no se realizó en base a unos parámetros clínicos definidos. Se observaron diferencias significativas entre los grupos para ciertas variables bioquímicas. Análisis estadísticos: U-Mann Whitney para determinar diferencias en variables bioquímicas así como nivel educativo y edad.
El grupo con empeoramiento atención simple aciertos ha tenido significación estadística en aumento de cortisol 1 y diferencia TNF-¿ 1-4. El grupo con empeoramiento atención simple errores ha tenido significación estadística en aumento de cortisol 1 y con tendencia a la significación estadística del TNF-¿ 1. El grupo con empeoramiento en el tiempo de reacción hay significación estadística en aumento de cortisol 1, cortisol 2 y diferencia cortisol 1-2. El grupo con empeoramiento en atención condicional aciertos hay significación estadística en aumento de cortisol 1. El grupo con empeoramiento en Pseudo Stroop errores incoherentes hay significación estadística en aumento de TNF-¿ 1,TNF-¿ 2, TNF-¿ 4.
Observando los resultados, coincidimos con en el análisis previo de correlaciones en que los marcadores que pueden predecir empeoramiento en las pruebas neuropsicológicas son cortisol y TNF-¿ fundamentalmente. El grupo con empeoramiento en distintas variables neuropsicológicas, fundamentalmente las asociadas con el área de la atención, están relacionadas con elevaciones de las variables si lo comparamos con el grupo que no presenta alteración del área a estudiar. Incluso existe relación entre este empeoramiento y niveles basales mas elevados.
Estudio de diferencias en variables neuropsicológicas entre grupos conformados en función de ¿mayor¿ y ¿menor¿ nivel de las variables bioquímicas. En cada variable bioquímica se separaron aquellas con mayores y menores niveles y se buscaron diferencias entre ambos grupos para cada índice neuropsicológico. En una primera fase se integraron a todos los pacientes y se buscaron las diferencias. Luego se selecciona los pacientes en 2 grupos, en función de mayores y menores niveles de cada variable bioquímica con la idea de encontrar más diferencias. Se vieron algunas similitudes con respecto a la primera fase, pero también varios cambios, seguramente debido al escaso número de participantes y la alta variabilidad. Para cada una de las variable a estudiar creamos 2 grupos, grupo 0 y grupo 1, distribuyendo en cada grupo el 50% de las variables. En el grupo 0 englobamos al 50% de las variables menores y en el grupo 1 el otro 50% de las mayores. Análisis estadísticos: U-Mann Whitney Cortisol: En el grupo que presenta niveles más altos de cortisol 1 está relacionado con peor resultado en Post Hanoi TT. El grupo de niveles mayores de cortisol 2 peor resultado de Post Luria Fabulaciones. En el grupo donde hay menos diferencia entre cortisol 1-2 y entre cortisol 1-4 presentan peores resultados en cuanto a Post Luria Fabulación y Post Hanoi Error 3. Una diferencia baja entre cortisol 1-2 y 1-4 presenta una menor mejoría o empeoramiento de ciertas variables neuropsicológicas.
TNF-¿: En el grupo que presenta niveles más bajos de TNF-¿ está relacionado con una mayor mejoría o no empeoramiento de las variables neuropsicológicas: Niveles mayores de TNF-¿ 1 y TNF-¿ 4, presentan en lineas generales un empeoramiento de las variables neurocognitivas, concretamente, empeoramiento de Post Reacción condicional, Hanoi Tiempo Total, Post Hanoi Tiempo Total, Hanoi Errores tipo 3, post Hanoi Errores tipo 3 y Hanoi nº de Movimientos en cuanto a TNF-¿, 1. En el caso de TNF-¿ 4: peores resultados en Hanoi Tiempo Total, Errores tipo 3, Hanoi nº de Movimientos y Luria índice de Recencia. En cuanto a los diferenciales (TNF-¿ 1-4) sólo hay un empeoramiento en el grupo de mayores niveles en la prueba de Post Luria Perseveraciones.
DISCUSIÓN La cirugía cardiaca aporta elementos de riesgo en distintos niveles, la alteración de la hemodinámica cerebral, la respuesta inflamatoria sistémica y local y los embolismos pueden implicarse en el deterioro neurocognitivo que padecen estos pacientes, incluso de forma crónica3. El objetivo fundamental de nuestro estudio es conocer que comportamiento tienen mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica y su relación con el déficit cognitivo.
Valoración neurológica El pasar desapercibidas determinadas alteraciones en campos concretos como en la atención, memoria y función ejecutiva, pueden hacernos perder signos de alarma en cuanto a disfunciones incipientes, perdiendo tal vez, la capacidad de realizar una actuación precoz, dentro del campo clínico y neuropsicológico. Creemos que el papel de especialistas en el área de la Neuropsicología aporta datos valiosos a la hora de abordar este problema.
El deterioro neurocognitivo no es algo cuya importancia se haya despertado ahora, ya en 1998 se publicaba en Lancet un estudio multicéntrico internacional por Moller donde colaboraba J. Canet y en el que se estudiaba la edad como factor de riesgo y la hipoxemia e hipotensión como factores causales en el deterioro cognitivo postoperatorio después de la cirugía. Los resultados desvelaron un 25.8% de disfunción cognitiva postoperatoria (POCD) a la semana, que disminuyó al 9.9% a los 3 meses. Incrementos en la edad, duración de la anestesia, nivel bajo educacional, reintervenciones e infecciones postoperatorias fueron factores de riesgo para POCD en pacientes mayores. La confusión y el delirio es frecuente en ancianos tras cirugía mayor y pueden persistir durante meses e incluso años, además de acelerar un deterioro cognitivo previo, no se encontró relación causal con hipoxemia e hipotensión4. En nuestra serie tampoco encontramos relación existente entre alteraciones hemodinámicas y variables neurocognitivas estudiadas. En los resultados publicados por Monk el factor de riesgo de POCD tras la cirugía fue la edad, el bajo nivel educacional e historia de AVC previos. En nuestra muestra a la hora de analizar los distintas variables neurocognitivas en las que hemos visto diferencias clínicas, la distribución por edad y nivel educacional ha sido la misma en ambos grupos, así como la exclusión de pacientes con historia de accidente vascular cerebral.
El campo de la monitorización cerebral en cirugía cardiaca es una asignatura pendiente, ni siquiera la funcionalidad que se requiere para poder tomar decisiones ha hecho que la tecnología solucione del todo este tema. Por tanto, parece justificado que en un grupo de edad determinado se haga un estudio neurocognitivo (ENC) previo a la cirugía y seguimiento posterior, esto permite conocer los resultados, cuestionar aspectos de la monitorización, plantearnos nuevas variables a monitorizar durante la cirugía y modificar la evolución neurológica que el paciente ha presentado en el postoperatorio inmediato. Aquellos pacientes que han tenido déficit en el postoperatorio inmediato, un porcentaje nada despreciable se mantienen incluso meses con este déficit, durante ese tiempo se podría establecer planes de entrenamiento mental que hacen que esta evolución mejore en resultados y con una mayor rapidez, esto ayudaría a una integración social y laboral más rápida así como un menor coste económico.
Por lo tanto, este déficit, difícil de diagnosticar por personal no experto pasa desapercibido en la mayoría de los casos. Para solucionar el problema, lo primero es localizarlo y esto parece un aspecto que justifica un estudio adecuado neuropsicológico para esta cirugía y al menos en el grupo de población más prevalente (pacientes de edad avanzada).
Con las pruebas neuropsicológicas intentamos buscar y profundizar en la funcionalidad, porqué buscar y tratar lesiones diagnosticadas por la imagen, que quizás no tengan relevancia clínica. Parece más lógico ir a buscar el resultado y no elementos relacionados o no con una expresión clínica. La ENC detecta pacientes con déficit previos y puede optimizar la situación neurológica antes de la intervención con un plan de entrenamiento mental apropiado a cada paciente, en segundo lugar, evalúa en un segundo tiempo del estudio el postoperatorio de forma inmediata para iniciar un programa de rehabilitación mental en los casos necesarios.
El papel de la preparación y rehabilitación mental es un campo a tener en cuenta, en una sociedad cada vez más exigente a la que tenemos que dar respuesta. Al igual que hablamos de programas de rehabilitación cardiaca o respiratoria en el perioperatorio, el concepto de la rehabilitación mental debe estar integrado en el contexto de la medicina perioperatoria y sobre todo en determinadas intervenciones de riesgo neurológico tanto por características demográficas en el perfil del paciente como por las características intrínsecas del propio procedimiento quirúrgico.
En nuestra muestra analizamos las distintas variables neurocognitivas, comparando la evaluación pre y postoperatoria. En general, los resultados obtenidos no demuestran un empeoramiento en la evolución clínica, es mas, por la metodología neuropsicológica empleada obtenemos una mejora en campos donde el efecto aprendizaje, se evalúa. Por el contrario, los tiempos de reacción, es decir los tiempos de respuesta se ven aumentados en el postoperatorio inmediato. Partiendo de esta base de no empeoramiento en líneas generales, hacemos un estudio por grupos neuropsicológicos y bioquímicos intentando buscar relaciones.
Una reflexión importante, que abre paso a otros estudios, es el plantearnos que la evaluación previa del paciente, con una activación mental preoperatoria pueda justificar, en cierta medida, no sólo el no empeoramiento en determinadas áreas neuropsicológicas sino incluso su mejora. Se Inicia al paciente en un campo nuevo que es el entrenamiento mental, intentando trabajar desde el primer momento en un déficit neurocognitivo detectado, o ¿simplemente¿ preparar la mente a la situación de stress a la que va a ser sometida, porque no, hablar de un precondicionamiento cerebral, término extendido y establecido en otras áreas, como es en el precondicionamiento cardiaco.
Monitorización bioquímica La activación de las plaquetas y los leucocitos se ha demostrado como parte de una respuesta inflamatoria sistémica a la circulación extracorpórea. Esta activación inespecífica puede exacerbar el impacto de la isquemia focal inducida por otras causas. Varias citokinas y biomarcadores se identifican a nivel plasmático como mediadores de la respuesta inflamatoria en fase aguda.
Existen estudios donde se correlacionan niveles de biomarcadores (S100 Beta en plasma) y administración de determinadas sustancias que producen preservación orgánica6,7. Otros trabajos avalan la correlación entre liberación de mediadores y lesión miocárdica en cirugía con CEC y sin CEC8,9.
En el caso de la lesión neurológica no tenemos un marcador claro, su búsqueda es importante y podría darnos información temporal de la isquemia cerebral. Estudios como el de Palotás y colaboradores hablan de un paralelismo entre liberación de marcadores bioquímicos que se produce en el Alzheimer y en cirugía cardiaca, estos hallazgos apuntan a un mecanismo patogneumónico común entre ambos procesos, curiosamente en pacientes con Alzheimer vemos una elevación de S-100ß y una disminución de amiloide beta péptidos en LCR, de la misma forma ocurre en pacientes quirúrgicos de cirugía cardiaca que tienen disfunciones cognitivas en el postoperatorio. Hemos intentado profundizar en la búsqueda de marcadores bioquímicos durante la intervención y en las 48 horas posteriores para ver si obtenemos correlación entre marcadores de respuesta inflamatoria sistémica y de lesión neurológica en los pacientes que hayan mostrado alguna disfunción neurológica10,11. Otros estudios, con un número mayor de pacientes pero no en el contexto quirúrgico apoyan la relación de la inflamación con el deterioro mental. Yaffe K. realiza un estudio prospectivo en 3031 sujetos con una edad media de 74 años, se mide PCR, IL-6 e TNF-¿, observándose niveles mayores de los dos primeros en aquellos que experimentaron un mayor déficit cognitivo12.
En nuestro grupo, el marcador bioquímico que refleja una mayor relación con la respuesta inflamatoria y disfunción neurológica es el cortisol medido en tiempos distintos tiempos así como el TNF¿.
En nuestro estudio, realizamos doppler de troncos supraaórticos a todos los pacientes, excluyendo aquellos que presentan lesión de los mismos, concretamente a 2 pacientes se le indicó endarterectomía carotídea previa a la cirugía cardiaca por los resultados obtenidos en el doppler, creemos que la realización de doppler de troncos supraaórticos es una práctica interesante para descartar a pacientes con lesión carotidea tan prevalente en el grupo de población que se somete a cirugía cardiaca. La valoración debe realizarse no sólo buscando las disfunciones en el postoperatorio precoz sino ver la evolución de estos pacientes en el tiempo. La realización de un seguimiento en cuanto a valoración neurocognitiva, valoración de la calidad de vida, evolución de los marcadores bioquímicos y si existe o no correlación sería interesante para profundizar en el estudio. Nuestro trabajo nos ha permitido profundizar en el estudio neurológico en la cirugía cardiaca, vemos que sería importante avanzar en el estudio neurológico preoperatorio, la búsqueda de un marcador bioquímico es interesante para determinar grupos de riesgo y monitorizar su evolución13,14,15.
Las características ideales de la ¿troponina cerebral¿ serían: específicidad para el SNC, fácil y económica medición, resistente a la proteolisis y no dependiente de la excreción renal, alta especificidad y sensibilidad para predecir resultados a largo y corto plazo, y que sus niveles se correlacionen con el daño causado16. Este biomarcador de daño neurológico tendría aplicaciones más allá de la cirugía cardíaca en cuestión, con importante aplicación en cuadros de encefalopatía del enfermo crítico como en casos de sepsis grave17.
Podemos concluir que la elevación de determinados marcadores de respuesta inflamatoria, concretamente cortisol y TNF ayudan a predecir que pacientes van a desarrollar con mayor probabilidad disfunciones neurocognitivas en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Avanzar y buscar nuevos marcadores aportarían posiblemente elementos con factor pronóstico neurológico. Creemos que los estudios neuropsicológicos, en este tipo de cirugía, y seleccionar a los pacientes de riesgo aportan una información funcional neurocognitiva importante en dos aspectos fundamentalmente: a) Detección temprana de la disfunción neurocognitiva b) Aplicar planes de rehabilitación neuropsicológica de forma precoz.
CONCLUSIÓN Podemos concluir que la elevación de determinados marcadores de respuesta inflamatoria, concretamente cortisol y TNF ayudan a predecir que pacientes van a desarrollar con mayor probabilidad disfunciones neurocognitivas en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Creemos que los estudios neuropsicológicos, en este tipo de cirugía, permite una selección de pacientes de riesgo y aportan una información funcional neurocognitiva importante en dos aspectos: a) Detección temprana de la disfunción neurocognitiva b) Aplicación de planes de rehabilitación neuropsicológica de forma precoz.
BIBLIOGRAFÍA 1. Jungwirth B, Eckel B, Blobner M, Kellermann K, Kochs EF, Mackensen GB. Impact of cardiopulmonary bypass on systemic interleukin-6 release, cerebral NF_B expression and neurocognitive outcome in rats. Anesth Analg 2010; 110 (2): 312 2. Hogue CW, Hershey T, Dixon D, Fucetola R, Nassief A, Freedland KE, et al. Pre-existing cognitive impairment in women before cardiac surgery and its relationship with C-reactive protein concentrations. Anesth Analg. 2006; 102 (6): 1602-8.
3. León-Carrion J, Damas-López, Martín-Rodríguez JF, Domínguez Roldán JM, Murillo-Cabezas F, Barroso Y Martín JM. The hemodynamics of cognitive control: The level of concentration of oxygenated hemoglobin in the superior prefrontal cortex varies as a function of performance in a modified Stroop task. Behavioural Brain Research. 2008; 193 (2): 248-256.
4. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Canet J, Rabbitt P, Jolles J. Long.term postoperative cognitive. Dysfunction in the elderly: ISPOCD1study. Lancet. 1998; 351 (9117): 857-61.
5. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, Van der Aa MT, Heilman KM et al. Predictors of cognitive dysfunction after mayor noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008; 108 (1): 18-30.
6. Zou L, Liu DY, Cao Y. Effects of preconditing and postconditing with shenfu injection on cognitive function in patients after valve replacement under cardiopulmonary bypass. Zhongguo Fhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2009; 29(6): 497-500.
7. Wu Y, Xia ZY, Meng QT, Zhu J, Lei S, Xu J. Shen-Fu Injection Preconditioning Inhibits Myocardial Ischemia-Reperfusion Injury in Diabetic Rats: Activation of eNOS via the PI3K/Akt pathway. J. Biomed Biotechnol. 2011; 384627.
8. Serrano CV Jr, Souza JA, Lopes NH, Fernandes JL, Nicolau JC, Blotta MH, et al. Reduced expression of systemic proinflammatory and myocardial biomarkers alter off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: A prospective randomized study. J Critic Care. 2010; 25 (2): 305-12.
9. Guerin V, Aved SB, Varnous S, Golmard JL, Leprince P, Beaudeux JL, et al. Release of brain natriuretic-related peptides (BNP, NT-proBNP) and cardiac troponins (cTnT, cTnI) in on-pump and off-pump coronary artery bypass. Surg Today. 2006; 36 (9): 783-9.
10. Palotás A, Reis HJ, Bogáts G, Babik B, Racsmány M, Engvau L, et al. Coronary artery surgery provokes Alzheimer¿s diseaselike changes in the cerebrospinal fluid. J. Alzheimer Dis. 2010; 21(4): 1153-64.
11. Leiendecker J, Höcker J, Meybohm P, Fudickar A, Bein B., Postoperative neurocognitive function and microembolus detection in patients undergoing neck dissection: a pilot study. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27(5): 417-24.
12. Abe Y, Sakaguchi M, Furukado S, Okazaki S, Fujinaka T, Sakoda S, et al. Associations of local release of inflammatory biomarkers during carotid artery stenting with plaque echogenicity and calcification. Cerebrovasc Dis. 2010; 30 (4): 402-9.
13. González AA, J.D., Hansen C, et al. Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus 2009. 27: p. E6.
14. Deletis V, Sala F. Intraoperative neurophysiological monitoring of the espinal cord durin spinal cord and spine surgery: a review focus on the corticospinal tracts. Clin Neurophysiol. 2008; 119 (2): 248-64.
15. Fehlings MG, Brodke DS, Norvell DC, Dettori JR. The evidence for intraoperative neurophysiological monitoring in spine surgery: does it make a difference? Spine, 2010; 35 (9 Suppl): S37-46.
16. Cata JP, Abdelmalak B, Farag E. Neurological biomarkers in the perioperative period. British Journal of Anaesthesia. 2011; 107 (6): 844-58.
17. Iacobone E, Bailly-Sallin J, Polito A, Friedman D, Stevens RD, Sharshar T. Sepsis associated encephalopathy and its differencial diagnosis. Criti Care Med 2009; 37 (10 Suppl): S331-6.
TABLAS-FIGURAS Subtest BNS Especificación 1. Torre de Hanoi Sevilla. Funciones ejecutivas, planificación y resolución de problemas.
2. Evaluación de la Atención. Alerta tónica, alerta fásica y hemi-inatención.
3. Evaluación de las interferencias cognitivas: Efecto Stroop y Cuasi-Stroop. Control mental y atención dividida 4. Evaluación de la memoria y el aprendizaje: Curva de memoria de Luria ampliada. Memoria de trabajo, consolidación de nueva información, aprendizaje nuevo y memoria anterógrada.
5. Evaluación de los trastornos emocionales y de la personalidad. Inventario de cambios emocionales y de personalidad (NECHAPI) 6. Evaluación de los trastornos funcionales de la memoria Cuestionario de personalidad CUPOM Tabla 1. Batería Neuropsicológica Sevilla (BNS) Variable Bioquímica Periodo toma de muestra Variable bioquímica 1 Basal Variable bioquímica 2 Fin intervención Variable bioquímica 3 24 horas postoperatorio Variable bioquímica 4 48 horas postoperatorio Variable bioquímica 1-2 Diferencia 2-1 (Fin intervención menos basal) Variable bioquímica 1-4 Diferencia 4-1 (48 horas menos basal) Tabla 2 . Variable bioquímica y momento en el que se extrae la muestra.
Variables bioquímicas: Proteina C reactiva, cortisol, Interleuquina 6, Factor de Necrosis Tumoral ¿.
Figura 1. Diferencia atención simple tiempo de reacción medio pre y postoperatorio. Significación estadística P < 0.05 Test Neurocognitivo / Cortisol Correlación P<0.005 Atención Simple Aciertos N 15 Cortisol 1 Correlación Spearman - 0.57 Significación bilateral 0.03 Atención Simple Errores N 16 Cortisol 1 Correlación Spearman 0.57 Significación bilateral 0.02 Atención Simple. Tiempo Reacción N 15 Cortisol 1 Correlación Spearman 0.63 Significación bilateral 0.02 Cortisol 2 Correlación Spearman 0.56 Significación bilateral 0.03 Cortisol 1-2 Correlación Spearman 0.53 Significación bilateral 0.05 Atención Condicional Aciertos N 13 Cortisol 1 Correlación Spearman - 0.56 Significación bilateral 0.04 Pseudo Stroop. Tiempo Incoherentes N 15 Cortisol 1-2 Correlación Spearman 0.52 Significación bilateral 0.05 Stroop. Tiempo. Incoherentes N 15 Cortisol 1-4 Correlación Spearman 0.52 Significación bilateral 0.05 Hanoi. Nº Movimientos N 16 Cortisol 1-2 Correlación Spearman 0.59 Significación bilateral 0.02 Tabla 3. Correlación variables neuropsicológicas y cortisol.
Tests Neurocogntivo / TNF Correlación P<0.005 Atención Simple Aciertos N 15 TNF 1-4 Correlación Spearman - 0.52 Significación bilateral 0.05 Atención Simple. Tiempo Reacción N 15 TNF 2 Correlación Spearman 0.55 Significación bilateral 0.03 Atención Condicional. Tiempo Reacción N 16 TNF 1 Correlación Spearman 0.63 Significación bilateral 0.01 Pseudo Stroop. Errores N 15 TNF 1 Correlación Spearman 0.52 Significación bilateral 0.05 TNF 4 N 16 Correlación Spearman 0.5 Significación bilateral 0.05 Stroop. Errores N 15 TNF 3 Correlación Spearman 0.52 Significación bilateral 0.05 Hanoi. Tiempo Total N 16 TNF 4 Correlación Spearman - 0.71 Significación bilateral 0.01 Luria. Indice Recuerdo Real N 16 TNF 1-4 Correlación Spearman 0.55 Significación bilateral 0.03 Tabla 4. Correlación variables neuropsicológicas y Factor de Necrosis Tumoral
