Resumen de Estudio epidemiológico de las Rickettsiosis en la provincia de Sevilla, basado en las reacciones serológicas por inmunofluorescencia indirecta
Cuatro grupos principales de Rickettsias, continúan siendo en la actualidad, motivo de problemas importantes de salud humana, en muchas partes del mundo.
Dichos grupos son los siguientes:
1. Las responsables de las Rickettsiosis del grupo tífico, es decir, del tifus por piojos, epidémico o histórico y del tifus por pulgas o tifus endémico.
2. La Rickettsia tsutsugamushi, que ocasiona el tifus de los arrozales.
3. Las productoras del tifus por garrapatas o rickettsiosis del grupo de las fiebres maculosas, con dos entidades clínicas principales, la fiebre botonosa y la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas.
4. La Coxiella burnetti o agente etiológico de la fiebre Q.
Todas estas bacterias, excepto la causante del tifus por piojos, se mantienen en la naturaleza, por cadena de transmisión, en las cuales el hombre no es un elemento esencial, sino solo un huésped o elemento accidental, y todas, excepto la Coxiella burnetti, dependen para su transmisión de artrópodos. En consecuencia, los factores que afectan al entorno biótico del hombre, influencian decisivamente la frecuencia de las Rickettsiosis.
Estas enfermedades se presentan prácticamente en todo el mundo, variando claramente su incidencia, según la preponderancia de sus vectores específicos.
Debido a la falta de estudios epidemiológicos fiables sobre las Rickettsiosis, no se conoce con precisión el reparto geográfico de estas enfermedades, pero de forma aproximada se admite que es el siguiente:
El tifus epidémico o histórico, que tanta importancia tuvo a lo largo de los siglos, en especial durante las grandes contiendas bélicas, reduce hoy su existencia a algunas áreas muy limitadas de países de África y América del Centro y Sur.
El tifus endémico o murino, ha sido en general poco estudiado. Se piensa que su frecuencia es en la actualidad superior a la hasta ahora conocida, y que se extiende por todo el mundo, con una relación directa con las poblaciones de ratas.
El tifus de los arrozales, está más localizado y prácticamente, solo aparece en una extensa zona que afecta a los países del Extremo Oriente.
La fiebre maculosa de las montañas Rocosas, afecta principalmente a la zona Oeste de Estados Unidos, es quizás la Rickettsiosis mejor estudiada en la actualidad y su incidencia, en contra de lo que se esperaba, está aumentando cada año.
La fiebre botonosa, se encuentra extendida principalmente por los países de la cuenca mediterránea, donde se está produciendo últimamente un llamativo aumento en el número de casos.
La fiebre Q, aparece repartida prácticamente por todo el mundo, como en el caso anterior, cada año aumenta el número de casos notificados y también el de sus complicaciones.
En España, aunque se desconoce la realidad de su incidencia, parece ser que las Rickettsiosis más frecuentes en la actualidad son:
- La fiebre botonosa mediterránea, que se transmite principalmente por la garrapata del perro.
- La fiebre Q, que presenta una transmisión particular, mediante aerosoles contaminados. Y en menor proporción el tifus endémico o murino, transmitido sobre todo por la pulga de la rata.
Como recuero histórico, pero reciente, tenemos que citar la epidemia de tifus epidémico, padecida en nuestro país en los años posteriores a la guerra civil y que arrojó una cifra oficial de muertes, superior a las 3.500.
En la última revisión del problema de las Rickettsiosis en el mundo, practicado por el Grupo de Trabajo en estas enfermedades de la M.O.S., se destacaron dos puntos esenciales: Primero, el gran desconocimiento, a nivel mundial de la extensión real de estas infecciones, y en consecuencia, la necesidad de estudios seroepidemiológicos por zonas que orientan las futuras conductas preventivas y diagnósticas en esas áreas, y, Segundo, la necesidad del apoyo de los datos de laboratorio, en especial test serológicos específicos, para su diagnóstico, ya que sus cuadros clínicos, suelen ser muy variados.
Mi interés por este tema, comenzó en el año 1978, cuando al practicar en enfermos con síndrome febril de origen desconocido aglutaciones a los Proteus vulgaris inmóviles OX19 y OX2, encontramos un porcentaje considerable de positividades.
En muchos de estos pacientes, determinamos también anticuerpos frente a C. burnetti, R. typhi y en pocos casos R. conorri, siguiendo técnica de inmunofluorescencia y utilizando los antígenos que existen en el comercio para las reacciones de fijación de complemento y que según Edlinger, también se pueden utilizar en el método de fluorescencia.
En 13 de estos enfermos, encontramos títulos de anticuerpos elevados, demostrándose en casi todos ellos una elevación significativa de los títulos entre las fases aguda y convaleciente.
Estos resultados, quizás discutibles por no emplear los antígenos, en general admitidos para la técnica de inmunofluorescencia, tuvieron para mi el valor de motivarme para la realización de un estudio seroepidemiológico, que me informara sobre la frecuencia real en nuestro medio, de este grupo de infecciones.
El objetivo de este trabajo, sería, pues determinar en una muestra de población, representativa de la provincia de Sevilla y distribuida proporcionalmente por todas sus comarcas, los títulos de anticuerpos específicos, frente a las Rickettsiosis, que se consideran de interés en nuestra zona, es decir: Fiebre botonosa, fiebre Q, tifus murino y tifus epidemiológico.
La técnica a seguir para estas determinaciones, debía ser lo más sensible y específica posible, y en este sentido, elegimos la que aconseja el Manual de procedimientos diagnósticos para infecciones por Virus, Rickettsias y Clamidias, de la Asociación Americana de Salud Pública y el Manuel de Microbiología Clínica de la Sociedad Americana de Microbiología, esta técnica es la microinmunofluorescencia indirecta, la cual en la reciente revisión, antes citada, de la Organización Mundial de la Salud, se recomienda como la más idónea para estudios diagnósticos y seroepidemiológicos.
Para conseguir los antígenos adecuados y debido a su inexistencia en el comercio, nos pusimos en contacto con algunos centros norteamericanos de prestigio reconocimiento en este terno, estos fueron. El laboratorio de las Montañas Rocosas, de Hamilton, Montana, el Instituto de Investigación, Walter Reed, de Washington, y el Instituto de Investigación de Enfermedades Infecciosas de Frederick, Maryland.
Estos laboratorios nos facilitaron los antígenos necesarios y además el primero de ellos nos sirvió de referencia de nuestros hallazgos en dos casos de enfermos por R. typhi.
El estudio serológico abarcó a 544 personas de la provincia de Sevilla, lo que supone una relación de 37 sueros por cada 100.000 habitantes. El reparto de esta muestra fue proporcional a la demografía de las distintas comarcas y la elección fue al azar. Las fuentes de procedencia fueron muy variadas.
Se determinaron títulos de anticuerpos IgG, frente a R. prowazekii, como representante del grupo de Rickettsiosis tíficas (tifus epidémico y tifus endémico), R. conorii, como representante de rRickttsiosis del grupo fiebre maculosa, al que pertenece la fiebre botonosa y a las fases I y II de C. burnetii (agente de la fiebre Q). Se siguió la técnica antes citada de microinmunofluorescencia indirecta.
Para el análisis estadístico, seguimos los siguientes métodos: En los porcentajes específicos de positividades obtenidos, se determinaron los límites de confianza, mediante el cálculo de error teórico motivado por el tamaño de la muestra, para una confianza de un 95%.
El grado de significación estadística se demostró mediante Χ2, aplicando la corrección de Yates, cuando los efectivos calculados oscilaron entre 3 y 5.
Los principales datos de estos resultados fueron los siguientes:
La seroprevalencia más elevada se recogió frente al antígeno de la fiebre botonosa con una proporción media de seropositividad de 26,3% y unos límites de 22,6 a 30%. Los títulos oscilaron entre 1/40 y 1/320.
Le siguió en orden de frecuencia, la fiebre Q, con un porcentaje medio de seropositividad de 10,8% ± 2,6, frente a la fases II de Coxiella burnetii, y de 2,9% ± 1,4, frente a la fase I. Estas diferencias de los porcentajes en ambas fases, nos confirmaba lo recogido por muchos otros autores que consideran a la fase II, como la adecuada para estudios epidemiológicos. Los títulos oscilaron entre 1/20 y 1/320.
Por último con la R. prowazekii, representativa del grupo tífico, reaccionaron 11 sueros, los cuales también tuvieron títulos positivos a R. conorii, esto se debe a la relación antigénica que existe entre estos dos grupos. 3 de dichos sueros presentaron títulos superiores a R. prowazekii, lo que supone un porcentaje de 0,6% e indicaba pasadas infecciones, por Rickettsias de este grupo, posiblemente R. typhi. En relación con esto, destacamos que durante el transcurso de este estudio, pudimos recoger dos casos de enfermos de rickettsiosis del grupo tífico, que diagnosticamos con el método de antígenos antes referidos y que fueron confirmados y concretados como tifus endémicos (R. typhy), por el Laboratorio de las Montañas Rocosas, de Hamilton, Montana y el Instituto de Investigación de Epidemiología, Gamaleja de Moscú, ambos centros de referencia para América y Europa, respectivamente, de la O.M.S. Según nuestras noticias, son los primeros casos de esta enfermedad, comunicados en España, con estos requisitos diagnósticos.
Los análisis estadísticos de los resultados, en los que se relacionaron las seropositividades con las variantes de sexo, edad o comarcar, nos dieron los siguientes datos principales.
1º. En las rickettsiois del grupo fiebre maculosa, no encontramos diferencias significativas en relación con las edades o el sexo. Al comparar las poblaciones de Sevilla capital con las de sus pueblos, se observó una incidencia mayor en estos últimos.
2º. En la fiebre Q, no hallamos diferencias significativas con relación a la edad.
Respeto al sexo, hubo predomino en el masculino, y en cuanto a las poblaciones, la incidencia fue significativamente mayor en las poblaciones rurales.
No hemos podido comparar nuestros resultados, con otros estudios sero-epidemiológicos, practicados con el mismo método de laboratorio, ya que no hallamos ninguno en la reciente bibliografía consultada.
En dos trabajos sero-epidemiológicos recientemente practicados en la India, utilizando técnica de fijación de complemento, encontraron frente a Rickettsias del grupo fiebre maculosa, una seropositividad del 14,2% y frente a la fase II de C. burnetti, un 13%.
Como consecuencia de nuestros resultados, podemos deducir que las infecciones pro Rickettsias, deben ser bastante frecuentes en nuestro medio, aunque la mayoría de las veces, suelen cursar de forma inaparente.
Tenemos que destacar la existencia demostrada, en nuestra provincia, de dos casos clínicos de tifus endémico, procedentes de dos barrios periféricos de Sevilla, y el hallazgo en nuestro estudio epidemiológico de 3 sueros, que indicaban infección anterior por Rickettsias del grupo tífico. Todo esto hace pensar que las rickettsiois de este grupo, probablemente tifus endémico, son en nuestra área, más frecuentes de lo que hasta ahora se conocía.
Por último, recordar la llamada de la Organización Mundial de la Salud sobre la necesidad de estudios epidemiológicos, como información básica y esencial para conocer la extensión real de este grupo de infecciones, tan poco estudiadas en estos últimos años.
Nuestro interés por este tema, comenzó en el año 1978, cuando al practicar en enfermos con síndrome febril de origen desconocido, aglutaciones a los Proteus vulgaris inmóviles OX19, OX2, encontramos positividades en un porcentaje considerable de casos. En muchos de estos pacientes determinamos también anticuerpos frente a C. burnetti, R. typhi y en pocos casos R. conorii, utilizando técnicas de inmunofluorescencia, con los antígenos que para la reacción de fijación de complemento, tenía comercializados el I. Pasteur y que según un trabajo de Edlinger, también se pueden utilizar en el método de fluorescencia. En 13 de estos enfermos, encontramos títulos de anticuerpos elevados, demostrándose en casi todos una elevación significativa de las tasas entre las fases aguda y convaleciente.
Estos resultados con datos incompletos en algunos casos y quizás discutibles por no utilizar cepas de referencia, tuvieron para mi el interés de motivarme para realizar un estudio sobre la frecuencia real en nuestro medio de este grupo de enfermedades, el objetivo de este trabajo fue pues, determinar en una muestra de población representativa de la provincia de Sevilla y distribuida proporcionalmente por todas sus comarcas, los títulos de anticuerpos específicos, frente a las rickettsiosis de interés en nuestra zona, es decir, fiebre botonosa, fiebre Q, tifus murino y tifus epidémico.
La técnica a seguir para estas determinaciones debía ser lo más sensible y específica posible y en este sentido elegimos la que aconseja el Manual de procedimientos diagnósticos para infecciones por virus, rickettsias y clamidias, de la Asociación Americana de Salud Pública, y el Manual de Microbiología Clínica de la Sociedad Americana de Microbiología, esto es la microinmunofluorescencia indirecta y que recientemente el Grupo de Trabajo de Enfermedades por Rickettsias de la O.M.S., en su último informe ha recomendado como la idónea para estudios diagnósticos y sero-epidemiológicos. Esto es, la microinmunofluorescencia indirecta (IFI). Para conseguir los antígenos adecuados y debido a su inexistencia en el comercio mundial, los solicitamos a algunos centros norteamericanos de prestigio reconocido en este terreno: Rocky Mountain Laboratory, en Hamilton, Montana (centro de referencia de la O.M.S.); Walter Reed Army Institute of Research, en Washington, D.C.; Department of Microbiology, School of Medicine, University of Marland, en Baltimore y U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, en Frederick, Maryland. Los cuales amablemente nos lo proporcionaron y han servido de referencia de nuestros hallazgos en dos casos de enfermos por R. typhi.
