Resumen de Prevalencia de síndrome de apnea-hipopnea del sueño en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Estudio prospectivo comparativo caso control
La presencia de eventos respiratorios durante el sueño aparece en un 24% de hombres y un 9% de mujeres de la población general. Cuando coexiste durante el día una excesiva tendencia al sueño, el cuadro se define como síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHS). La somnolencia diurna es el síntoma que determina actualmente la decisión de iniciar tratamiento con presión positiva aérea continua a través de la nariz (CPAP nasal). Los pacientes con SAHS tienen un aumento significativo de la morbi-mortalidad, debido fundamentalmente a causas cardiovasculares.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales patologías infecciosas y supone la sexta causa de muerte en EEUU y la primera por enfermedad infecciosa, presentando una mortalidad de 12% en aquellos que requieren ingreso hospitalario. La comorbilidad de los pacientes con neumonía y el aumento de su incidencia en población anciana es un hecho constatado. Además existen factores que incrementan el riesgo de infección con patógenos como el neumococo resistente, las enterobacterias y la P. aeruginosa. La mayoría presentan en común la comorbilidad, enfermedad cardiopulmonar subyacente u otras que favorecen la aspiración, como son el alcoholismo o la malnutrición.
La asociación de SAHS con las infecciones de la vía aérea inferior no ha sido estudiada. La asociación de patología rinosinusal e infecciones de vía aérea superior (VAS) en población infantil es conocida desde antiguo. Sin embargo, sólo hasta hace pocos años se ha considerado relevante el papel de las amígdalas o adenoides hipertróficas y sus implicaciones en el SAHS en niños, hasta el punto que en algunas series 92% de niños con rinosinusitis de repetición lo presentaban, siendo efectiva la adenoamigdalectomía en la resolución de ambos cuadros. De hecho, la presencia de síntomas de SAHS es una indicación de cirugía en esta población y la etiología de estas infecciones se relaciona con la flora existente en la orofaringe y en el área amigdalar. La aspiración de secreciones de la VAS y la colonización por microorganismos se considera un evento principal en la mayoría de los casos de NAC, y especialmente en la neumonía nosocomial. La aspiración silente a la vía aérea inferior es un fenómeno común en sujetos normales durante el sueño. La neumonía es generalmente prevenida por mecanismos de defensa mecánicos e inmunológicos como la tos, el aclaramiento mucociliar, los macrófagos y las inmunoglobulinas. En este sentido, las circunstancias que aumentan el volumen de las secreciones aspiradas o debilitan las defensas normales del huésped son factores de riesgo para desarrollar neumonía bacteriana, debido a la colonización del área supraglótica por microorganismos.
Ya Huxley et al en 1978 demostraron que la instilación de In111 en 20 sujetos normales y en 10 con estupor o coma durante el sueño, produjo aspiración no sólo en el 70% de aquellos con disminución de conciencia sino en los sujetos roncadores. Gleeson et al estudiaron 10 voluntarios sanos a los que se les realizó polisomnografía durante dos noches consecutivas, tras la instilación en la primera de TC99 en la nasofaringe, observando radiotrazador en el parénquima pulmonar en el 50% de los individuos, siendo la magnitud del trazador aspirado entre 0.01 y 0.2 ml, concluyendo que la aspiración durante el sueño es habitual en sanos y no está relacionada con la calidad del sueño, siendo variable entre los individuos y en noches distintas. Estos investigadores no consiguieron identificar factores como la edad, calidad del sueño, trastorno del sueño o posición corporal como predictores de la microaspiración.
El sueño debilita o anula el reflejo tusígeno. De hecho, se requiere el arousal durante el sueño antes de la tos o la deglución, en respuesta a los estímulos de la VAS. Las secreciones de la VAS en sujetos normales contienen alrededor de 106 microorganismos aeróbicos (la mayoría estreptococos) y 108 anaeróbicos/ml. Aspiraciones superiores a 106 microorganismos son capaces de producir respuesta de neutrófilos en el pulmón, neumonía o incluso la muerte, en animales experimentales. La aspiración crónica, la retención de secreciones o neumonía es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedades neuromusculares, por deterioro del reflejo tusígeno y de la deglución. Beal et al estudiaron 14 pacientes con SAHS mediante la infusión de TC99 durante el sueño, observando una media de aspiración entre 0.152 y 3.648 ml, siendo significativamente superior la cantidad aspirada en este grupo frente un control de individuos sanos. En este estudio no hubo asociación entre el IAH y la cantidad aspirada, aunque se concluye que los pacientes con SAHS presentan riesgo aumentado de aspiración faríngea. Igualmente, la aspiración puede provocar laringospasmo y apnea central refleja, así como laringitis crónica, que puede agravar la permeabilidad de la VAS por edema. En un estudio reciente, el 96% de pacientes que no respondieron a terapia antirreflujo presentaban SAHS.
Estudios epidemiológicos en una amplia población de Suecia han mostrado una estrecha asociación entre bronquitis crónica y síntomas relacionados con roncopatía crónica y SAHS. Los síntomas de bronquitis crónica se correlacionaron con los de SAHS, atribuyéndolos al edema o al aumento de resistencias de la VAS, siendo el deterioro de la función pulmonar independiente de los síntomas de SAHS en esta cohorte de pacientes con bronquitis crónica. Estudios recientes de la misma cohorte señalan igualmente la relación entre bronquitis crónica y SAHS, tras corrección para factores como la edad, sexo y hábito tabáquico, presentando una prevalencia de 5.4% en pacientes con bronquitis crónica, frente a 2.3% en pacientes sin síntomas de enfermedad respiratoria. El SAHS como factor de riesgo independiente para la bronquitis crónica no había sido señalado hasta la fecha.
Resulta atractivo considerar que al menos en parte, la presencia de bronquitis crónica ligada al SAHS pudiera estar relacionada con las microspiraciones, tanto de origen gástrico, primarias de la orofaringe, o de ambas, lo que pudiera dar lugar a fenómenos inflamatorios en la vía aérea inferior. Se han señalado niveles aumentados de óxido nítrico y pentano exhalados tanto por vía nasal como oral tras el sueño en pacientes con SAHS moderado-severo, sugiriendo la presencia de inflamación, al menos de la VAS, tras el sueño. La elevación de niveles de pentano exhalado sugiere inflamación de la vía aérea y están en relación con niveles aumentados de especies reactivas de oxígeno (ROS), como sucede en otros procesos inflamatorios como las bronquiectasias, la fibrosis quística, el asma o en el tabaquismo. Además, se ha demostrado inflamación bronquial en pacientes con SAHS mediante el estudio del análisis celular del esputo inducido, mostrando un mayor porcentaje de neutrófilos (67±18) frente a controles (26±16), con un menor porcentaje de macrófagos. La actividad inflamatoria se encuentra igualmente en mucosa nasal de pacientes con SAHS frente a controles y la obstrucción nasal es un factor agravante o precipitante del mismo. También la afectación de VAS con obstrucción nasal acompaña con frecuencia la neumonía, por lo que puede favorecer aún más la microaspiración. Por otra parte, sustancias proinflamatorias como el péptido muramil y la interleukina-1 que se activan durante las infecciones respiratorias son capaces de producir fiebre, activación del sistema inmune, aumento de sueño profundo y apnea prolongada y se han implicado en la muerte súbita del lactante, síndrome poco aclarado pero que parece estrechamente ligado al SAHS.
Así pues, intentar demostrar un nexo común entre el SAHS y la neumonía, atribuyendo el IAH como factor de riesgo adicional para la aparición de la misma, constituye un reto que hasta la fecha no había sido planteado.
