Resumen de Efectividad y eficiencia de la terapia biológica en artritis reumatoide en la práctica clínica habitual

Manuel Jesús Cárdenas Aranzana

• español

  La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por dolor, inflamación crónica y destrucción articular. En la mayoría de los casos, el curso es progresivo y conduce a daño articular irreversible, lo que tiene como consecuencia un deterioro funcional, disminución de la calidad de vida y una mortalidad prematura en los pacientes. El objetivo del tratamiento de la AR comprende controlar del dolor y la inflamación, reducir al máximo el daño articular y la discapacidad, controlar las manifestaciones extraarticulares, mejorar la calidad de vida de los pacientes y alcanzar la remisión de la enfermedad, o al menos lograr una baja actividad clínica sostenida. Sin embargo, en los últimos años el desarrollo de la terapia biológica (TB) ha supuesto un importante avance en el tratamiento de esta enfermedad, lo que está contribuyendo a modificar su pronóstico. Actualmente en España se disponen de 8 fármacos biológicos con distintos mecanismos de acción: infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab y certolizumab pegol como bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa (antiTNF), rituximab como antiCD20, abatacept a nivel del linfocito T y tocilizumab como anti- interleukina 6. Todos estos fármacos han demostrado eficacia y un perfil de efectos adversos que obliga a una estrecha monitorización, suponiendo un elevado impacto económico en el sistema sanitario. Sin embargo, no se conoce qué fármaco de ellos es el más eficaz o efectivo ya que no existen estudios comparativos directos entre ellos. Por otra parte, existe una fuerte corriente que aboga por abordar el tratamiento de la AR mediante una estrategia de tratamiento basada en tratar por objetivos (treat to target, T2T). Esta estrategia supone una inversión adicional de recursos que ha resultado ser coste-eficaz en pacientes con AR precoz a los tres años. En pacientes con AR establecida y persistente tras el tratamiento con al menos dos fármacos modificadores de la enfermedad clásicos (DMARDs) y un valor de DAS28>5.1, se recomienda el uso de TB. Sin embargo, debido a la ausencia de suficiente evidencia clínica, no se han establecido acuerdos para puntos esenciales que implican al T2T, como son el tratamiento intensivo con TB o si el objetivo debe ser alcanzar remisión clínica, baja actividad de la enfermedad o control de la enfermedad. Por último, se conoce que la administración de TB no está exenta de riesgos y potenciales efectos adversos, suponiendo además un elevado coste lo que ha llevado a cuestionar qué hacer con el mantenimiento de la administración de la TB una vez el paciente ha conseguido entrar en remisión de forma sostenida en el tiempo. En pacientes con AR establecida, se ha planteado una reducción de dosis como posible estrategia eficiente de manejo disponiendo de documento de consenso entre sociedades científicas para llevarlo a cabo, con estrategias de manejo en el caso de recaídas, todo ello con el objetivo de disminuir la variabilidad clínica. En resumen: en el actual contexto de crisis y ajuste presupuestario de recursos en sanidad, se necesita conocer qué terapia y estrategias son más eficientes en la práctica clínica desde el punto de vista hospitalario, para implementarlas y alcanzar los mejores resultados en salud posibles de forma eficiente.

• English

  Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic autoimmune disease characterized by pain, chronic inflammation, and joint destruction. In most cases the course is progressive and leads to irreversible joint damage, resulting in functional impairment, reduced quality of life and premature mortality. The goal of RA treatment is to control pain and inflammation, minimize joint damage and disability, control extra-articular manifestations, improve patients’ quality of life, and achieve disease remission or at least sustained low clinical activity. Recently, however, the development of biological therapy (BT) has been an important advance in the treatment of this disease, which is helping to change its prognosis. Eight biological drugs, with different mechanisms of action, are currently available in Spain: infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab and certolizumab pegol, which are blockers of tumor necrosis factor alpha (anti-TNF); rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody; abatacept, a T-cell co-stimulation modulator; and tocilizumab, an interleukin-6 receptor inhibitor. All these drugs have proven efficacy, as well as an adverse effect profile that requires they be closely monitored, resulting in a major economic impact on the healthcare system. However there is no evidence on the most efficacious or effective drug given the lack of direct comparative studies among them. Nowadays a strong current of opinion advocates addressing RA management by a treatment strategy based on “treat to target” (T2T). This strategy requires an additional investment of resources, but has been shown to be cost-effective beginning in the third year, as compared to maintaining a strategy of standard treatment and monitoring, when applied to patients with early RA. In patients with persistent established RA after treatment with at least two of the classic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and a DAS28 value >5.1, the use of biological therapy is recommended. However, due to the lack of sufficient clinical evidence, no agreements have been reached on essential points involved in T2T, such as intensive treatment with biological therapy or whether the objective should be to reach clinical remission (CR), low disease activity (LDA) or disease control. Finally, BT administration is costly and is not without risks and potential adverse effects. These facts have led to questions about how to manage the maintenance of this type of treatment once the patient has achieved sustained remission over time. In patients with established RA, dose reduction has been suggested as a potentially efficient management strategy, having available a consensus document of scientist societies to do it, with strategies for managing relapses, all with the objective of reducing variability in clinical practice. In summary, given the current economic crisis and the need to adjust healthcare budgets, it is desirable to know which therapy and strategy is the most efficient in clinical practice from the hospital point of view, in order to implement measures to achieve the best possible and efficient health outcomes.