Valor pronóstico del índice de saturación tisular de oxígeno (rso2) como expresión de la oxigenación tisular en pacientes con sepsis secundaria a neumonia adquirida en la comunidad.
- Autores: Laura Claverias Cabrera
- Directores de la Tesis: Alejandro Rodríguez Oviedo (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Francesc Vidal Marsal (presid.), Joan Ramon Masclans Enviz (secret.), J. Solé Violán (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net TDX
- Resumen
A pesar de los avances, la neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo la cuarta causa de muerte en el mundo y la primera de etiología infecciosa según la Organización Mundial de la Salud. Existe una gran variabilidad en cuanto a la presentación y el pronóstico de esta enfermedad, desde formas leves que pueden recibir tratamiento ambulatorio, hasta presentaciones graves que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos con elevada morbimortalidad. Por este motivo es importante reconocer de forma precoz que pacientes podrían presentar una mayor severidad y desarrollo de complicaciones. Se ha propuesto que esto se podría conseguir mediante el estudio de las alteraciones que ocurren en la red microvascular en los pacientes con sepsis. Entre los diferentes métodos que existen para ello, la espectroscopia cercana al infrarrojo es un método no invasivo que estudia de forma indirecta el estado de la microcirculación. Utiliza las diferencias en cuanto a absorción de este espectro de luz de la hemoglobina oxigenada y la desoxigenada para evaluar el estado de oxigenación del tejido. Brevemente, este sistema dispone de un sensor que se coloca en la piel en la zona que se desea estudiar. Este sensor contiene un emisor y uno ( o dos) receptor(es). Emite un haz de luz cercana al infrarrojo que atraviesa los tejidos superficiales, que tienen poca capacidad de absorción y es absorbida principalmente por la hemoglobina contenida en los vasos con diámetro inferior a 1mm (microcirculación). A través de la luz que retorna a los receptores del sensor, y mediante un algoritmo bajo secreto de patente, el sistema calcula el índice de saturación tisular regional de oxígeno, un índice que representa el porcentaje de hemoglobina oxigenada del total de hemoglobina disponible en el volumen de tejido considerado. Esta técnica, además de aportar este valor estático, permite la realización de un test de oclusión vascular, que consiste en detener el flujo sanguíneo a través de la arteria del territorio determinado (habitualmente la arterial braquial), inflando un esfigmomanómetro hasta un presión que sea al menos 30mmHg superior a la tensión arterial sistólica del individuo, durante un tiempo determinado, para obtener una serie de variables dinámicas (pendiente de desoxigenación, pendiente de reoxigenación) que permiten ampliar el conocimiento del estado de la microcirculación, evaluar su respuesta a la agresión y su reserva.
A pesar de que se ha estudiado ampliamente su valor en la evaluación de paciente sépticos, y que es una técnica no invasiva, reproducible y técnicamente sencilla de realizar, existen complicaciones en la interpretación de los diferentes resultados obtenidos en los estudios. Estas diferencias se deben, entre otros factores, a que no existe consenso sobre cuál debe ser la localización sobre la que realizar las mediciones, ni en cuanto a la necesidad de realizar un test de oclusión vascular.
En este contexto, nuestra línea de investigación ha estudiado la oxigenación tisular como un indicador del estado de la microcirculación que puede detectar de forma precoz pacientes con riesgo de presentar complicaciones. Nuestros objetivos fueron: 1) Investigar la concordancia del rSO2 en dos músculos braquiales diferentes en pacientes sépticos; 2) comparar el valor pronóstico en cuanto a mortalidad del rSO2 como valor estático y las variables dinámicas derivadas de la realización de un test de oclusión vascular en pacientes sépticos; 3) valorar si la determinación de rSO2 puede tener implicaciones pronósticas en los pacientes con sepsis grave y shock séptico secundario a neumonía comunitaria grave.
Para el estudio de la microcirculación en nuestro trabajo utilizamos la tecnología de espectroscopia cercana al infrarrojo, más concretamente el sistema INVOS 5100 (Somanetics Corporation, Troy, Mi, USA). Se realizaron determinaciones al ingreso y a las 24 horas a nivel del músculo braquioradial, y en el primer estudio también en el deltoides, para obtener el valor de la variable estática rSO2 basal. En el segundo trabajo se obtuvieron variables dinámicas mediante la realización de un test de oclusión vascular.
En el primer trabajo se incluyeron se incluyeron 19 pacientes ingresados por sepsis de origen respiratorio. Se realizaron determinaciones de rSO2 al ingreso y a las 24horas de evolución en los músculos braquioradial y deltoides de ambas extremidades superiores. A pesar de que se objetivó una buena correlación entre los valores obtenidos en ambos grupos musculares (r=0.78; p>0.01), con una buen consistencia (ICC = 0.84; 95% CI:0.77-0.89; p < 0.001), el análisis de Blant-Altman que estudia la concordancia entre los datos demostró una diferencia media de -4.1 puntos de porcentaje con un amplio intervalo de confianza (-20%- +12%), por lo que a pesar de la buena correlación observada, los valores de rSO2 obtenidos en ambos grupos musculares no son concordantes y no pueden ser reemplazados unos por otros.
En el segundo trabajo se incluyeron 35 pacientes con shock séptico y un grupo de 20 voluntarios sanos. A todos se les realizaron determinaciones basales de rSO2 y posteriormente un test de oclusión vascular. Se evidenciaron diferencias significativas entre pacientes sépticos y voluntarios sanos tanto en el valor de rSO2 basal (63.8±12.2% vs 69.3±3.3%, p<0.05), como en las variables dinámicas derivadas de la realización del test de oclusión vascular (pendiente desoxigenación -0.54±0.31%/seg versus -0.91±0.35%/seg, p=0.001; pendiente reoxigenación 2.67±2.17%/seg versus 9.46±3.5%/seg, p<0.00; delta 3.25±5.71 en pacientes versus 15±3.9 en voluntarios sanos, p<0.001). En el grupo de pacientes, el valor de rSO2 basal mostró la mejor área bajo la curva en cuanto a discriminación para mortalidad de todas las variables (AUROC 0.79, IC 95% 0.637-0.943, p=0.004).
Por último, en el tercer trabajo se incluyeron 40 pacientes con sepsis secundaria a neumonía comunitaria. Los pacientes con rSO2 bajo (<60%) presentaron mayor mortalidad (OR 6.25, IC 95% 1-39.4, p=0.001). El análisis multivariado de regresión de Cox confirmó esta asociación tanto al ingreso (rSO2 <60% al ingreso, HR 8.99, IC 95% 1.05-76.8, p= 0.045) como a las 24 horas (rSO2 <60% a las 24h, HR 13.18, IC 95% 1.52-113.6, p=0.019). El valor de rSO2 no se correlacionó con otras variables hemodinámicas clásicas como la tensión arterial o la dosis de noradrenalina ni al ingreso( r=0.19, p=0.9; r=0.11, p=0.67, respectivamente) ni a las 24 horas de tratamiento(r=0.07, p=0.68; r=-0.46, p=0.06, respectivamente ).
Se determinó el poder discriminatorio para mortalidad de diferentes variables mediante curvas ROC, y el valor de rSO2 tanto al ingreso (AUROC 0.84, IC 0.62-1.057, p= 0.004) como a las 24 horas (AUROC 0.86, IC 95% 0.64-1.07, p= 0.002) fueron las variables que presentaron la mejor área bajo la curva.
Conclusiones: 1) no existen diferencias en cuanto a las determinaciones obtenidas en la extremidad dominante y la no dominante, y a pesar de que las determinaciones en ambos grupos musculares presentan una buena correlación, no hay buena concordancia por lo que los valores no pueden ser intercambiados. 2) en nuestra población, las variables obtenidas a partir de un test de oclusión vascular no parecen mejorar el valor pronóstico de la variable estática del índice de saturación tisular. 3) la determinación del índice de saturación tisular puede ayudar a reconocer pacientes con sepsis de origen respiratorio de mayor gravedad de forma más temprana que otras variables clásicas. Las alteraciones de la microcirculación parecen mantenerse en el tiempo en pacientes con peor pronóstico aún cuando las variables clásicas se han normalizado.
