Resumen de Análisis y evaluación económica en el ámbito sanitario. Una aplicación a las técnicas de reproducción asistida
Está ampliamente reconocido como un reto para los sistemas sanitarios de los países desarrollados afrontar la tendencia creciente del gasto sanitario, y abordar las predicciones que indican un mantenimiento de esta senda creciente de los gastos. En la literatura se identifican factores demográficos, cambios en la estructura epidemiológica y la innovación tecnológica como los principales inductores de esta tendencia creciente del gasto. Esta situación de confrontación entre gastos crecientes y mejoras en las prestaciones sanitarias ha movido a los gestores hacia la aplicación de fórmulas de contención del gasto. Una fórmula ampliamente extendida es la consideración de criterios de eficiencia en la toma de decisiones sobre asignación de recursos, implementada mediante las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias. Las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias, comparan dos tecnologías alternativas en términos de su efectividad y sus costes. Considerando estos elementos junto con un criterio de decisión predeterminado (por ejemplo, la disponibilidad social a pagar por una unidad más de resultado) se decidirá si se introduce una tecnología sustituyendo a otra o si por el contrario no merece la pena el cambio. Pero a pesar de la clara intencionalidad de estos estudios de participar en la toma de decisiones, su uso en la práctica permanece aún bastante reducido. Considerando que la mayor parte del gasto sanitario total se decide en la práctica diaria, es intuitivo pensar que la aplicación de los criterios de eficiencia mediante la evidencia aportada por las evaluaciones económicas, redundará en beneficios potencialmente altos en las decisiones a nivel meso y micro en términos de mayor rendimiento de los recursos disponibles.
El análisis económico en sanidad puede ser muy diverso, con múltiples objetos de interés y enfoques metodológicos. Esta investigación se centra en el análisis económico de las técnicas de reproducción asistida (TRA) en un entorno con asistencia sanitaria prestada principalmente por el sector público, y con un enfoque traslacional en el sentido de aplicación de los resultados de la investigación a la realidad asistencial en el marco de la administración sanitaria más cercana al paciente.
La hipótesis general de esta investigación es que la evaluación económica permite racionalizar la entrada indiscriminada de nuevas prestaciones en la cartera de servicios sanitarios mediante la validación de la eficiencia de las tecnologías sanitarias. En el caso concreto de las técnicas de reproducción asistida, una tecnología sanitaria disruptiva, la evaluación económica ayudará a orientar el desarrollo del sector hacia novedades terapéuticas seguras para los pacientes y que garanticen los mejores resultados de la forma más eficiente, sin generar incrementos en los costes y los recursos globales destinados a estas técnicas.
El objetivo principal de la tesis es avanzar en el análisis económico de la asistencia sanitaria con énfasis en su carácter traslacional, esto es, orientado a la toma de decisiones en la realidad asistencial más cercana.
Los objetivos específicos, abordados en el trabajo empírico de la presente Tesis Doctoral, son los siguientes:
• Analizar la influencia del marco institucional y la accesibilidad a los tratamientos de reproducción asistida sobre la práctica clínica y los resultados asistenciales.
• Analizar la influencia de la titularidad del proveedor de servicios de reproducción asistida sobre la práctica clínica y los resultados asistenciales.
• Analizar el impacto de intervenciones, gubernamentales y de la sociedad científica, orientadas a disminuir los efectos iatrogénicos de los tratamientos de reproducción asistida e incrementar su seguridad.
• Revisión del estado del arte en análisis económico de la reproducción asistida.
• Analizar los costes de la reproducción asistida en el contexto sanitario público, con una perspectiva temporal de forma que se ponga de manifiesto el impacto del avance tecnológico sobre la estructura de costes de estos tratamientos.
• Análisis coste-efectividad de dos tratamientos alternativos en reproducción asistida en un hospital público, y determinar cómo influye la evaluación económica en la evolución de prácticas asistenciales que surgen como innovaciones y que se acaban consolidando como tratamientos habituales.
Del análisis realizado se desprenden los siguientes resultados:
• La demanda de TRA no se comporta estrictamente según un modelo de demanda derivada basada en la necesidad, ya que las decisiones reproductivas dependen de factores socio-económicos adicionales a la presencia de infertilidad. Otro elemento diferenciador es que los resultados obtenidos no son supervivencia o ganancias de salud, sino una nueva vida, lo que dificulta su análisis comparativo con otras intervenciones sanitarias y por tanto las decisiones de asignación presupuestaria en competencia con otros programas.
• La epidemiología de la enfermedad no muestra una tendencia creciente de la prevalencia de infertilidad a lo largo del tiempo. No obstante, se trata de un sector con elevado dinamismo tecnológico que va por delante de las necesidades (opciones reproductivas para pacientes con SIDA, cáncer, edades avanzadas, etc.), por lo que es de esperar un sostenido incremento en la actividad de RA. Esta creciente demanda deberá adaptarse a un entorno de general preocupación por las altas tasas de aumento del gasto sanitario en casi todos los países desarrollados.
• La accesibilidad a los tratamientos de reproducción asistida, estimada según la cobertura de la RA por algún tipo de seguro, público o privado, tiene un impacto en la práctica clínica y finalmente en los resultados de los tratamientos. Cuanto mayor es la accesibilidad a los tratamientos (esto es, menor es el coste directo que supone para los pacientes), se tiende a seguir estrategias terapéuticas más conservadoras, con menor número de embriones transferidos a la vez y por tanto minimizando los partos múltiples resultantes de RA, considerados uno de los principales efectos adversos de estos tratamientos por las complicaciones asociadas al bajo peso al nacer en este tipo de partos. El alto coste de estos efectos adversos ha llevado al planteamiento de trade-offs entre número de ciclos de RA y número de embriones, ya que los ahorros en costes por efectos adversos asociados al bajo peso al nacer compensarían el sobrecoste de realizar más ciclos de tratamiento para alcanzar un nacido vivo.
• La RA es una práctica asistencial en muchos aspectos regulada por ley, de obligado cumplimiento para todos los centros de un mismo país independientemente de su titularidad, pública o privada. No obstante, dentro del marco legal general quedan márgenes de actuación que derivan en patrones de práctica asistenciales no exactamente iguales para todas las clínicas. La frecuencia de aplicación de transferencias electivas de uno o dos embriones, o la diferente adherencia a las guías de práctica clínica formuladas por la sociedad científica en torno a la que se organiza el colectivo profesional, la Sociedad Española de Fertilidad, ponen de manifiesto algunas de las diferencias.
• El coste unitario por proceso (ciclo y parto) en TRA muestra una tendencia decreciente en el tiempo, lo que se atribuye a un triple efecto: de economía de escala, debido al aumento constante de la actividad, un efecto aprendizaje en los profesionales especialistas en reproducción humana, y a la rápida consolidación en la práctica clínica de las innovaciones técnicas. El caso de las TRA constituye un claro ejemplo de cómo los cambios en la estructura de costes de los servicios o unidades obedecen a la incorporación de nuevas tecnologías, bien de carácter técnico en la práctica clínica (nuevas técnicas) o bien de carácter organizativo (abandono del uso de quirófanos).
• Existe abundante literatura de análisis de costes y de coste-efectividad de TRA. No obstante, la falta de homogeneidad tanto en la metodología de cálculo de costes (horizonte temporal, tipo de costes a incluir, consideración de efectos fuera del ámbito estrictamente de la RA, como los partos múltiples, …) como en la de efectividad (embarazo clínico, parto, parto con recién nacido vivo, etc) limitan la comparabilidad de los estudios y la utilidad final de los mismos para la toma de decisiones sobre asignación de recursos.
• La evaluación económica respalda la evolución hacia estrategias de transferencia de menor número de embriones en RA para reducir el número de partos múltiples. La similitud de resultados de efectividad y de costes entre esquemas de tratamiento basados en transferir un solo embrión en sucesivos ciclos frente a dos embriones en un solo ciclo, hacen factible económicamente el trade-off entre número de ciclos y número de embriones. Estos resultados quedan respaldados por una reciente revisión (López- Regalado et al., 2016), y promueven una práctica asistencial de mayor calidad que minimiza los riesgos asociados a efectos adversos derivados de tratamientos de RA. En esta línea la Guía de Reproducción Humana del Sistema Sanitario Público de Andalucía (Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. Servicio Andaluz de Salud, 2016) amplía de dos a tres los ciclos accesibles, condicionado a que se realice SET en los primeros ciclos.
El análisis económico en asistencia sanitaria trata de alcanzar una distribución de recursos destinados a este fin de forma que se alcance el mayor beneficio en términos de salud para una población dada. En ese rol, el análisis económico ha de adoptar un enfoque normativo, y definir de forma explícita y a priori las preferencias que regirán finalmente la decisión sobre lo que se entiende como “mayor beneficio”, a partir de unos resultados dados siguiendo un análisis con un enfoque positivo.
Dentro del análisis económico, la evaluación económica de tecnologías sanitarias busca el equilibrio entre la incorporación de nuevas tecnologías, generalmente más efectivas y de mayor coste, y el esfuerzo presupuestario que suponen habitualmente para el sistema sanitario.
La evaluación económica como barrera de entrada de tecnologías sanitarias a la práctica clínica ofrece una protección para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos y universales, mediante la toma de decisiones sobre la distribución de los recursos basada en la evidencia sobre la efectividad, la seguridad y el coste-efectividad de las intervenciones sanitarias. En este sentido ha de realizarse a priori, antes de la implantación de cada intervención, de forma que se consoliden solo aquéllas intervenciones que realmente aporten valor y evitando costes asociados a ineficiencias en la prestación de asistencia sanitaria.
En relación con los aspectos operativos de la evaluación económica, es precisamente el criterio de decisión sobre la carga económica que se considera aceptable asumir por una mejora en los resultados en salud, el elemento de mayor controversia. Las propuestas de solución a esta decisión normativa se basan fundamentalmente en evidencia acerca de decisiones pasadas, que ofrecen valores en los que se ha decidido a favor o en contra de una intervención en concreto, así como en la búsqueda, mediante encuestas, de la valoración social que respalde un valor umbral determinado. Adicionalmente, relacionado con este aspecto, queda pendiente obtener una medida de resultados en salud universal y válida para la comparación de todas las intervenciones sanitarias. Si bien los AVAC en la actualidad son ampliamente aceptados y utilizados, permanecen intervenciones sanitarias que quedan fuera de estas medidas, como es el caso de las técnicas de reproducción asistida donde, al ser el resultado una nueva vida y no una mejora en la salud, el AVAC no lo captura de forma comparable a las demás.
La evaluación económica, en todos los niveles de gestión (macro, meso y micro) facilita la traslación de la investigación clínica, y garantiza a a priori la viabilidad de nuevas estrategias terapéuticas desde un punto de vista económico a la vez que clínico. Favorece de esta forma la consolidación de las prácticas más eficientes para cada finalidad buscada.
