Estudio ebrictus. Epidemiología del primer episodio de ictus: incidencia, abordaje clínico, pronóstico, supervivencia y años potenciales de vida perdidos
- Autores: J. L. Clua Espuny
- Directores de la Tesis: Vicente Gil Guillén (dir. tes.), Domingo Luís Orozco Beltrán (codir. tes.), Josep Lluís Piñol Moreso (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Maria Victoria Arija Val (presid.), Fernando Quirce Andrés (secret.), Miguel García Martínez (voc.), Roger Pla Farnós (voc.), Vicente Pallarés Carratalá (voc.)
- Materias:
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- Resumen
INTRODUCCION Debido a las previsiones de población, España será una de las poblaciones más envejecidas del mundo en el 2050 con un incremento de la incidencia y prevalencia de ictus en la próxima década (OMS, 2007). La mejora en la mortalidad cerebrovascular como debida, al menos en parte, a las mejoras en la supervivencia conduce a una prevalencia creciente de esta enfermedad y, dado el grado de incapacidad que genera, a una proporción cada vez mayor de personas discapacitadas en la población.
En los últimos años diversos hechos han cambiado radicalmente el programa asistencial del ictus. En junio de 1996, la FDA aprobó el uso del activador tisular del plasminógeno como un tratamiento seguro y efectivo para el accidente cerebrovascular, si se administra en un plazo de tres horas después de la aparición de los síntomas del infarto cerebral (ATTC, 2002; Lyden, 2008). El ingreso de los pacientes en unidades especializadas, denominadas Unidades de Ictus, disminuye la mortalidad en un 18%, la necesidad de institucionalización en un 25% y la dependencia funcional en un 22%; el beneficio persiste tras ajustar por edad, sexo y gravedad del déficit neurológico al ingreso Se reduce así la estancia hospitalaria, las complicaciones sistémicas y neurológicas y los costes hospitalarios asociados a un episodio de ictus isquémico.
A pesar de ser una terapia altamente efectiva y razonablemente segura, su uso está por debajo de las expectativas (10-20%- Davis, 2007) ya que la mayoría de estudios aportan un porcentaje del 4% (Barber, 2001; NHS, 2010). La principal barrera parece ser el retraso en la llegada al centro hospitalario de referencia desde el inicio de los síntomas.
Los principales objetivos de este estudio fueron: por un lado conocer las características epidemiológicas del ictus en el territorio de estudio y evaluar las actividades preventivas, primarias y secundarias, llevadas a cabo en los EAPs participantes, además de describir las características del protocolo asistencial en la activación del código Ictus; y, por otro, conocer los resultados funcionales, la supervivencia y los años potenciales de vida perdidos entre los pacientes que sufrieron un primer episodio de ictus, además de identificar la variabilidad clínica entre los diferentes EAPs participantes, si la hubiera.
MATERIAL Y METODOS La población de estudio la constituyeron todos los casos nuevos de ictus, incluidos los episodios isquémicos transitorios (TIA) entre el 1 de abril de 2006 y el 31 de marzo de 2008 en el Servicio de Atención Primaria de Terres de l'Ebre del Servicio Catalán de la Salud, al sur de Cataluña; con un periodo de seguimiento hasta 31 de marzo de 2010.
La información clínica y patológica fue recogida en un impreso estructurado mediante la revisión de las historias clínicas en cualquiera de los niveles asistenciales del territorio registrada en la base de datos informatizada de atención primaria, la e-cap; de la base datos informatizada del ámbito de especialidades referentes, echos; y del registro específico, código Ictus, incluido dentro del registro general de Cataluña de los episodios de ictus de base poblacional. Las variables principales evaluadas fueron: identificación y datos sobre el paciente; registro de factores de riesgo relacionados con el riesgo de sufrir un ictus tanto antes como después del episodio de ictus; riesgos vasculares en las escalas de Framingham, Regidor, Framingham-Ictus, CHAD2, y escala Essen modificada; variables clínicas relacionadas con el tipo de ictus, fecha del mismo, valor en la escala NIHSS, y activación o no del código Ictus, exploraciones radiodiagnósticos, y si hubo o no fibrinólisis; características del proceso asistencial hospitalario; fármacos en prescripción activa para cada uno de los factores de riesgo registrados; la incidencia de nuevos procesos patológicos después del episodio; valor en la escala de Barthel antes y al año del episodio; situación funcional del paciente a los 3 y 12 meses del episodio; y estado vital al final del seguimiento.
Tras una primera descripción de las características epidemiológicas y clínicas de la población estratificada por edad y sexo, se procedió a explorar la relación de las diferentes variables pronósticas con los distintos acontecimientos de interés: prevalencia, incidencia, mortalidad inmediata y posterior, años potenciales de vida perdidos, años potenciales de vida sin ictus y supervivencia mediante los test estadísticos habituales. En el análisis multivariante de supervivencia se utiliza el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para evaluar la asociación de las variables del estudio con los diferentes acontecimientos se sigue la siguiente estrategia analítica: en primer lugar, se analizaron todas las variables de una manera bivariada, siendo la variable resultado el haber presentado o no el acontecimiento de interés estudiado durante el correspondiente periodo de seguimiento; en segundo lugar, se determinó la probabilidad de supervivencia de los pacientes para cada uno de los distintos acontecimientos de interés, según las principales variables del estudio, utilizando el método de Kaplan-Meier y comparando las curvas de supervivencia obtenidas mediante el test de Log-rank; en tercer lugar, para cada variable se estimó el RR de presentar cada uno de los distintos acontecimientos. Finalmente, se realizó el análisis multivariante, utilizando, la regresión de Cox. Las variables para la construcción de los modelos de regresión se seleccionaron según su significación estadística en los análisis previos y considerando su significado clínico o biológico. En cada uno de los modelos se comprobó la bondad de ajuste respecto al modelo teórico saturado o respecto al modelo inicial previamente ajustado.
RESULTADOS Se estudiaron 553 pacientes con un primer episodio de ictus, de los que el 48,8% eran mujeres (IC95% 42,8-55,0). La edad media fue de 73,3 años con una desviación estándar (DE) de 11,6 años. Los FRCV más frecuentemente asociados fueron la hipertensión arterial (IC95% 71,2-78,6), la dislipemia (IC95% 33,0-41,2), y la diabetes (IC95% 25,1-32,9). Los riesgos relativos más altos se asociaron a la presencia de hipertensión arterial (IC95% 9,7-16,8) y a la fibrilación auricular (IC95% 6,3-12). Un 17,9% (IC95% 16,8-23,6) realizaban tratamiento con antiagregantes o anticoagulante oral (TAO). Después del episodio, se objetivó un aumento significativo tanto en la prevalencia de los FRCV, especialmente en el porcentaje de nuevos casos diagnosticados de hipertensión arterial (74,9% vs 88,7%), dislipemia (37,8% vs 49,8%), y fibrilación auricular (9,9% vs 16%) como en su porcentaje de control, excepto en el nivel de hemoglobina glicada. El porcentaje de tratamiento con antiagregantes o TAO se incrementó al 85,7% (IC95% 83,8-89,6) después del episodio de ictus.
La tasa cruda acumulada es 21,1/104hab./año (IC95% 18,7-23,6) y ajustada a población estándar catalana 11,5/104hab./año (IC95% 10,5-12,5), española 14,1/104hab./año (IC95% 12,9-15,2), y europea 13,0/104hab./año (IC95% 11,8-14,1), similares en ambos sexos; doblándose en las mujeres la tasa de incidencia por caso a partir de los 84 años, mientras que permanece estable en los hombres. En el EAP3 la incidencia ajustada es significativamente superior.
De los 380 pacientes ¿80 años incluidos, en el 54,3% (IC95% 49,0-59,3) se activó el código Ictus, intrahospitalariamente en el 77,8% de los casos. Este porcentaje de activación significa el 32,5% (IC95% 24,3-43,4) de todos los episodios. El valor en la escala NIHSS fue registrado en el 80% de los casos con CI activado, siendo el valor medio 7,1 (IC95% 6,1-8,1). Los pacientes con el CI activado son significativamente más jóvenes (p <0.001); con un valor medio inferior en las escalas CHAD2 (p 0.05), Framingham-ictus (p <0.001), y Essen (p <0.001); y superior en el índice de Barthel antes (p <0.001) y después del episodio (p <0.001). El tiempo medio desde el inicio de los síntomas a la llegada al hospital fue 1,7±1,4 horas, y hasta la realización del TAC 2,5±1,8 horas. Se realizó TAC en el 84,5% (IC95% 78,3-89,4) y fibrinólisis en 13,9% (IC95% 9,2-19,8). Las causas más frecuentes de exclusión fueron la asociación de diagnóstico TIA y/o valor NIHSS <4 que significaron el 36,6% (IC95% 31,6-40,7) del total, seguido de -no cumple términos horarios- en el 19,4% (IC95% 16,2-22,9).
El 20,2% (IC95% 13,4-29,2) de todos los ictus fueron diagnosticados como TIA. No se objetivaron diferencias significativas, excepto por un valor medio NIHSS inferior (p <0.001) y por una mortalidad inferior al final del seguimiento.
El 7,9% (IC95% 4,3-12,7) de todos los ictus fueron hemorrágicos, tratándose de pacientes significativamente más jóvenes (p<0.001); con valores medios más altos en las escalas de Framingham-ictus (p<0.001), Essen (p 0.007), NIHSS (p 0.003); mayor antigüedad en el tratamiento con TAO (p 0.02); y supervivencia inferior en relación a los isquémicos (p <0.001).
En relación a la dependencia residual el tiempo de seguimiento después del episodio fue de un año. En este periodo, hay una pérdida media superior al 20% en el valor medio de la escala de Barthel, más acusado en las mujeres. Un 41,5% (IC95% 30,6-52,8%) de los pacientes tiene algún grado de dependencia moderada o más y el 16% han muerto. Un 26,3% (IC95% 22,5-30,3%) precisan un cuidador y tienen diferencias significativamente diferentes: mayor edad media (IC95% 78,7-81,7), menor puntuación Barthel (IC95% 27,6-46,9) y una menor supervivencia (IC95% 23,9-28,9).
En relación a la mortalidad, el tiempo medio de seguimiento fue de 29,7 ± 13,4 meses. Un 26,6% de los pacientes fallecieron durante el periodo de seguimiento. La tasa de mortalidad ajustada es significativamente mayor entre los hombres en el periodo 65-79 años. La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,94-0,97) en el primer mes y de 0,69 (IC95% 0,65-0,72) a los cuatro años. La probabilidad condicional anual de fallecer fue superior en el primer año en que se produjo el 59,2% de la mortalidad del periodo. La probabilidad de supervivencia fue significativamente menor en los pacientes >80 años (p 0.000), en los ictus hemorrágicos (p 0.001), con mayor severidad clínica según la escala NIHSS >13 (p 0.000), en la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares (p 0.004) y cuando existe dependencia grave según la escala de Barthel (p 0.001). La fibrinólisis mejora la curva de supervivencia durante los tres primeros años posteriores al episodio, manteniéndose hasta el final del estudio en las mujeres. Para la mayoría de las variables estudiadas, la estimación simple de los RR mostró considerables diferencias en el riesgo de fallecer respecto a la categoría de referencia. La estimación ajustada de los RR de cada variable redujo el número de factores pronósticos independientes para la supervivencia global en el grupo total de pacientes con ictus isquémico a: edad (RR 1,001-1,179) y a la incidencia de un nuevo episodio cardiovascular en los tres meses posteriores al ictus (RR 2,23-21,7). También se identificaron variables pronósticas en subgrupos específicos de pacientes, especialmente la fibrinólisis en mujeres ¿80 años. En el EAP3 la supervivencia media es significativamente inferior. La media de Años Potenciales de Vida Perdidos es 11,5±7,2.
CONCLUSIONES 1. La tasa global ajustada por edad y sexo a población estandarizada europea del primer episodio de ictus en las comarcas meridionales de les Terres de l'Ebre es de 13,0/104hab/año (IC95% 11,8-14,1), inferior a la española (IC95% 18,3-19,7). Las tasas observadas son similares a las de los países occidentales. Se identifica un patrón epidemiológico diferente según el género, según el que hay un inicio más tardío con un incremento progresivo y mantenido en las mujeres.
2. Existe variabilidad clínica en la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular asociados al ictus y su grado de control antes y después del episodio, siendo la prevención secundaria significativamente más efectiva en la consecución de los objetivos de control.
3. La activación del código Ictus se produce mayoritariamente (>2/3 casos) intrahospitalariamente. El valor medio del NIHSS -7,1 (IC95% 6,1-8,1)- es inferior al de otros estudios. El porcentaje de pacientes tratados con fibrinólisis -13,9% (IC95% 9,2-19,8)- es similar a la esperada y su efecto sobre la supervivencia desaparece a los tres años desde el episodio, inferior al publicado.
4. Al año del episodio hay una pérdida media superior al 20% en el valor medio de la escala de Barthel de antes del episodio, más acusado en las mujeres. Un 41,5% (IC95% 30,6-52,8%) de los pacientes tiene algún grado de dependencia moderada o más.
5. La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,94-0,97) en el primer mes y de 0,69 (IC95% 0,65-0,72) a los cuatro años. La probabilidad condicional anual de fallecer fue superior en el primer año en que se produjeron el 59,2% de las muertes. Se identifica un patrón epidemiológico de mortalidad diferente según el género, en que en el periodo 65-79 años la tasa de mortalidad de los hombres duplica la de las mujeres. En el EAP3 la supervivencia media es significativamente inferior a la del territorio. Los factores pronósticos que, de forma independiente, influyen sobre la misma son: edad (p 0,048) y recurrencia de episodio cardiovascular (p 0,001).
6. El porcentaje acumulado y la tasa/104 de APVP es significativamente mayor en los hombres, aunque la media de APVP sea similar (11,5±7,2) a la de nuestro entorno geográfico.
7. Existe un patrón epidemiológico diferente, según el género, para la incidencia, factores de riesgo cardiovascular asociados, mortalidad, beneficio de la fibrinólisis en la supervivencia, y años potenciales de vida perdidos.
