Incidencia y factores asociados a la nefropatía inducidad por contrastes en pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal

• Autores: Alvaro Fernández Heredero
• Directores de la Tesis: J. A. Rodríguez Montes (dir. tes.), Luis Riera Del Moral (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Fernando Gilsanz Rodríguez (presid.), César Aparicio Martínez (secret.), Luis Manuel Reparaz Asensio (voc.), Enrique Aracil Sanus (voc.), Agustín Utrilla López (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • INTRODUCCIÓN La dilatación en rango patológico de la aorta abdominal, conocida como aneurisma de aorta abdominal (AAA), es una entidad nosológica con una prevalencia que varía en función de la edad, el género y la procedencia geográfica. Atendiendo a nuestra población, entre varones occidentales, con una edad entre 65 y 75 años, la prevalencia se encuentra alrededor del 5%. Aunque cursan generalmente de forma asintomática, la rotura de los AAA se asocia a una elevada mortalidad y el factor más relacionado hasta el momento con el riesgo de rotura es el diámetro del aneurisma. Por eso, en general, se plantea el tratamiento quirúrgico electivo de los AAA de diámetro igual o superior a 55 mm.

    A lo largo de las últimas décadas, la cirugía convencional para la reparación de los AAA ha ido dejando paso a un procedimiento menos invasivo, con técnicas endovasculares que permiten excluir el saco aneurismático de la circulación arterial sistémica, disminuyendo así su riesgo de rotura. Estos dispositivos se implantan desde un acceso arterial remoto a la zona a tratar, habitualmente femoral, y mediante control radioscópico y realización de angiografías con medios de contraste radiológico yodados.

    Los contrastes yodados pueden producir toxicidad renal, especialmente si se utilizan administrados por vía intraarterial y en dosis elevadas. La reparación endovascular de AAA, al igual que los procedimientos intervencionistas coronarios, cumple ambas condiciones. Existen un gran número de trabajos que analizan la prevalencia y los factores asociados al desarrollo de nefropatía inducida por contrastes (NIC) en pacientes sometidos a intervencionismo coronario; sin embargo, el número de autores que han estudiado la nefropatía por contrastes en el contexto de la reparación endovascular de los AAA es muy limitado.

    !2 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Nuestra hipótesis es que la NIC es una patología frecuente tras la reparación endovascular de AAA. Los objetivos de nuestro trabajo son determinar la incidencia de NIC tras la reparación endovascular de AAA en nuestro medio y los factores asociados a su desarrollo.

    PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte sobre una base de datos mantenida de forma prospectiva. Se incluyeron todos los pacientes sometidos de forma consecutiva y electiva a reparación endovascular (EVAR) de AAA infrarrenal y aneurismas aortoiliacos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario La Paz de Madrid en el período comprendido entre enero de 2009 y julio de 2005. Se excluyeron los procedimientos urgentes, los exclusivamente iliacos, aquellos en los que se implantaron endoprótesis fenestradas o ramificadas, pacientes en hemodiálisis previamente y aquellos a los que se les hubiera administrado por cualquier causa algún medio de contraste radiológico, por vía arterial, en los 7 días anteriores a la intervención.

    El diagnóstico de NIC se estableció con los valores de creatinina en sangre de la analítica preoperatoria y las analíticas a las 24 y 48 horas de la intervención. Se utilizaron tres métodos diagnósticos: − Método 1 (NIC1). Elevación postoperatoria de la cifra absoluta de creatinina basal igual o superior a 0,5 mg/dL.

    − Método 2 (NIC2). Elevación postoperatoria relativa de la cifra de creatinina igual o superior al 25% de la cifra de creatinina basal.

    − Método 3 (AKIN). Se estableció el diagnóstico de NIC-AKIN cuando se cumplió cualquiera de los siguientes tres criterios de nefropatía aguda: !3 • Incremento de la cifra absoluta de creatinina sérica, respecto a su valor preoperatorio, mayor o igual a 0,3 mg/dL.

    • Incremento relativo del valor de creatinina sérica igual o mayor al 50% respecto al valor preoperatorio.

    • Oliguria menor o igual de 0,5 ml/Kg de excreción horaria de orina mantenida durante al menos 6 horas.

    Se analizaron las características demográficas, comorbilidades asociadas y datos del procedimiento para intentar detectar factores de riesgo asociados al desarrollo de NIC.

    Además, se analizó la supervivencia temprana y en el seguimiento, comparando los pacientes que desarrollaron NIC y los que no lo hicieron.

    RESULTADOS En el período de estudio se realizaron 380 EVAR. Tras aplicar los criterios de exclusión, 323 pacientes fueron incluidos en el análisis. El 97% de ellos fueron varones. Desarrollaron NIC entre el 10,8 y el 23,2% de los pacientes, en función del criterio diagnóstico utilizado.

    Sólo en 2 pacientes (0,62% del total) necesitaron hemodiálisis en el postoperatorio inmediato. La mortalidad de la serie completa fue del 2%. La mortalidad temprana de los pacientes que desarrollaron nefropatía con cualquiera de los tres métodos estadísticos utilizados fue superior que la de aquellos que no la desarrollaron, con relevancia clínica y significación estadística (NIC1: 11,4% frente 0,7%, p=0,002; NIC2: 6,7% frente 0,4%, p=0,003; AKIN: 7% frente 0,4%, p=0,002).

    Tras el análisis multivariante, con cualquiera de los tres métodos diagnósticos, la NIC se mantuvo como factor de riesgo independiente para la mortalidad temprana.

    En el análisis univariante, la edad, el volumen de contraste utilizado y el descenso en el valor del hematocrito se asociaron con una mayor !4 incidencia de NIC, con cualquiera de los tres métodos diagnósticos utilizados. Entre las variables dicotómicas, la utilización en el procedimiento de un volumen de contraste igual o mayor de 200 mL, la presencia de insuficiencia renal en los antecedentes personales del paciente, la anemia preoperatoria y los valores patológicamente elevados de creatinina sérica preoperatoria se asociaron con una mayor incidencia de NIC, con los tres métodos diagnósticos, en el análisis univariante. Tras el análisis multivariante, sólo la presencia de anemia preoperatoria y la utilización de un volumen de contraste igual o superior a 200 mL se mantienen como factores de riesgo independientes para el desarrollo de NIC con los tres métodos diagnósticos. El valor preoperatorio elevado de creatinina se mantiene como factor independiente sólo para los criterios diagnósticos NIC1 y AKIN.

    La supervivencia a los 73 meses de la serie completa fue del 79,2%. La supervivencia en el seguimiento fue significativamente menor en los pacientes que desarrollaron NIC frente a los que no (NIC1: 64,7% frente 80,5%, p=0,000; NIC2: 70,3% frente 81,8%, p=0,001; AKIN: 69,6% frente 82%, p=0,001). Tras el análisis multivariante, la presencia de NIC diagnosticada por cualquiera de los tres métodos empleados, se mantiene como factor de riesgo independiente de mortalidad en el seguimiento y supone un incremento del riesgo de entre 2,25 y 3,96 veces frente a los pacientes que no desarrollaron NIC. El único factor de riesgo que se mantuvo como marcador independiente en el seguimiento tras el análisis multivariante en cualquiera de los tres métodos diagnósticos, además de la NIC, fue la edad. Otros factores que mostraron su relación con la mortalidad a medio plazo de forma independiente con al menos uno de los criterios diagnósticos de NIC utilizados fueron la diabetes mellitus y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

    !5 CONCLUSIONES La NIC tiene una incidencia elevada entre pacientes sometidos a EVAR de AAA infrarrenal. Su presencia se asocia a un aumento en la mortalidad temprana y en el seguimiento a medio-largo plazo. La presencia de anemia o de valores elevados en rango patológico de creatinina sérica en el preoperatorio, así como la utilización durante el procedimiento de un volumen de contraste igual o superior a 200 mL, son marcadores de riesgo independientes para el desarrollo de NIC.

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