Resumen de Estudio de la perfusión y estructura uterinas mediante el análisis de fracción de sangre en movimiento (Fractional Moving Blood volume (FMBV) y contraste ecográfico (Contrast-Enhanced-Ultrasound (CE-US)) en ecografía ginecológica bidimensional
La perfusión tisular es un parámetro esencial para el desarrollo de los órganos y sus funciones. El aparato genital y el útero en particular presentan una anatomía y vascularización complejas cuya característica principal es su variabilidad a lo largo del ciclo menstrual. Su correcto funcionamiento está ligado a buenos resultados obstétricos y perinatales y el déficit de perfusión ha demostrado una disminución en las tasas de gestación y un empobrecimiento de los resultados neonatales.
Hasta la fecha, el estudio de la perfusión uterina se limitaba a técnicas invasivas directas como las Microesferas Radiactivas (RMS) o a otras indirectas, aún sin protocolizar, como la ecografía con Doppler, solo capaces de medir la macrovascularización.
La incorporación de métodos de medición de perfusión tisular sencillos, no invasivos, seguros y con buen perfil coste-efectividad es un objetivo común para la medicina y tecnología, en busca de la caracterización de la fisiopatología de los órganos y la aplicación de estrategias diagnósticas, terapéuticas y pronósticas en la práctica clínica habitual.
Aprovechando la generalización de la ecografía con contraste (CE-US) en otros órganos, este estudio plantea la descripción, manejo y comparación de esta técnica con la de referencia hasta la fecha (Fracción de sangre en movimiento (FMBV)). Pretende la elaboración de esquemas clínicos para su uso en el útero y sus partes (endometrio y miometrio y útero global), a lo largo de los diferentes momentos claves del ciclo menstrual (fase menstrual, periovulatoria y lútea), para ahondar en el conocimiento de la funcionalidad vascular de la macro (>100 μm) y microvasculatura (<100 μm) de forma válida y reproducible.
MATERIAL Y MÉTODO Estudio experimental, piloto, prospectivo, analítico no aleatorizado, gestionado bajo la legislación vigente, aprobado por la autoridad competente y encuadrado en el contexto de un ensayo clínico denominado “Estudio para el desarrollo de una nueva aplicación del producto Sonovue® sin relación con el uso original aprobado, unicéntrico, pareado no aleatorizado para la evaluación de la perfusión y estructura uterinas mediante fracción sanguínea en movimiento, ecografía con contraste y texturización, en modo ecográfico bidimensional, tridimensional y cuatridimensional”.
La recogida de datos se realizó en la clínica IVI-Zaragoza y el procesado de las imágenes en la empresa Ymaging-SL, de Barcelona durante el curso 2014-2015, sobre 41 voluntarias que cumplieron todos los criterios de inclusión.
Momentos de exploración: - Fase menstrual (1º-5º día del ciclo).
- Fase periovulatoria (folículo dominante y endometrio proliferativo).
- Fase lútea, 6-9 días posteriores a la fase anterior, (cuerpo lúteo y endometrio secretor).
Áreas de exploración: - Endometrio.
- Miometrio externo.
- Útero global.
Técnicas aplicadas: - Grupo intervención: Ecografía 2D CE-US (medicación Sonovue®).
- Grupo control: Ecografía 2D FMBV.
Cumpliendo estrictamente el protocolo establecido y los ajustes ecográficos pertinentes, se recogieron las constantes y exploraciones de todas las voluntarias que se remitieron para su análisis e interpretación. Los datos fueron analizados descriptiva y analíticamente tomando como significación estadística un p-valor <0,05.
RESULTADOS No hubo efectos adversos en ninguna de las voluntarias, que presentaron ciclos de una duración media de 30±2 días, con presiones arteriales medias no variables a lo largo del ciclo menstrual. Tampoco hubo diferencias en la presión arterial media antes y después de la exploración, salvo en la primera exploración realizada, probablemente explicable por la ansiedad producida ante el desconocimiento de la prueba.
Con las curvas de tiempo-intensidad (TICs) para el análisis de CE-US (Índice de Perfusión CE-US (Unidades Arbitrarias)), se demostraron las diferencias de perfusión a lo largo del ciclo, estadísticamente significativas entre la fase menstrual y periovulatoria en el útero global y en el endometrio en particular (p<0,05). En el análisis específico del miometrio, las diferencias fueron significativas entre las fases menstrual y periovulatoria (p=0,007) pero no para el resto.
En todas los momentos del ciclo, el endometrio presentó mayor perfusión que el miometrio (p<0,05).
Cuando se compararon los datos obtenidos tras las delineaciones de las imágenes por dos observadores independientes, el grado de solapamiento fue elevado (78,5% para el útero global) y el índice Kappa para los índices de perfusión fue superior a 0,82 para el endometrio.
En el análisis de FMBV se diferenció entre sístole y diástole, presentándose mayor vascularización en todas las áreas durante la sístole.
Además, hubo mayor índice de vascularización en la fase menstrual en comparación con la periovulatoria y la lútea, sin encontrarse diferencias entre las fases periovulatoria y lútea.
Dado que las delineaciones de FMBV son complejas y costosas, la correlación entre los datos obtenidos por los diferentes observadores arrojó un valor muy bajo, de 0,171, probablemente debido a las diferencias en las interpretaciones de las imágenes.
Por último al comparar entre sí ambas técnicas, el Área Bajo la Curva para la discriminación de la fase periovulatoria del resto del ciclo fue de 0,8 con la técnica de CE-US y de 0,4 para FMBV.
DISCUSIÓN La gran fortaleza de CE-US, tras demostrarse inocuo y fácil de aplicar, a diferencia de la herramienta Doppler, y en consonancia con el uso de radioisótopos, es que es capaz de estudiar los vasos de menor calibre, con lo que es una técnica apta para el estudio de la perfusión tisular. Sus resultados han sido coincidentes con lo publicado, a favor de una mayor perfusión en la ovulación.
Asimismo, y tal y como era esperable tras el repaso anatómico de la vascularización del útero la perfusión es distinta también si diferenciamos el estudio por partes anatómicas. Con la técnica CE-US, dada su gran potencia discriminatoria, fue posible distinguir el endometrio del miometrio, siendo siempre la perfusión mayor a nivel endometrial que miometrial, independientemente del momento del ciclo; esta diferencia fue menos acusada en la fase lútea, momento de aposición de un blastocisto, con importante aporte de factores de crecimiento y proangiogénicos en ambas capas uterinas.
El hecho de que Doppler-Potencia sea tan sensible a los movimientos, saturación de la imagen y al propio protocolo ultrasonográfico, aumenta los artefactos, con resultados poco reproducibles.
FUTURO Una vez conocido el perfil de vascularización y perfusión en úteros sanos y patológicos, se pretende el desarrollo de una aplicabilidad clínica diaria, objetiva, reproducible y en tiempo real para las consultas de ginecología y de fertilidad. Discriminar el mejor momento de perfusión uterina, generar árboles de decisión terapéutico e incluso optimizar el momento de transferencia embrionaria en ciclos de fecundación in vitro, personalizándolo en dependencia del tipo de vascularización de cada paciente.
