Análisis de la variabilidad y de la adecuación clínica del tratamiento quirúrgico y del aneurisma de aorta abdominal

• Autores: Maria Jesus Quintana
• Directores de la Tesis: X. Bonfill (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2016
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Xavier Castells (presid.), Gerard Urrútia-Cuchí (secret.), Anna García Altés (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Salud publica
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  DDD 
• Resumen

  • Introducció La variabilitat en la pràctica mèdica és un dels fenòmens més àmpliament estudiats en la investigació en serveis sanitaris, acceptant-se l’anomenada hipòtesi de la incertesa como a factor causal. Per a avaluar el grau d’adequació dels servei sanitaris es requereix establir criteris amb l’objectiu de millorar l’atenció al pacient i els resultats en salut de forma cost-efectiva. Un dels procediments que suscita gran interès quan a l’anàlisi de la seva variabilitat i adequació és el tractament quirúrgic de l’Aneurisma d’Aorta Abdominal (AAA). L’AAA se defineix com l’augment del diàmetre en més del 50% de la seva mida original. La seva prevalença augmenta amb l’edat paral·lelament a l’increment de l’esperança de vida. Els recents avenços tecnològics estan ocasionant un canvi en el seu abordatge, doncs el tractament convencional de reparació quirúrgica oberta està sent substituït per la reparació endovascular (EVAR), menys invasiva i, en teoria, igualment efectiva. Objectius L’objectiu del treball és analitzar la variabilitat i l’adequació clínica del tractament quirúrgic de l’AAA. Es plantegen 3 objectius específics: 1) Revisar i analitzar l’evidència existent sobre el tractament quirúrgic de l’AAA. 2) Analitzar la variabilitat assistencial del tractament quirúrgic de l’AAA a España i a Catalunya. 3) Analitzar la variabilitat assistencial i clínica del tractament quirúrgic de l’AAA i la seva adequació. Metodologia Per al primer objectiu, es va realitzar l’Estudi 1: Revisió i anàlisis de l’evidencia sobre el tipus de tractament quirúrgic de l’AAA. Elaboració de les recomanacions de la cirurgia de l’AAA en base als criteris GRADE. Per al segon, l’Estudi 2: Anàlisis de les dades dels hospitals espanyols referits als pacients intervinguts per un AAA en el període 2002-2012. Per el tercer, l’Estudi 3: Anàlisis de les característiques clíniques, del tractament quirúrgic i del seguiment dels pacients intervinguts per un AAA en 5 hospitals espanyols. Anàlisis de l’adequació del tipus de tractament quirúrgic. Anàlisis dels costos de les intervencions. Resultats Estudi 1: Respecte al resum de l’ evidència, la mortalitat després de l’EVAR mostra una reducció significativa respecte a la cirurgia oberta a curt i mig termini mentre que s’iguala a llarg termini, amb un increment de reintervencions i una major freqüència d’efectes adversos. La qualitat de l’evidència és moderada o baixa. Respecte a les recomanacions per a la pràctica clínica en pacients de baix risc quirúrgic, per als més joves es suggereix individualitzar l’elecció del procediment, mentre que en els > 80 anys es suggereix utilitzar l’EVAR. En pacients entre 65 i 80 anys, es suggereix la cirurgia oberta, tenint en compte les seves preferències. En la resta de les situacions, es suggereix individualitzar la decisió. Totes aquestes recomanacions tenen una fortalesa dèbil. En les anàlisis de recursos i costos, l’EVAR no és cost-efectiva considerant els resultats a llarg termini dels assaigs realitzats en centres europeus. Estudi 2: Es demostra una gran variabilitat entre els dos procediments en els hospitals, independent de les característiques dels pacients, del centre i de l’any de la intervenció, amb un important increment de l’EVAR al llarg del període de l’estudi. La mortalitat va descendint, principalment en la cirurgia oberta, mostrant-se l’EVAR i el volum d’activitat de l’hospital, factors protectors independents. Estudi 3: Es demostra gran variabilitat entre els 5 hospitals, independent de les característiques dels pacients. Respecte a la mortalitat, l’EVAR es manté com a únic factor de risc independent. La supervivència a 3 anys és inferior per a l’ EVAR de forma significativa, sense diferències entre els centres. Conclusions. El tratamiento del AAA mediante EVAR está substituyendo al abordaje convencional por cirugía abierta, si bien la evidencia ha demostrado que sólo se benefician los pacientes mayores de 80 años con un bajo riesgo quirúrgico. Para los pacientes más jóvenes no es posible sugerir un procedimiento sobre el otro, por lo que la elección debe ser individualizada y deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes que podrían valorar mejor los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que la EVAR sea coste-efectiva frente a la cirugía abierta. L’anàlisi de les dades assistencials i clíniques dels hospitals espanyols demostren una gran variabilitat entre els centres, amb un augment progressiu de la utilització de l’EVAR al llarg dels anys. La mortalitat ha anat disminuint principalment entre els pacients intervinguts mitjançant cirurgia oberta i l’EVAR mostra una menor supervivència a mig termini. És necessari continuar la investigació sobre l’adequació del tractament quirúrgic de l’AAA en estudis comparatius multicèntrics. Per a les situacions en les quals existeix evidència s’han de seguir les recomanacions, mentre que en la resta s’ha d’individualitzar la decisió. El tractament quirúrgic electiu de l’AAA s’hauria de realitzar en centres amb àmplia experiència, decidint de forma individualitzada la tècnica més adequada per a cada pacient.